Иванова Г.А., 524 гр., Дневник. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Омский государственный медицинский университет

• Название: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Омский государственный медицинский университет
• Дата: 26.11.2020
• Размер: 72.61 Kb.
• Имя файла: Иванова Г.А., 524 гр., Дневник.docx
• Тип: Документы; #153983
• страница: 1 из 5

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Омский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации


Дневник производственной практики
Помощник участкового врача
Студента 5 курса 524 группы лечебного факультета
Иванова Галина Александровна

Клиническая база:

Городская клиническая больница №1 им. Кабанова А.Н., поликлиника.

Руководитель производственной практики

Трухан Дмитрий Иванович

Время прохождения производственной практики:

С «_13_»__августа__2020 г.

По «_29_»___августа___ 2020 г.

1 день 13.08.2020

Выполненная работа:

Ознакомилась с Приказом МЗ N 834н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, И ПОРЯДКОВ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ.

Отметила особенности порядка заполнения учетной формы N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях":

1. 
   Учетная форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению.
   
2. 
   Карта заполняется на каждого пациента, впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях. На каждого пациента(ку) заполняется одна карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.
   
3. 
   Карты не ведутся на пациентов(ок), обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, так как они заполняют свои учетные формы.
   
4. 
   Карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
   
5. 
   В Карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.
   
6. 
   Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.
   
7. 
   В Карте 35 пунктов, в которых отражают дату первичного заполнения, сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки), серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, образование, занятость, группу крови и резус-фактор, аллергические реакции, данные о диспансерном наблюдении, результаты функциональных и лабораторных исследований, эпикриз и т.д.
   

Оформила МЕДИЦИНСКУЮ КАРТУ ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, по данным из предложенной на образовательном портале задаче №1:

Наименование медицинской организации	Код формы по ОКУД __________
Поликлиника №11 им. А.Н. Кабанова	Код организации по ОКПО ___________
	Медицинская документация
Адрес г.Омск, ул. Комарова 20	Учетная форма N 025/у
	Утверждена приказом Минздрава России
	от 15 декабря 2014 г. N 834н

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА,

ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N 352004

Дата заполнения медицинской карты: число 13 месяц 08 год 2020

1. 
   Фамилия, имя, отчество: Довлатова Мария Федоровна
   
2. 
   Пол: муж. - 1, жен. - 4. Дата рождения: число 8 месяц 02 год 1993
   

5. 
   Место регистрации: субъект Российской Федерации Омская область
   

район САО город Омск населенный пункт

улица Марка Никифорова дом 14 квартира 43 тел. [phone]

5. 
   Местность: городская - 1, сельская - 2.
   
6. 
   Полис ОМС: серия , N 4556200854000119 8. СНИЛС 135-634-809 59
   

9. 
   Наименование страховой медицинской организации Астрамед-МС
   
10. 
    Код категории льготы ____ 11. Документ паспорт РФ: серия 5217 N 742844
    

12. 
    Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:
    

13. 
    Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в браке - 2, неизвестно - 3.
    
14. 
    Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее: среднее - 3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6.
    

6. 
   Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие -6
   

16. 
    Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) _____________________
    
17. 
    Место работы, должность: ресторан “Каприз”, администратор
    
18. 
    Изменение места работы ________________________________________________
    
19. 
    Изменение места регистрации ___________________________________________
    
20. 
    Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:
    

21. 
    Группа крови II 22. Rh-фактор + 23. Аллергические реакции отрицает
    

24. Записи врачей-специалистов:

Дата осмотра 13.08.2020 на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте,

прочее.

Врач (специальность) терапевт.

Жалобы пациента: повышение температуры до 39,8 °С, боли в грудной клетке при дыхании, одышку, кашель, общую слабость, потливость, герпес на губах.

Анамнез заболевания, жизни:после переохлаждения неделю беспокоил насморк, першение в горле, два дня назад появился озноб, недомогание, слабость, поднялась температура до 38°С, стали беспокоить боли в грудной клетке слева при дыхании и сухой кашель. Самостоятельно принимала парацетамол, капли в нос, коделак без улучшения, врачом поликлиники направлена в стационар.

