ФИЗА. "Физиология деятельности клеточных мембран"

• Название: "Физиология деятельности клеточных мембран"
• Дата: 23.11.2020
• Размер: 1.73 Mb.
• Имя файла: FisMoodle.docx
• Тип: Документы; #153008
• страница: 16 из 25

Домашнее задание по теме: "Гемодинамика. Артериальное давление. Микроциркуляция."

Информационный блок № 1

Практическая работа. Исследование свойств артериального пульса методом пальпации

Ход работы. Кисть обследуемого обхватывают правой рукой в области лучезапястного сустава так, чтобы большой палец располагался на тыльной стороне предплечья, а остальные – на передней его поверхности. Нащупав лучевую артерию, тремя пальцами прижимают ее к подлежащей кости до получения ощущения под пальцами пульсовых толчков. Оценивают пульс по следующим показателям.

Частота пульса. Подсчитывают количество пульсовых толчков в течение 1 минуты (достаточно проводить подсчет в течение 20 секунд, затем сделать расчет на 1 минуту). Пульс частый (frecuens), редкий (rarus); в норме соответствует частоте сердечных сокращений, может быть дефицит пульса.

Ритм пульса. Определяют его по сопоставлению длительности интервалов между пульсовыми ударами. Пульс правильный (regularis), неправильный (irregularis).

Наполнение (амплитуда) пульса. Определяют по высоте подъема артериальной стенки и ощущаемому объему артерии под пальцами во время систолы сердца. Пульс пустой (vacuus), полный (plenus).

Напряжение пульса. Определяют его по той силе, которую нужно приложить при надавливании на артерию, чтобы пульсация ее исчезла под пальцами, расположенными дистальнее места прижатия.Пульс твердый (durus), мягкий (mollis).

Быстрота (скорость) пульса. Определяют ее по скорости подъема и спадения артериальной стенки. Пульс быстрый (celer), медленный (tardus).

Информационный блок № 2

ВНИМАНИЕ! Дополнительная информация к практическим работам по организации измерения артериального давления (экзаменационные практические навыки)

Артериальное давление (АД) является важнейшим параметром состояния здоровья человека. Различают систолическое (максимальное), диастолическое (минимальное), среднее и пульсовоедавление.

АД зависит прямо пропорционально от величины сердечного выброса, объема циркулирующей крови и сосудистого сопротивления, причем взаимоотношение сердечного выброса и сопротивленияв крупных артериях определяет в основном систолическое давление, а взаимоотношение сердечного выброса с периферическим сопротивлением в артериолах – диастолическое давление.

Так как артериальное давление изменчиво и зависит от многих факторов, выделяют основное(базальное) и случайное артериальное давление. Основным является давление, измеренное у человека при условиях основного обмена, практически утром в постели сразу же после пробуждения от сна. Давление, измеренное во всех других условиях, является случайным. Давление, измеренное через 2 часа после приема пищи и 5-минутного покоя называется случайным стандартизированным давлением. Такое давление рекомендовано определять экспертами ВОЗ.

Массовое определение артериального давления и его изучение стало возможным после разработки методики бескровного определения АД. Современная методика определения АД связана с работами в основном двух ученых: бразильского врача Рива-Роччи и российского врача Н.С. Короткова.

Точность измерения АД зависит от соблюдения правил по его измерению.

ПРАВИЛА ИЗМЕРЕНИЯ АД:

Положение пациента:

- измерение АД проводят в положении сидя, опираясь на спинку стула с расслабленными, нескрещенными ногами в тихой, спокойной обстановке при комфортной температуре;

- рука пациента должна быть обнажена и находиться на столе. Высота стола должна быть такой, чтобы при измерении АД середина манжетки, наложенной на плечо пациента, находилась на уровне сердца пациента, т.е. приблизительно на уровне четвертого межреберья в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа. Отклонение положения середины манжетки, наложенной на плечо пациента, от уровня сердца может привести к ложному изменению АД на 0,8 мм рт. ст. на каждый 1 см: завышению АД при положении манжетки ниже уровня сердца и занижению АД – выше уровня сердца. Опора спины на спинку стула и руки на поддерживающую поверхность исключает повышение АД из-за изометрического сокращения мышц. Не рекомендуется разговаривать во время проведения измерений, так как это может повлиять на уровень АД;

- манжетка накладывается на плечо. Сначала необходимо пальпаторно определить пульсацию плечевой артерии на уровне середины плеча. Середина баллона манжетки должна находиться точно над пальпируемой артерией. Нижний край манжетки должен быть на 2 см выше локтевой ямки. Плотность наложения манжетки: между манжеткой и поверхностью плеча пациента должен проходить указательный палец.

