Министерство здравоохранения российской федерации башкирский государственный медицинский университет
 Скачать 37.48 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра урологии с курсом ИДПО Зав.каф. профессор, д.м.н. Павлов В.Н. Преподаватель: профессор, д.м.н. Казихинуров А.А. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Я.В.Ш. палата № 809 лечебный факультет куратор-студент Л-414а группа Урунов Мубинджон Хакимджонович УФА-2021г I Паспортные данные 1. Ф.И.О. Ямалетдинова Венера Шамиловна 2. Возраст. 57лет, 12апр. 1964 3. Адрес: Россия, Респ. Башкортостан, г. Уфа, ул.Обская д.16, корп.1, кв. 42 4. Место работы, профессия. Пенсионерка 5. Дата поступления в клинику. 18окт. 2021г, 10:30 II Жалобы Жалобы на тупые боли в поясничной области с правой и левой сторон, усиливающиеся при физической нагрузке, наклонах, поворотах тела; а также при изменении положения тела в пространстве; на усталость, повышенную утомляемость. Гематурия, лейкоциты в моче, эритроциты в моче. Анурия, высокое АД III Анамнез заболевания Считает себя больной в течение последних 6 лет, когда стала отмечать появление сильных болей в позвоночнике, по поводу которых проходила не однократное лечение. Отмечает частые обострения в поясничной области, в течение которого проходила многократное лечение. Доставлена была в стационар в плановом порядке. После прохождении УЗИ были обнаружены кисты обеих почек. Больная была направлена на прием к урологу в поликлинику, после чего направлена на стационарное лечение в урологическое отделение, где и находится в настоящий момент. Диагноз при поступлении: киста почки приобретенная Диагноз клинический: кисты обеих почек IV Перенесенные заболевания Аппендэктомия, болела ангиной. V История жизни больной Является вторым ребенком из двоих в семье. Психическое и физическое развитие соответствует норме. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Замужем, имеет 1сына и 1дочери, 3х внуков. Работала начальником отдела сбыта и контролером по сбору финансов. Жилищные и санитарно-гигиенические условия быта благоприятные. Питание: полноценное, регулярное, 3 раза в день. Вредные привычки: отрицает. Непереносимость лекарственных средств: нет Аллергические реакции, а также бытовая и пищевая аллергии отсутствуют. Инвалид 3 группы, остеохондроз. Наследственность: не отягощена VI Объективные исследования Общий осмотр Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения гиперстенический. Осанка сутуловатая, походка медленная. Рост 162 см, вес 70 кг. Температура тела 36,7 оС. Выражение лица спокойное. Кожные покровы бледно-розовые, высыпаний и трофических изменений нет, влажность нормальная. Тип оволосения - по женскому типу. Рубцы: на передней брюшной стенке, в правой подвздошной области, размером 6,5 см, безболезненный; левая боковая сторона в области 10 межреберья, размером 6,5-7см, болезненный. Трофических изменений (язв, пролежней, видимых опухолей) не выявлено. Ногтевые пластинки не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Кровоизлияний, расчесов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет. Подкожная клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки чрезмерное, места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах). Толщина кожной складки в области нижнего угла лопатки- 4 см Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатке не наблюдается. Лимфатические узлы: подчелюстные - диаметром 1см, округлой формы, эластичные, гладкие, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью, кожа над лимфатическими узлами не изменена; затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, подмышечные, над-, подключичные, локтевые, паховые, подколенные - не пальпируются. Слизистая полости рта и твердого неба розовая, умеренно влажная, высыпаний нет. Десны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык влажный, обложен серым налетом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет. Мышечная система развита удовлетворительно. Конфигурация суставов, объем активных и пассивных движений в норме. Околосуставные ткани без изменений. Система органов дыхания Форма носа: не изменена, дыхание через нос свободное Гортань: не изменена Голос: громкий, четкий Грудная клетка: гиперстеническая, над-, и подключичные ямки выполнены подкожной клетчаткой, межреберные промежутки узкие. Эпигастральный угол - тупой. Лопатки и ключицы умеренно выступают, переднезадний размер увеличен, приближается к поперечному. Тип дыхания: грудное Симметричность дыхательных движений: симметричные Частота дыхания 16 в минуту Глубина дыхания: глубокое Ритм дыхания: ритмичный Пальпация грудной клетки: болевых точек не обнаружено, эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными участками грудной клетки. Перкуссия легких: перкуторный звук ясный, легочный, одинаковый над симметричными участками. Аускультация легких: Основные дыхательные шумы: дыхание везикулярное Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры, плеврокардиальный шум отсутствуют. Бронхофония: над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон. Система органов кровообращения: При осмотре: синдром пляски каротид, симптом Мюссе отсутствуют. Верхушечный толчок не визуализируются. Эпигастральная пульсация обусловлена пульсацией брюшного отдела аорты. Пульсации во втором межреберье около грудины не обнаруживается. При пальпации верхушечный толчок локализован в области пятого межреберья слева, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, средней силы, локализованный. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок расположен на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, средней силы, ограниченный. Систолическое и диастолическое дрожания не пальпируются. Перкуторно границы относительной сердечной тупости: Правая - 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье. Левая - 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье. Верхняя - 3 ребро, 1 см кнаружи от левой грудинной линии. Поперечный размер сердца 13 см. Размер сосудистого пучка 6 см. Границы абсолютной тупости сердца: Правая - по левому краю грудины. Левая - 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца. Верхняя - на уровне 4 ребра. При аускультации: сердечные тоны четкие, ритмичные. Число сердечных сокращений 74/мин. Первый тон громкий. Лучше выслушивается на верхушке сердца. Второй тон лучше выслушивается на аорте. Дополнительных тонов не обнаружено. Шумов нет. Исследование сосудов: в яремной ямке определяется пульсация аорты. Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый, ритмичен, умеренного наполнения и напряжения. Артериальное давление 140 и 80 мм рт. ст. Система органов пищеварения: Язык влажный, обложен беловато-серым налетом. Зубы санированы. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. Окружность живота - 90 см. Выпячивание пупка отсутствует. Расширенных подкожных вен нет. Есть рубец после удаления грыжевого образования. Аускультация: Кишечные шумы не выслушиваются. Перкуссия: Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Асцит не определяется. Пальпация: Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, болезненность, мышечное напряжение отсутствует, наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поверхностно локализованные опухолевидные образования отсутствуют. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется как безболезненный, плотноватый, гладкий цилиндр, размером около 2-3 см, урчание не определяется. Слепая кишка эластичной консистенции, безболезненная, размером около 3 см. Поперечная кишка мягкой эластической консистенции, безболезненная, легко смещается, не урчит, размер 5-6 см. Восходящие и нисходящие отделы толстой кишки пальпируются в форме цилиндра плотной, эластичной консистенции, размером 2-3 см., большая кривизна и привратник желудка не пальпируются. Печень и желчные пути. Выпячивания и деформации в области печени отсутствуют. Перкуссия: Границы печени по Курлову: Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии - VI ребро. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии - на уровне реберной дуги; по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка; по левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии. Симптом Ортнера - отрицательный. Пальпация: При пальпации печени границы соответствуют границам, выявленным по методу Курлова. Край печени эластичный, безболезненный, заостренный, гладкий. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 8 см; по передней срединной линии - 7 см; по левой реберной дуге - 11 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Мерфи, Лепене, Мюсси - отрицательные. Аускультация Шум трения брюшины не выслушивается. Селезенка: При перкуссии продольный размер селезёнки - 6 см, а поперечный - 4 см. Селезёнка не пальпируется. Поджелудочная железа. Пальпация: Поджелудочная железа при пальпации в области ее проекции на переднюю брюшную стенку безболезненна, не увеличена. VII Мочевыводящая система. Осмотр: При осмотре почек в поясничной области покраснение, болезненность при ощупывании и ощущение зыбления (флюктуации) не выявлены. При осмотре области мочевого пузыря - выбухание в надлобковой области не выявляется. Перкуссия: Симптом Пастернацкого (поколачивание по поясничной области) положительный. При перкуссии мочевого пузыря после его опорожнения выявляется тимпанический перкуторный звук. Пальпация: Почки не пальпируются. Отмечается болезненность при пальпации в области почек с правой и левой сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) отсутствует. При пальпации с обеих сторон поясничной области определяется увеличенная почка в виде опухолевидной массы. VIII Данные лабораторных и инструментальных методов исследования Общий анализ крови (ОАК)
Биохимический анализ крови
