1_История_болезни_хронический_гастродуоденит[1]. Фгбоу во Волгоградский государственный медицинский университет
 Скачать 164.69 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерство здравоохранения Российской Федерации Кафедра медицинской реабилитации и спортивной медицины История болезни хронический гастродуоденит Выполнил студент: 3 курса 15 группы Стоматологического факультета Фу Сай Волгоград 2022 История болезни 1. Поступил в клинику 08.09.2022 года «Городская клиническая больница скорой помощи» 2. Отделение травматологии 3. ФИО: Иван Иванов Семенович 4. Возраст: 41 лет 5. Профессия: фермер 6. Малоподвижный образ жизни, высокая физическая подготовленность. 7. Жалобы: Основные на: головную боль, бессонницу; боли в правой височной области, возникающие при надавливании на эту область и при движении нижней челюсти, проходящие в покое. Затруднение при глотании, снижение чувствительности правой половины лица. Дополнительные на: общую слабость. 8. Анамнез: Со слов пациента: вечером, около 21:00 11.05.22 упал при выходе из автобуса, ударился затылком об асфальт. Потерю сознания отрицает. При попытке подняться почувствовал головокружение, боль в лобно-теменно-затылочной области, тошноту. Рвоты не было. Сам пришел домой. На утро следующего дня боль и тошнота усилились, повысилась температура до 37.9, была вызвана бригада скорой медицинской помощи. Больной был доставлен в «1 ГКБ», затем направлен в БСМП, где был госпитализирован нейрохирургическое отделение с диагнозом ЗЧМТ средней степени. 9. Анамнез жизни: Родился доношенным, в умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Рос и развивался соответственно возрасту. В школу пошел в 7 лет. Материально-бытовые условия в детстве были удовлетворительные. Перенесенные заболевания: СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания мать отрицает. Вредные привычки: курение -- отрицает; алкоголь -- отрицает; наркотики -- отрицает. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ. Болезнь Боткина, венерические заболевания, туберкулез отрицает (контакт с больными туберкулезом отрицает). 10. Данные объективного обследования: Общий осмотр Общее состояние больного: средней тяжести. Сознание: ясное. Положение больного: активное. Выражение лица: обычное. Соответствие внешнего вида своему паспортному возрасту: соответствует. Телосложение: конституциональный тип - нормостенический, рост - 188 см, вес тела – 76.5 кг. Температура тела 37.9. Кожа и видимые слизистые оболочки Эластичность кожи (тургор): нормальная. Кожный покров не изменен. Окраска кожных покровов: кожные покровы бледно-розовой окраски, легко собирается в складку. Пигментация, сыпь, расчесы, кровоизлияния, рубцы не выявлены. Видимые слизистые розовые, влажные, гладкие, блестящие; язык обложен белым налетом, сухой. Подкожно-жировая клетчатка Умеренная степень развития, равномерное распределение. Отеков нет. Лимфатические узлы Лимфатические узлы пальпируются в паховых, подмышечных, подчелюстных областях диаметром до 0,5 см, мягкие, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Мышцы Развитие мышечной ткани соответствует возрасту, сила и тонус достаточные, сокращения координированы; уплотнения, гипертрофия, атрофия отсутствуют. При исследовании костно-суставной системы деформации, болезненности при пальпации не выявлено. Припухлостей, узловатостей не выявлено. Движения в полном объеме, свободные. Вывихи, подвывихи, кровоизлияния, свищи не выявлены. Подвижность позвоночника в шейном и поясничном отделах в норме. При пальпации суставы безболезненны; хруст, флуктуация не выявлены. Деформация грудной клетки, стоп полидактилия, плоская стопа отсутствуют. Видимая пульсация вен отсутствует. Система дыхания Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носовой полости нет. Осмотр Форма грудной клетки нормальная, эпи астральный угол 90°, асимметрия грудной клетки, западения или выпячивания отсутствуют. Тип дыхания смешанный. Ритм дыхания правильный, ЧДД 20 в минуту. Движения грудной клетки сохранены. Пальпация Грудная клетка эластична, податлива, голосовое дрожание над симметричными участками легких одинаковой интенсивности. Крепитация не выявлена. Перкуссия При сравнительной перкуссии звук легочный над всей поверхностью легких. Верхушки обоих легких выстоят над ключицами спереди на 3 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига с обеих сторон 5 см. 12. Общий анализ мочи на 14.10.2021г Биохимический анализ крови на 14.10.2021г.