Условия измерения АД:

- исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием;

- рекомендуется не курить в течение 1 часа перед измерением АД;

- необходимо отменить прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;

- АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха; в случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15 – 30 минут.

Оснащение:

- размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12–13 см и длиной 30–35 см (средний размер); необходимо иметь в наличии большую и маленькую манжеты для полных и худых рук соответственно. Использование узкой или короткой манжетки приводит к существенному ложному завышению АД;

- столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.

Кратность измерения:

- для оценки величины АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее 1 минуты; при разнице ≥ 5 мм рт. ст. производят одно дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений.

Техника измерения:

- быстро накачать воздух в манжетку до величины давления, на 20 мм рт. ст. превышающей систолическое артериальное давление (определяется по исчезновению пульса);

- АД измеряется с точностью до 2 мм рт. ст.;

- снижать давление в манжете со скоростью примерно 2 мм рт. ст. в секунду;

- величина давления, при которой появляются тоны Короткова, соответствует систолическому артериальному давлению;

- величина давления, при которой происходит исчезновение тонов Короткова, соответствует диастолическому артериальному давлению;

- если тоны очень слабые, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить. При этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа, его головка не должна касаться манжетки или трубок, так как звук от соприкосновения с ними может нарушить восприятие тонов Короткова;

- при первичном обследовании следует измерить АД на обеих руках; в дальнейшем измерения проводятна той руке, где АД выше;

- частота сердечных сокращений подсчитывается по пульсу на лучевой артерии (минимум за 30 секунд) после повторного измерения АД в положении сидя.

Внимание! Экзаменационный навык. Измерение АД методом Рива-Роччи

Ход работы. На обнаженное плечо испытуемого наложить манжетку сфигмоманометра, из которой выпущен воздух, и нетуго закрепить ее. Нижний конец манжетки должен быть на 2 см выше локтевого сгиба. Расположите манометр так, чтобы его шкалу не мог видеть испытуемый. Убедитесь в том, что уровень ртути в манометре (или стрелка шкалы) соответствует нулевому положению. Закройте винтовой клапан.

Найдите кончиками пальцев в области запястья пульсацию лучевой артерии. Затем с помощью резинового баллона нагнетайте воздух в манжетку. В манжетке создают заведомо большое давление (150-160 мм рт. ст.) и затем постепенно понижают его, откручивая винт клапана. Заметьте на шкале манометра уровень ртути или положение стрелки, при котором появляется пульс на лучевой артерии. Это давление соответствует систолическому. Измерив давление, необходимо выпустить воздух из манжетки.

Внимание! Экзаменационный навык. Измерение АД аускультативным методом Короткова

Ход работы. В локтевом сгибе найдите пульсацию плечевой артерии и приставьте к этому месту, не надавливая сильно, фонендоскоп. На обнаженное плечо испытуемого наложить манжетку сфигмоманометра, как описано в предыдущей работе. Закройте винтовой клапан манометра.

Воздух в манжетку нагнетается до уровня, который на 20-30 мм рт. ст. превышает «рабочую» для данного пациента величину систолического давления. Об этом можно судить по исчезновению пульса на лучевой артерии и по отсутствию звуковых явлений в плечевой артерии.

Затем открывается винтовой клапан и медленно выпускается воздух из манжетки. При этом необходимо следить за показаниями манометра и прислушиваться к звукам в артерии. Отмечается по манометру величина давления в момент появления сосудистых тонов Короткова, которые прослушиваются в ритме сердечных сокращений. Момент появления сосудистых тонов соответствует систолическому давлению. При дальнейшем постепенном снижении давления в манжетке звуковые явления сначала усиливаются, а затем исчезают или резко ослабевают. Отмечают по манометру величину давления в момент исчезновения или резкого ослабления сосудистых тонов Короткова. Оно соответствуетдиастолическому артериальному давлению. Разница между систолическим и диастолическим давлением характеризует пульсовое давление. Полученные результаты сравнивают с нормой.

