лекции геморрагический инсульт. Лекция 4 геморрагический инсуль. Геморрагический инсульт (гипертоническое внутримозговое кровоизлияние)
 Скачать 74.79 Kb.
|
|
КТ-шкала базальных субарахноидальных кровоизлияний по С.М. Fischer
Люмбальная пункция показана (если КТ не обнаружила признаков САК, но клинические данные свидетельствуют в пользу этого диагноза) или при недоступности нейровизуализационных методов исследования. ЦСЖ, полученная при поясничной пункции, более или менее интенсивно окрашена кровью в первые дни после САК. Ксантохромия после центрифугирования ЦСЖ отмечается уже через 12 ч и остается в течение 2-6 нед; ксантохромия позволяет исключить артефактный (травматический) генез крови в ЦСЖ. Через сутки после САК в ЦСЖ может наблюдаться появление макрофагов и увеличение лимфоцитов. Поясничная пункция необязательна в тех случаях, когда диагноз подтвержден с помощью КТ или МРТ головы. Во всех случаях САК, при которых планируется хирургическое лечение, показано проведение церебральной ангиографии для выявления аневризмы. В настоящее время это самый информативный метод исследования, который позволяет выявить даже небольшие мешотчатые аневризмы и получить представление об индивидуальных анатомических особенностях кровоснабжения мозга. При ухудшении состояния больного с САК необходимы повторная КТ головы (для исключения повторного субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния, инфаркта мозга, отека мозга, острой гидроцефалии), а также ЭКГ (возможность инфаркта миокарда и аритмии) и биохимический анализ крови (для выявления электролитных нарушений). ТКДГ используют для выявления и оценки степени тяжести церебрального вазоспазма, его динамики на фоне лечения с вычислением индексов Линдегарда. Соответствие средней систолической скорости кровотока по средней мозговой артерии и индекса Линдегаарда характеру сосудистого спазма по данным транскраниальной доплерографии
В план обследования больного с САК, как и при других инсультах, входят клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ЭЭГ при судорожном синдроме, осмотр глазного дна. В случаях неясного генеза САК необходимы тщательные гематологические исследования для исключения геморрагического диатеза и других гипокоагуляционных состояний. Лечение САК Принципы консервативного лечения субарахноидального кровоизлияния Основными направлениями консервативной терапии является предупреждение повторных кровотечений, нормализация АД, профилактика и лечение отсроченной ишемии (ангиоспазма), гипонатриемии, острой гидроцефалии. Стратегия 3 «Н» «Н»-управляемая гипертензия «Н»-гиперволемия «Н»-гемолилюция Жидкости и электролиты (введение 2,5-3,5 л. физиологического раствора в сутки для предупреждения гиповолемии, поскольку она предрасполагает к ишемии мозга), а также в\в введение коллоидных и кристаллоидных растворов с поддержанием гематокрита 30-33%. Вазодилятаторы в первую очередь блокаторы кальциевых каналов, нимодипин. Предупреждение рецидивов повторных кровоизлияний включает строгий постельный режим в течение минимум 3 недель, исключение натуживания во время акта дефекации (назначение слабительных или при их неэффективности – очистительные клизмы, а также для уменьшения частоты стула и объема каловых масс – бесшлаковая диета). Больным с психомоторным возбуждением назначается диазепам перорально или в инъекциях в зависимости от выраженности двигательного возбуждения и степени угнетения сознания. Гемостатическая медикаментозная терапия, в связи с высоким риском тромбообразования, не рекомендуется! Антигипертензивная терапия при субарахноидальном кровоизлиянии снижает АД, уменьшая при этом риск повторного кровотечения, но существенно увеличивает вероятность развития вторичной ишемии головного мозга. В связи с этим, проведение гипотензивной терапии, целесообразно лишь при существенном подъеме систолического АД, составляющим 200/110 мм рт. ст. и более, острой левожелудочковой недостаточности, инфаркте миокарда и расслоении грудного отдела аорты. Экстремально высокое АД следует снижать до систолического АД равного 160-170 мм рт.ст. Снижение систолического АД менее 130-140 мм рт.