Объективные данные: состояние удовлетворительное, температура тела 37,7°, кожные покровы горячие, повышенной влажности. Грудная клетка безболезненна при пальпации, левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, межреберные промежутки симметричны. ЧД 28 в мин. В подлопаточной и подмышечной областях слева выявлено усиление голосового дрожания и притупленно-тимпанический звук. Пульс мягкий, слабого наполнения, АД 100/60 мм. рт. ст. Тоны сердца учащены до 110 в мин. Живот мягкий, безболезнен, печень и селезенка не увеличены, область почек безболезненна.

Диагноз основного заболевания: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, код по МКБ-10 J18

___________________________________________________________________________

Осложнения: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______

______________________________________________________ код по МКБ-10 ______

______________________________________________________ код по МКБ-10 ______

Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________

______________________________________________________ код по МКБ-10 ______

Назначения (исследования, консультации):

ОАК развернутый, ОАМ, рентген ОГК

Лекарственные препараты, физиотерапия:

• 
  Амоксициллин 500 мг 3 р. в дн. 7 дн
  
• 
  Парацетамол 200 мг однократно при повышении температуры >38,4
  
• 
  Амброксол 30 мг 3 р. в сут. первые 2-3 дн., далее по 2 р. в сут. 7 дн
  
• 
  Тизин по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход, не более 2 раз в сут.
  
• 
  Ацикловир 4-6 раз в сут. на пораженный участок
  
• 
  Омепразол 20 мг 1 р. в сут. утром. 7 дн
  
• 
  Обильное питье (теплой водой).
  

Листок нетрудоспособности, справка

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства

Врач: Иванова Галина Александровна

По условиям задачи, после первичного приема терапевта, пациентка была направлена в отделение стационара, следовательно, дополнительное обследование и динамика будут осуществлены врачом стационара.

Подпись руководителя:

2 день 14.08.2020

Выполненная работа:

Ознакомилась с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н, выполнила задание на портале «Заполнение медицинской карты пациента», путем ответов на тестовые вопросы и решения задач.

Подпись руководителя:

3 день 15.08.2020

Выполненная работа:

Ознакомилась с методическими рекомендациями «ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПАЦИЕНТОВ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ИХ РАЗВИТИЯ».

Порядок диспансерного наблюдения по основным нозологиям (2-3):

1. 
   Диспансерного наблюдения больных АГ с контролируемым артериальным давлением на фоне приема гипотензивных лекарственных препаратов: регулярность профилактических посещений пациентов с АГ I степени без ПОМ, ССЗ, ЦВБ и ХБП - не менее 1 раза в год при контроле АД на уровне целевых значений.
   

Рекомендуемые вмешательства и методы исследования во время профилактических посещений:

- сбор жалоб и анамнеза, активный опрос на наличие, характер и выраженность боли в грудной клетке и одышки при физической нагрузке, эпизодов кратковременной слабости в конечностях, онемения половины лица или конечностей, об объеме диуреза;

- уточнение факта и характера приема гипотензивных препаратов;

- уточнение факта приема гиполипидемических, антиагрегантных и гипогликемических препаратов при наличии показаний;

- опрос и краткое консультирование по поводу курения, характера питания, физической активности;

- измерение АД при каждом посещении;

- анализ данных СКАД;

- общий осмотр и физикальное обследование;

- глюкоза плазмы крови натощак не реже 1 раза в год;

- общий холестерин не реже 1 раза в год;

- оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE;

- холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности, триглицериды в сыворотке при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года;

- калий и натрий сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года;

- креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года;

- анализ мочи на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года;

- ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова-Лайона и Корнельского показателя не реже 1 раза в год;

- ЭхоКГ с определением ИММЛЖ и диастолической функции

при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям, но не менее 1 раза в 2 года при отсутствии достижения целевых значений АД и наличии признаков прогрессирования гипертрофии левого желудочка по данным расчета индекса Соколова-Лайона и Корнелльского показателя;

- дуплексное сканирование сонных артерий у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет при ИМТ>30 кг/м2 и более и общем холестерине >5 ммоль/л и более при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раз в 3 года с целью определения ТИМ и наличия атеросклеротических бляшек;

- измерение скорости пульсовой волны на каротидно-феморальном участке артериального русла при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям, но не реже 1 раза в 3 года при отсутствии достижения целевых значений АД.