Иммунологическое исследование крови 16.08.2022 г.:
Общий анализ мочи, 16.08.2022г:цвет: соломенно-жёлтый; прозрачность: прозрачная; белок реакция: кислая; удельный вес: 1,030;Эпителий: отсутствует;ЭКГ, 16.08.2022г ЧСС 78 уд/мин, синусовый ритм Зубец Р - 0.10 (норма - 0.10 и менее) Интревал PQ - 0.14 (норма - 0.12 - 0.20) Комплекс QRS - 0.10 (норма - 0.08 - 0.10) Интервал QТ - 0.36 (норма - до 0.42) синусовый ритм нормальное положение ЭОС Анализ кала, 16.08.2022г (на яйца гельминтов, скрытую кровь) Яйца глистов не обнаружено УЗИ органов брюшной полости, 16.08.2022г Печень не увеличена, с четкими ровными контурами, обычной эхогенности, однородной эхоструктуры. Сосудистый рисунок не изменен. Желчный пузырь обычных размеров, формы и положения, стенки его не изменены, содержимое гомогенно. Холедох не расширен. Поджелудочная железа в размерах не увеличена, с четкими ровными контурами, нормальной эхогенности, однородной эхоструктуры. Селезеночная вена не расширена. Почки обычной формы и положения, подвижны. Полостная система обеих почек не расширена, неоднородна. Конкременты не определяются. Надпочечники не лоцируются, в их проекции дополнительных образований не обнаружено. Селезенка в размерах не изменена, с четкими ровными контурами, нормальной эхогенности, однородной эхоструктуры. Мочевой пузырь не наполнен Щитовидная железа не увеличена, с четкими ровными контурами, обычной эхогенности и эхоструктуры. Эзофагогастродуоденоскопия, 16.08.2022г Слизистая пищевода розовая, розетка кардии смыкается хорошо, зубчатая линия не смещена. В желудке красноватая слизистая с равномерно и умеренно извитыми и отечными складками. Активная перистальтика и правильное формирование выходного отдела желудка. Луковица 12перстной кишки правильной формы, слизистая ее и нисходящего отдела 12перстной кишки отечна и равномерно гиперемирована. В луковице 12перстной кишки - мелкие острые белесоватые эрозии. Фателярная зона не изменена. Большой дуоденальный сосочек холмовидной формы. Устье его расположено центрально. Желчь в просвет кишки не поступала. 13. Диагноз ЗЧМТ средней степени тяжести, сотрясение головного мозга. Множественные ушибы обеих лобных, левой височной областей. Перелом лобной, теменной, затылочной костей.хронического гастродуоденита 14. Лечение хронического гастродуоденита Диета № 1 sol analgini 50% - 2.0 в.м ПХО раны, аспетическая повзяка Прогноз Для выздоровления благоприятный, для трудовой деятельности - благоприятный. Дневники курации 08.22. Общее состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, без видимых изменений. В сознании, ориентирован, положение активное, настроение хорошее. Лимфоузлы не увеличены. Пульс симметричен, ритмичен, хорошего наполнения и напряжения, 85 уд/мин. Тоны сердца ясные, чистые. АД 145/90 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, проводится хорошо во всех отделах, хрипов нет. ЧД 18/мин. Температура тела утренняя - 37, 0. Температура тела вечерняя - 37,1. Живот мягкий, симметричен, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика активная. Стула не было, газы не отходят. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочится самостоятельно. 15. Клинико-физиологические обоснование применения ЛФК: Хронический гастродуоденит распространенное заболевание желудочнокишечного тракта, при котором применяется лечебная физическая культура. Заболевание характеризуется воспалительными и дистрофическими изменениями в слизистой желудка с нарушением его функции. Основные причины заболевания: нерегулярное и неполноценное питание, частое употребление недоброкачественной, слишком горячей или холодной, плохо разжеванной пищи. Хронический гастрит может протекать с нормальной или повышенной секрецией и секреторной недостаточностью. Больных с секреторной недостаточностью беспокоит чувство тяжести в желудке и распирания в подложечной области, отрыжка (обычно воздухом), тошнота, горечь в полости рта, нарушение аппетита. Изжоги и болей, как правило, не бывает. При гастрите с нормальной и повышенной секрецией наряду с болями, которые обычно локализуются в подложечной области, наблюдаются диспепсические расстройства: кислая отрыжка, изжога, чувство жжения и давления в подложечной области, иногда отрыжка воздухом, тошнота, срыгивание и даже рвота. Хронический гастрит часто сочетается с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и иных органов. Лечебная физическая культура при хроническом гастрите обеспечивает прежде всего общетонизирующее влияние и способствует нормализации процессов корковой динамики, регулирующих процессы пищеварения, и в том числе моторику и секрецию желудка. Упражнения содействуют уменьшению воспалительных явлений в слизистой желудка, улучшению обмена веществ. 