ст. нецелесообразно также и в связи с тем, что в этих условиях не обеспечивается уровень церебрального кровотока, необходимый для реализации фармакологической активности назначаемых лекарств. Профилактика и купирование отсроченной ишемии Нимотоп применятся по следующей схеме: 10 дней инфузии по 46 мг. (под контролем АД) Затем 10 дней по 2 таблетки каждые 4 часа (таблетки 360 мг) Наибольшая эффективность достигается при назначении препарата в течение первых 12 часов от начала заболевания. Если АД снижается до уровня, угрожающего по уменьшению церебрального перфузионного давления, дозу препарата необходимо уменьшить. Triple-H-терапия (3H-терапия) – управляемая артериальная гипертензия, гиперволемия, гемодилюция (hypertension, hypervolemia, hemodilution) подключается в случаях появления и нарастания неврологических симптомов, обусловленных ангиоспазмом. Основные задачи 3H-терапии: увеличение ЦПД (не менее 70 мм рт. ст.), уменьшение вязкости крови, увеличение сердечного выброса и улучшение микроциркуляции. АД повышают на 15-20% выше обычного для данного больного уровня, используя допутамин или добутрекс (β1–адреномиметики), но не более 190-200 мм рт.ст. при клипированной аневризме и не свыше 150-160 мм рт.ст. – при неклипированной аневризме. Гиперволемию и гемодилюцию обеспечивают внутривенным введением альбумина, декстранов и свежезамороженной плазмы, внутривенным введением физиологического раствора и 5% раствора глюкозы. Контроль объема циркулирующей крови на фоне гиперволемии осуществляют с помощью ЦВД (оптимальный уровень – 8-10 мм рт.ст.), а гемодилюцию проводят до снижения уровня гематокрита до 31-34%. У больных с развившимся рефлекторным ангиоспазмом проводится нейропротективная терапия: 4 Гипонатриемия - независимый предиктор неблагоприятного исхода заболевания, составляет 10-30% после развития САК и чаще всего наблюдается у больных с изначально тяжелым состоянием, при развитии гидроцефалии и аневризмах передней соединительной – передней мозговой артерии. С целью предупреждения развития гипонатриемии необходимо избегать введения чрезмерно больших объемов гипотонических жидкостей и не допускать снижения сосудистого объема. Вполне обоснованным является проведение мониторинга волемии путем исследования параметров давления заклинивания легочной артерии, центрального венозного давления, жидкостного баланса и массы тела, а также путем обеспечение контроля за лечением гиповолемии изотоническими растворами. Кроме ограничения жидкости, необходимо внутривенное введение 20 мл 1% хлористого натрия, предварительно разведенного в 500,0 0,9% NaCl в течение 6 часов. При этом очень важно, чтобы уровень натрия в сыворотке крови увеличивался не более 1 ммоль каждый час. При развитии острой обструктивной гидроцефалии, развивающейся примерно у 20% больных с САК, рекомендуется выжидательная тактика в течение суток, так как известно, что у 50% пациентов наступает спонтанное улучшение. Клинически гидроцефалия проявляется угнетением сознания, возбуждением, гипертензией и брадикардией. В то же время эти симптомы считаются неспецифичными. Прямые признаки острой окклюзионной гидроцефалии – увеличение желудочковой системы по данным КТ или МРТ. При отсутствии улучшения наиболее распространенным способом лечения острой гидроцефалии является жизнесберегающая операция – наружное дренирование боковых желудочков мозга катетером, введенным через фрезевое отверстие. В тех случаях, когда гидроцефалия становится постоянной, наружное дренирование необходимо заменить на внутреннее путем нейрохирургической операции: вентрикулоперитонеального, вентрикулоатриального или люмбоперитонеального шунтирования. Хирургическое лечение субарахноидального кровоизлияния Больного с подозрением на разрыв внутричерепной аневризмы необходимо госпитализировать в стационары, где имеются: -нейрохирургическое отделение -специалисты, владеющие опытом прямых микрохирургических операций по поводу церебральных аневризм -специалисты, владеющие опытом эндоваскулярного выключения аневризм -отделение лучевой диагностики, оснащенное аппаратурой для проведения КТ или МРТ -спиральной КТ-ангиографии, МРТ-ангиографии, ангиографическая