Нормы АД в покое по данным ВОЗ:

- систолическое АД: 105-139 мм рт. ст.

- диастолическое АД: 60-95 мм рт. ст.

Информационный блок № 3

Практическая работа. Суточное (холтеровское) мониторирование АД (СМАД)

СМАД – единственный неинвазивный метод обследования, который позволяет получить информацию об уровне и колебаниях АД в течение суток, во время бодрствования и сна.

Методика обследования. Регистратор через специальный кабель подключают к персональному компьютеру, и с помощью компьютерной программы проводится программирование (инициализация) регистратора. Программирование включает информацию об испытуемом, установку периодов и интервалов измерения, наличие или отсутствие перед каждым измерением звукового сигнала, а также необходимость появления на дисплее величин систолического, диастолического АД и частоты пульса. Согласно рекомендации рабочей группы национальной программы NBREP (США, 1990), общее число измерений в течение суток должно быть не менее 50. Чаще всего измерения АД выполняются 1 раз в 15 минут в дневное время и 1 раз в 30 минут ночью.

Для изучения скорости подъема АД в утренние часы рекомендуется увеличивать частоту измерений до 1 раза в 10 минут на протяжении 1-2 часов после пробуждения.

Выбранную в соответствии с размером манжетку накладывают у «правшей» на левую руку, а у «левшей» на правую. При аускультативном методе измерения метка «artery» на манжете должна совпадать с точкой, в которой пульсация а. brachialis наиболее выражена, обычно эта точка находится в дистальной трети плеча. Для исключения смещения манжетки используют липкие двусторонние диски диаметром 60 мм.

При осциллометрическом методе измерения АД манжета накладывается на среднюю треть плеча, лучше поверх тонкой рубашки, что необходимо из гигиенических соображений, а также для предупреждения возникновения неприятных ощущений или раздражения кожи при частых сжатиях.

Анализ результатов. Все существующие системы для мониторирования АД обычно поставляются в комплекте со специальной компьютерной программой, позволяющей инициализировать регистратор АД, считывать, обрабатывать в автоматическом режиме результаты мониторирования и выдавать их в распечатанном виде.

За верхнюю границу нормы обычно принимаются рекомендованные ВОЗ величины 140/90 мм рт. ст.

Максимальные значения АД обычно регистрируются в дневные часы, затем постепенно снижаются, достигая минимума вскоре после полуночи, и затем довольно резко увеличиваются в ранние утренние часы после пробуждения. Такая динамика АД, в некоторой степени, определяется активностью симпатической нервной системы, поскольку совпадает с циркадными изменениями концентрации норадреналина в плазме крови. Поэтому при анализе данных СМАД желательно особо отмечать время, когда было зарегистрировано максимальное и минимальное АД за весь период наблюдения.

Уровни АД и их колебания в течение суток, а также соотношение дневных и ночных величин, в значительной степени определяются физической активностью испытуемых. Отмечено, что у людей с мало выраженными дневными колебаниями АД часто встречаются сердечно-сосудистые заболевания. Отсутствие физиологического снижение АД во время сна связывают с увеличением распространенности атеросклеротических осложнений и гипертрофией левого желудочка, а также с нарушениями функции вегетативной нервной системы.

Расчет средних величин (систолического, диастолического, среднего АД и частоты пульса) является наиболее распространенным способом оценки результатов мониторирования АД. Обычно средние величины рассчитываются за сутки (24 ч), день (период бодрствования, например, с 7 до 23 ч) и ночь (период сна, например, с23 до 7ч).

Существуют нормативы для средних величин АД по данным СМАД:

- суточное АД – не более 130/80 мм рт. ст.

- дневное АД – не более 135/85 мм рт. ст.

- ночное АД – не более 120/70 мм рт. ст.

Выраженность двухфазного ритма АД «день-ночь» оценивается по суточному индексу (СИ). СИ – показатель степени ночного снижения АД, отражает вариабельность АД, представляет собой разницу между средними значениями АД в дневное и ночное время, выраженную в процентах. Нормальные значения СИ – 10 – 25%, т.е. средний уровень ночного АД должен быть не менее чем на 10% ниже среднего дневного. Оптимальным считается ночное снижение давления на 10 – 22%. Такое снижение АД ночью является неотъемлемой частью циркадного ритма и не зависит от среднего значения АД в дневные часы.