16. Задачи применения ЛФК: Задачи занятий вначале ограничиваются адаптацией органов кровообращения и дыхания к умеренно повышенным физическим нагрузкам; снижением веса тела и уменьшением выраженности нарушений в деятельности организма, сопутствующих ожирению (метеоризм, запоры и др.); повышением общей работоспособности. При выборе физических упражнений, определении объема и интенсивности нагрузки следует учитывать, что особенно показаны упражнения «на выносливость» (ходьба, бег, плавание, ходьба на лыжах, гребля и др.). Они способствуют расходованию большого количества углеводов и, кроме того, выходу из депо нейтральных жиров, расщеплению их и преобразованию в фосфатиды, легко окисляемые до углекислоты и воды. Скоростные упражнения трудновыполнимы для больных ожирением из-за избыточного веса и не вызывают достаточного увеличения энерготрат. Занятия лечебной гимнастикой должны быть длительными (45-60 и более минут). В них преимущественно следует использовать упражнения для крупных мышечных групп. Особое внимание надо уделять упражнениям для мышц брюшного пресса. Движения рекомендуется выполнять с большой амплитудой. Помня о липолити-ческой активности легких, необходимо умело сочетать движения с глубоким дыханием. В каждое занятие нужно включать ходьбу и бег. Заниматься рекомендуется в тренировочном костюме (предпочтительно теплом) для усиления потоотделения, после занятий - принимать прохладный душ. Необходимо максимально насыщать движениями весь режим больных ожирением (ходьба пешком на работу и с работы, утренняя и производственная гимнастика, самомассаж и др.). 17. Назначение ЛФК: больному показана ЛФК как метод терапии по хроническому периоду. 18. ЛФК
19. Физиологическая кривая  20. вывод: урок длился 45 мин, занятие проводилось по плану – конспекту, физиологическая кривая одновершинная. 21. Дневник 17.08.22г жалуется на 1. изжогу, которая появляется периодически, чаще всего через час после еды, усиливается при физической нагрузке, при наклоне тела или в положении лежа. Обычно купируется приемом стакана воды или приемом антацидов (маалокс, альмагель); 2. отрыжку воздухом/кислым, которая часто усиливается после приема пищи, особенно во второй половине дня, и употребления газированных напитков. Иногда отрыжка сочетается со срыгиванием пищи, особенно при физическом напряжении, наклонах туловища, в положении лежа. Во рту остается кислый привкус. 3.сильные схваткообразные боли в эпигастральной области после погрешностей в диете или в положении лежа, чаще по ночам, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут, стихают боли после приема антацидных средств, после смены положения тела, уменьшаются после ходьбы, ощущение тяжести в желудке. 18.08.22 Жалобы сохраняются. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розового цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в мин. Тоны сердца нормальной звучности, шумов нет. Пульс 68 уд. в мин., правильного ритма. АД - 140/75 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. Перитонеальной симптоматики нет. Перистальтические шумы обычной звучности. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. 20.08.22 Жалобы сохраняются. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розового цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в мин. Тоны сердца нормальной звучности, шумов нет. Пульс 72 уд. в мин., правильного ритма. АД - 135/70 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. Перитонеальной симптоматики нет. Перистальтические шумы обычной звучности. 22. Рекомендация отказ от вредных привычек (курения, приема спиртных напитков), сбалансированное питание, рекомендуется ограничить потребление поваренной соли, жиров и простых углеводов. Ежедневно нужно совершать умеренные физические нагрузки. Необходим контроль артериального давления (если оно превышает уровень 140/90, то в таком случае нужно принимать антигипертензивные препараты). |