Глава 1. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ УКОРОЧЕНИЯ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ И СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ
Методы оценки укорочения нижних конечностей
Существует множество вариаций оценки разницы длин, клинические, функциональные и рентгенологические.
К клиническим методам относят те методы, которые врач может использовать на приёме без привлечения дополнительной аппаратуры:
1. Пальпация костных ориентиров (гребни подвздошной кости, верхняя передняя или задняя подвздошная ость) и определение их уровня с визуальным определением неравенства длины. Данный метод можно дополнить подкладыванием под укороченную конечность блоков. Так же необходимо осмотреть позвоночник на предмет сколиоза в грудном и поясничном отделах, оценить положение лопаток и отметить наличие наклона оси плечевого пояса. Таким образом, при данном исследовании пациент стоит на ровной поверхности, ноги на расстоянии 10 см, колени прямые, вес одинаково распределён на обе ступни, врач пальпирует костные ориентиры с обеих сторон, и визуально оценивает неравенство длины, под более короткую конечность помещает блоки или журналы, с уже известной высотой (например, 0,5см), до тех пор, пока не будет достигнуто выравнивание конечностей, а затем измеряет высоту всех блоков [13].
2. R. Maigne был предложен способ «качания», пациента просят покачать вперёд-назад вначале одной ногой, затем другой. Конечность, которая меньшей длины качается свободно при незначительном изменении положения тела, а при качании более длинной ногой, пациент смещает половину таза для того, чтобы ступня не задевала пол. Данный метод выполняется на ровной поверхности и без обуви.
Эти два метода являются приблизительными и помогают врачу только заподозрить у пациента наличие разницы в длине. Более информативным методом из клинических является третий метод с использованием сантиметровой ленты.
3. Определение длины при помощи сантиметровой ленты в положении ежа на спине (ось туловища перпендикулярна к биспинальной линии, а стопы расположены свободно): для этого измеряют длину каждой конечности от мечевидного отростка до внутренних лодыжек и вычисляют их разницу, однако данный способ не учитывает оценку функционального укорочения при ходьбе [1].
|
|
|
|
|
|
|
Лист
|
|
|
|
|
|
5
|
Изм
|
Лист
|
№ докум.
|
Подп.
|
Дата
|
Более информативными и менее опасными являются функциональные биомеханические методы исследования, к ним относят:
1. Измерение мощности шага правой и левой конечностей при ходьбе – данный способ более информативен, по сравнению с измерением в статической позе [1, 2]. Так как при анизомелии показатели мощности шагов правой и левой конечности отличаются. Сантиметровой лентой в положении лёжа измеряют длину конечностей, от мечевидного отростка до внутренних лодыжек, и высчитывают их разницу. Затем пациент встаёт на устройство (между стопами расстояние 15 – 20 см, колени выпрямлены, а пятки и носки находятся на одном уровне) для регистрации положения горизонтальной проекции общего центра тяжести на функциональную стельку, с толщиной в пяточной области 0,5 см. Производится запись на диагностическом биомеханическом компьютерном комплексе «ДиаСлед». Затем подбирают под укороченную ногу стельку до необходимой высоты: 0,1 см, 0,5 см, 1 см и так далее. И просят пройти пациента несколько шагов по прямой и ровной поверхности, регистрируя биомеханические параметры ходьба, с дальнейшим расчётом средней мощности шага (средняя мощность шага = (мощность шага левой нижней конечности + мощность шага правой нижней конечности) / 2). Если показатель мощности шага одной из конечностей более 1% относительно средней мощности шага, то высоту подобранной стельки изменяют с повторным проведением исследования, до получения наименьших показателей. Компенсированным укорочением считается показатель мощности шага до 1%, субкомпенсированным – от 2% до 8% и декомпенсированным – более 9%.
2. Компьютерный оптический топограф определяет и оценивает параметры, которые отражаются на положении таза и позвоночнике в трёхмерной системе координат (горизонтальная, фронтальная и сагиттальная плоскости). Состоит из нескольких этапов: 1-й – определение показателей при исходном положении пациента на ровной поверхности и 2-й – после компенсации длины на уже известную величину, которую ранее определили при помощи аппарата "ДиаСлед", 3-й этап – дополнительная коррекция компенсатора на 1мм с оценкой положения таза и позвоночника на компьютерном оптическом топографе [2]. Стандартным методом диагностики является рентгенография двух конечностей в прямой и боковой проекциях. По рентгенограммам определяют состояние зон роста, длину костного сегмента, наличие и уровень деформаций, а также
|
|
|
|
|
|
|
Лист
|
|
|
|
|
|
6
|
Изм
|
Лист
|
№ докум.
|
Подп.
|
Дата
|
особенности костной структуры. Для более точной оценки результатов в вертикальной прямой проекции применяют коррекцию длины при помощи блоков [8].