по показаниям;

2. 
   Диспансерное наблюдение пациентов с хроническими болезнями органов дыхания и после перенесенных острых заболеваний лёгких. Бронхиальная астма персистирующая средней тяжести и тяжёлая частично контролируемая и неконтролируемая. Частота наблюдений специалистами: терапевт 1 раз в 3 месяца, пульмонолог – 1 раз в 6 месяцев, аллерголог 1 раз в 6 месяцев.
   

Перечень диагностических исследований:

- антропометрия;

- клинический анализ крови;

- крупнокадровая флюорография;

- глюкоза крови;

- иммуноглобулин Е общий сыворотки крови;

- общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза;

- бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам;

- спирометрия с исследованием обратимости обструкции бронхов, исследование оксида азота в выдыхаемом воздухе.

3) Частота наблюдений специалистами - терапевт 1 раз в 3 месяца, пульмонолог 1 раз в 6 месяцев. Проводятся осмотры врачами других специальностей - Отоларинголог, стоматолог, психотерапевт, фтизиатр (по показаниям). Необходимые диагностические мероприятия:

- Антропометрия,

- клинический анализ крови,

- общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза,

- бактериологическое исследование мокроты,

- крупнокадровая флюорография,

- компьютерная томография по показаниям,

- ЭКГ,

- спирометрия с исследованием обратимости бронхиальной обструкции,

- пульсоксиметрия,

- тест с 6-минутной ходьбой,

- исследование окиси углерода в выдыхаемом воздухе.

Подпись руководителя:

4 день 17.08.2020

Выполненная работа:

ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 030/У "КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ" следующий:

1. Учетная форма N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения" (далее - Карта) является учетным медицинским документом медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях и осуществляющей диспансерное наблюдение.

2. Карта заполняется в медицинских организациях и их структурных подразделениях врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием. (п. 2 в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)
Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (п. 2.1 введен Приказом Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

3. Карта заполняется на каждое заболевание, по поводу которого проводится диспансерное наблюдение.

4. Карты не ведутся на пациентов(ок), обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.

5. Номер Карты должен соответствовать номеру "Медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (форма N 025/у).

6. Карта на гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л".

7. При заполнении Карты:

В пункте 1 указываются диагноз заболевания, по поводу которого проводится диспансерное наблюдение, и его код по МКБ-10.

В пункте 2 указывается дата заполнения Карты, в пункте 3 – специальность врача, осуществляющего диспансерное наблюдение, в пункте 4 - Ф.И.О. врача, осуществляющего диспансерное наблюдение.

В пункте 5 отмечается дата установления диагноза, в пункте 6 указывается, был ли диагноз впервые установлен или был ранее зарегистрирован в связи с поступлением пациента(ки) под наблюдение данной медицинской организации после изменения места жительства.

В пункте 7 указывается способ выявления заболевания: при обращении за лечением или при профилактическом медицинском осмотре.

В пунктах 8 и 9 отмечаются даты начала и прекращения диспансерного наблюдения.

В пункте 10 отмечается одна из причин прекращения диспансерного наблюдения.

Пункты 11 - 14 Карты заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).

В пункте 15 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг. (Инвалиды, Ветераны войны, дети-инвалиды, члены семей погибших (умерших) инвалидов войны и т.д.)

В пункте 16 отмечаются даты назначенных и фактических посещений в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения.

Если диагноз, по поводу которого производится диспансерное наблюдение, изменился, об этом делается отметка в пункте 17.

В пункте 18 указываются имеющиеся сопутствующие заболевания.

В пункте 19 отмечаются все назначенные и проведенные лечебно-профилактические мероприятия (например, консультации, обследования, госпитализации, санаторно-курортное лечение, рекомендации по трудоустройству, установление инвалидности).

Выполнила задание «Заполнение контрольной карты диспансерного наблюдения».