Глюкоза 5,2 3,5-5,5 ммоль/л Билирубин 10,5 8,5-20,5 ммоль/л Общий анализ мочи Физико-химические свойства: Количество: 200 мл Цвет: соломенно-желтый Прозрачность: прозрачная Реакция: кислая Плотность: 1015 Белок: отр. Глюкоза: отр. Ацетон: отр. Желчные сегменты: отр. Микроскопическое исследование Эпителий: плоский: 5 - 6 в п./зр. (поле зрения) переходный: 0 - 1 в п./зр. Лейкоциты: 3 - 4 в п./зр. Эритроциты: 0-1 в п/зр. ЭКГ: Ритм - синусовый: положительный зубец Р предшествует каждому комплексу QRS; форма зубца одинаковая в одном и том же отведении. Ритм правильный: продолжительность интервалов R - R одинаковая на протяжении всей ЭКГ. Частота сердечных сокращений (ЧСС): ЧСС = 600/8 = 75 в минуту Положение электрической оси сердца - горизонтальное положение. 0 Анализ зубцов, интервалов, сегментов. Зубец Р: продолжительность - 0,08 с; амплитуда - 1,5 мм. Интервал Р - Q (R): продолжительность - 0,14 с. Зубец Q: продолжительность - 0,02 с, амплитуда - 1 мм. Зубец R: амплитуда - 17 мм (II стандартное отведение), продолжительность - 0,04 с. Зубец S: амплитуда - малая. Комплекс QRST: продолжительность - 0,08 с. Сегмент RS - T: находится на изолинии. Зубец Т: продолжительность - 0,16 с, амплитуда - 4 мм. Заключение: патологические изменения на ЭКГ отсутствуют. IX Методы лучевой диагностики в урологии УЗИ почек: Левая почка: 10551, ТПС 18, в в/з синуса - двухкамерное, жидкостное образование, 7257 мм., спинки ровные, тонкие, содержимое нормальное. В с/з паренхиме - киста 26 мм; контуры неровные; ЧЛС уплотнена; деформирована; подвижна. Правая почка: 12056, ТПС 18, в в\з - киста 7767 мм; в с\з - в диаметре 23 мм; в н\з - двухкамерная киста - 39 22 мм; контуры почки неровные, ЧЛС - уплотнена, деформирована Заключение: кисты обеих почек. Проведение пункции кист обеих почек не показано из-за не эффективности последующего прогноза и лечения. Рентгенологическое исследование: На экскреторной урограмме (5-12-25 мин) почки расположены обычно, контуры их неровные; верхние отделы почек на снимках «срезаны»; чашечки в верхних отделах почки слева не видны, справа оттеснены книзу, деформированы. Лоханки с обеих сторон оттеснены книзу, чашечки нижних групп с обеих сторон контрастированы слабо, деформированы. Мочеточники и мочевой пузырь не изменены. Заключение: киста обеих почек; патология мочеточников, мочевого пузыря не выявлено. Предварительный диагноз На основании данных жалоб (жалобы на тупую боль в поясничной области с обеих сторон), анамнеза (условия работы связаны с переохлаждением, риском развития заболевания), данных УЗИ (отмечены кисты паренхимы на обеих почках), осмотра (отмечается болезненность при пальпации в области почек с правой и левой сторон, определяются увеличенные почки в виде опухолевидной массы), выставлен предварительный диагноз: киста обеих почек. X Клинический диагноз: Киста обеих почек. XI Обоснование клинического диагноза Больную беспокоят тупые, ноющие боли поясничной области с правой и левой сторон, усиливающиеся при физической нагрузке, изменении положения тела в пространстве; на усталость, повышенную утомляемость. Данные анамнеза: Впервые патология со стороны почек была обнаружена при плановом прохождении УЗИ с целью проверки общего состояния. При исследовании было обнаружено наличие кист на обеих почках. Больная была направлена на прием в поликлинику к специалисту, после чего переведена на стационарное лечение в урологическое отделение. После обследования ей был поставлен диагноз: киста обеих почек. После проведенного обследования было установлено: Левая почка: 10551, ТПС 18, в в/з синуса - двухкамерное, жидкостное образование, 7257 мм., спинки ровные, тонкие, содержимое нормальное. В с/з паренхиме - киста 26 мм; контуры неровные; ЧЛС уплотнена; деформирована; подвижна. Правая почка: 12056, ТПС 18, в в\з - киста 7767 мм; в с\з - в диаметре 23 мм; в н\з - двухкамерная киста - 39 22 мм; контуры почки неровные, ЧЛС - уплотнена, деформирована. Лоханки с обеих сторон оттеснены книзу, чашечки нижних групп с обеих сторон контрастированы слабо, деформированы. Симптом Пастернацкого положительный с правой и левой сторон. Отмечается болезненность при пальпации в области почек. При пальпации в поясничной области с обеих сторон определяется увеличенная почка в виде опухолевидной массы. Данный симптом не является специфическим, но позволяет уточнить диагноз. XII Лечение Оперативное лечение. Согласие больной получено.Показания к операции: Больная поступила в отделение урологии с жалобами на наличие тупых болей с обеих сторон. При обследовании:УЗИ почек, ЭУ - выявлены множественные кисты обеих почек. Справа киста верхнего полюса 7252 мм, в средней трети киста 22 см. Планируется кистэктомия слева. Согласие больной на операцию получено. Операция: Кистэктомия слева. XIII Эпикриз Ямалетдинова Венера Шамиловна, 57лет. Дата и время поступления: 18окт. 2021г, 10:30 Диагноз: Кисты обеих почек Осложнения: тупые, ноющие боли в поясничной области Провоеденное лечение: кистэктомия слева-операция. Медикаментозное лечение: фуразидин, цефепим, кетопрофен. Оценка динамики состояние в ходе лечения – состояние улучшилось. Прогноз в отношении жизни благоприятный. Исход заболевания – выздоровление с полным восстановлением утраченных функций. Рекомендации: 1. Диспансерное наблюдение; 2. Диета с ограничением жидкости, поваренной соли, специй, копченостей. Запрет алкоголя; 3. Избегать охлаждения, работы в условиях сырости; 4. Ограничение физической нагрузки; 5. Строгое соблюдение лечебных назначений. |