Способы коррекции
Все способы коррекции анизомелии сводятся к консервативным и хирургическим методам. Мнения о применении того или иного способа расходятся, но чаще выбор метода зависит от разницы длины нижней конечности, так при разнице до 2 см рекомендовано консервативное лечение, от 2-х до 6 – эпифизиодез или укорачивающие операции, свыше 6 удлинение, а при разнице более 15 см, прибегают к многоэтапному реконструктивному лечению, в редких случаях – к ампутации [9, 11].
Преимуществом консервативного метода удлинения нижних конечностей является отсутствие послеоперационных рисков, простота в использовании, возможность комбинировать методы, а также возможность изменения конструкций и размеров.
Отследить начало лечения анизомелии можно уже с начала XX века, так в то время врачи применяли в своей практике консервативную стимуляцию роста отстающей в длине конечности:
- «поколачивание» по пятке укороченной конечности;
- наложение жгута на уровне проксимального метафиза голени укороченной конечности;
- введение аутокрови в полость коленного сустава;
- стимуляция зон роста ультрафиолетовыми и ультракороткими лучами;
- смазывание коленного сустава настойкой йода для усиления притока крови и активизации физиологических процессов в ростковой пластине [4].
К консервативным методам, применяемым в настоящее время относят:
- стельки и силиконовые подпяточники для коррекции укорочения до 1,5 см.,
- ортопедическая обувь с межстелечным слоем в виде коска или клиновидной пробки – при разнице в длине от 2-х до 4-х см.,
- ботинки с равномерной пробкой – до 10 см.,
- ботинки с дополнением берцев, чтобы оградить стопу от подвёртывания – до 15см.,
|
|
|
|
|
|
|
Лист
|
|
|
|
|
|
7
|
Изм
|
Лист
|
№ докум.
|
Подп.
|
Дата
|
- аппарат с двойным следом или протез на врождённое недоразвитие – при укорочении более чем на 15 см [10, 11].
Из хирургических методов в 1920 году стали внедрять в практику продольную остеотомию, наносилось 4 – 6 продольных сечений на кортикальный слой большеберцовой кости без повреждения эпифизарного хряща (метод Frejka и Fajt) или же просверливали кортикальный слой в близи эпифиза (по Fergusson). Т. С. Зацепин стимулировал ростковую зону при помощи введения штифта «бульонной кости» в дистальный метафиз бедра, проксимальный метафиз большеберцовой кости или большой вертел – так называемая «биогенная стимуляция». Однако недостаток способа заключался в том, что данная кость обладает меньшей раздражающей способностью, чем консервированный аллотрансплантат [8, 10].
Однако ни один из способов не увенчался успехом и на данное время не применяется. К более современным и применяемым методам относят остеотомии.
Укорачивающие остеотомии. Впервые начали использовать в 1845 году с целью укорочения бедра или голени. На сегодняшний день применяются реже, так как этот вид операции является довольно травматичным, хоть и обеспечивает одномоментное устранение неравенства в длине. Так же минусом укорачивающей остеотомии является то, что имеется риск образования ложного сустава, формирование контрактур, нарушение биомеханики сустава и необходимость в стабильно-функциональном остеосинтезе с последующим длительным реабилитационным периодом [4, 8].
Удлиняющие остеотомии. В 1891 году А. С. Дмитриев первым применил Z-образную удлиняющую остеотомию бедренной кости с последующей фиксацией. Применяется при укорочениях голени не более 2-х сантиметров, а бедра 2 – 3,5см.