операционная для проведения церебральной ангиографии и выполнения эндовазальных операций -операционная, оснащенная оборудованием для микрохиругии церебральных аневризм (операционный микроскоп, микрохирургический инструментарий, съемные и постоянные немагнитные клипсы) -отделение нейрореанимации Применение внутрисосудистого метода лечения относительно ограничено в случаях: -малых аневризм диаметром менее 2 мм -крупных и гигантских аневризм -аневризм с широкой шейкой (диаметр шейки более 4 мм, соотношение купол\шейка менее 2) В случае внутрисосудистой окклюзии аневризм с широкой шейкой используют различные ассистирующие методики (внутрисосудистые стенты, технику баллонного ремоделирования). Пациентам, у которых после проведения эндоваскулярного лечения имеется остаточное заполнение церебральной аневризмы, необходимо повторное эндовазальное вмешательство, а при его невозможности или неудаче- открытая операция, направленная на полное выключение аневризмы из кровотока. Операции на аневризме в остром периоде САК показаны: 1. Больным с тяжестью САК I-II степени по Hunt-Hess независимо от срока после кровоизлияния. 2. Больным с тяжестью САК III степени по Hunt-Hess при легком или умеренном ангиоспазме (ориентировочная систолическая скорость кровотока в М1 сегменте средней мозговой артерии менее 200 см\сек. или средняя скорость 120-200 см\сек) независимо от срока после кровоизлияния. 3. Больным с тяжестью САК IV -V степени по Hunt-Hess, если тяжесть состояния обусловлена внутримозговой гематомой с развитием дислокационного синдрома. Операции на аневризме в остром периоде САК откладываются: 1. У больных с тяжестью САК III- IV степени по Hunt-Hess при умеренном или выраженном и распространенном ангиоспазме (ориентировочная систолическая скорость кровотока в М1 сегменте средней мозговой артерии более 200 см\сек. или средняя скорость более 200 см\сек), III- IV типах изменения ЭЭГ. 2. У больных с анатомически сложными аневризмами (гигантские аневризмы, аневризмы основной артерии). 3. У больных с тяжестью САК V степени по Hunt-Hess, если тяжесть состояния не определяется наличием внутримозговой гематомы. Прямые хирургические вмешательства на аневризме в остром периоде Объем операции в остром периоде предполагает клипирование аневризмы. Для облегчения выполнения операции и улучшения исходов могут быть использованы: люмбальный дренаж и выведение 15-20 мл ликвора наружный вентрикулярный дренаж (при ВЖК и острой гидроцефалии) удаление сгустков крови из базальных цистерн (профилактика ангиоспазма) удаление внутримозговой гематомы перфорация конечной пластинки (профилактика гидроцефалии) анестезиологическое пособие, направленное на уменьшение травмы мозга Другие хирургические вмешательства в остром периоде САК (в случаях когда тяжесть состояния не позволяет выполнить хирургическое вмешательство на аневризме) наложение наружного вентрикулярного дренажа наружная декомпрессия с пластикой твердой мозговой оболочки удаление внутримозговой гематомы без выключения аневризмы установка субдурального или вентрикулярного датчика для контроля внутричерепного давления Прогноз. Смертность при САК составляет в первые 30 дней заболевания около 40 %. Внезапная смерть (в течение нескольких минут) наступает у 15 % больных до того, как они получат какую-либо медицинскую помощь. В случаях развития комы вероятность летального исхода достигает 80 %, а при ясном сознании и отсутствии неврологических нарушений она менее 30 %. При артериовенозной мальформации смертность составляет 20-30 % в первые 30 дней заболевания, что может быть связано с более редким развитием ангиоспазма, чем при разрыве мешотчатой аневризмы. Одной из причин смертности при САК является повторное кровоизлияние, вероятность которого в первые 30 дней около 30 %, а в дальнейшем - около 1,5 % в год. В тех случаях, когда при ангиографии не обнаруживают аневризмы, артериовенозной мальформации или опухоли, прогноз хороший, вероятность повторного кровоизлияния значительно ниже; в течение последующих 15 лет она колеблется от 2 до 10 %. Из оставшихся в живых большинство не имеют стойкой инвалидности. |