Дистракционное удлинение. В 1927 году L. C. Abbot предложил аппарат, состоящий из двух, а позже из четырёх спиц, которые фиксировали каждый фрагмент кости и были соединены между собой стержнями. На основе данного аппарата многие авторы пытались воссоздать свои, однако революция произошла в 1950-х годах, когда Г. А. Илизаров изобрёл и применил своё устройство, которое используется в настоящее время. Именно им было установлено, что напряжение растяжения, которое возникает в тканях конечности при вытяжении костных фрагментов, возбуждает и поддерживает регенерацию и рост кости между ними. Аппарат состоит из 2 или более колец и 2 – 3
|
|
|
|
|
|
|
Лист
|
|
|
|
|
|
8
|
Изм
|
Лист
|
№ докум.
|
Подп.
|
Дата
|
стяжных стержней, на концах которых гайка и контргайка. Илизаровым был установлен оптимальный режим дистракции – не более 1 мм в сутки за 4 – 6 приёмов, в связи с тем, что могут возникнуть такие осложнения как невриты, парезы, псевдоартрозы и замедление консолидации. Время ношения аппарата в среднем 30 дней, однако для каждого оно будет индивидуальным [3, 4, 5, 10].
Современным аппаратом является аппарат Тейлора – это циркулярный наружный фиксатор, который основан на компьютерной технологии и способен производить коррекцию по 6 осям в 3 плоскостях, то есть он обеспечивает одновременную коррекцию всех видов смещения отломков (ротационное, угловое, по длине и ширине). При использовании данного аппарата не нужен дополнительный контроль, так как режим коррекции рассчитывается предварительно и тем самым упрощается процедура коррекции [11].
Эпифизеодез или метод управляемого роста проводится только на этапе активного роста скелета, воздействует на эпифизарные пластинки трубчатых костей, за счет чего и происходит выравнивание длины. Впервые данный метод был описан в 1933 году D. B. Phemister – его операция заключалась в разрушении дистальной зоны роста бедренной кости и называлась «тотальный эпифизиодез». Однако его метод травматичный и необратимый, так как восстановить функцию разрушенной зоны роста невозможно, так же он вызывает болевой синдром, требует длительного периода восстановления и может привести к угловым деформациям. В 1949 году W. P. Blount и G.R.J. Clarke предложили так называемый «временный эпифизеодез» с применением металлических скоб для временной фиксации зоны роста без разрушения и повреждения, используется при разнице в длине в 5 – 6 см. Преимуществами является то, что зона роста не повреждается, операция малоинвазивна и у пациентов имеется возможность в раннем послеоперационном периоде уже начать пользоваться своими конечностями без использования костылей или других ортопедических средств. Послеоперационный контроль осуществляется посредством рентген контроля [10].
|
|
|
|
|
|
|
Лист
|
|
|
|
|
|
9
|
Изм
|
Лист
|
№ докум.
|
Подп.
|
Дата
|
ГЛАВА 2. Протезирование с укорочением или врождённым недоразвитием нижней конечности и после ампутации
2.1. Врождённые аномалии нижних конечностей
Врождённые аномалии нижних конечностей – группа пороков развития, включающая в себя патологию области тазобедренного сустава, бедра, коленного сустава, голени, голеностопного сустава и стопы. Может наблюдаться полное отсутствие конечности или какого-то из ее отделов, недоразвитие целого сегмента или одной из костей, входящих в этот сегмент, недоразвитие мышц, сосудов и нервов, соединительнотканные перетяжки и т. д. Возможно сочетание нескольких врождённых аномалий. Диагноз выставляется на основании данных осмотра, результатов рентгенографии, КТ, МРТ и других исследований. Лечение обычно хирургическое. Прогноз зависит от тяжести патологии.
Пороки развития нижних конечностей представляют собой обширную группу аномалий, возникших во внутриутробном периоде и значительно различающихся по тяжести. В практике ортопедии и травматологии встречаются относительно часто и составляют 55% от общего количества врождённых аномалий опорно-двигательного аппарата. Грубые пороки диагностируются сразу после рождения. Мелкие аномалии в ряде случаев могут протекать бессимптомно или почти бессимптомно и становиться случайной находкой при обследовании по поводу других травм и заболеваний. Лечением врождённых аномалий нижних конечностей занимаются детские ортопеды и травматологи.
Аномалии развития могут возникать в результате мутаций, а также действия внешних и внутренних тератогенных факторов. Наиболее распространёнными внешними факторами, оказывающими негативное влияние на формирование конечностей, являются инфекционные болезни, нарушения питания, приём ряда медикаментов и радиационные воздействия. К числу внутренних факторов, которые могут привести к нарушению формирования конечностей, относится пожилой возраст матери, патология матки, тяжёлые соматические болезни, некоторые гинекологические заболевания и эндокринные нарушения.
| |
Скачать 0.52 Mb.