КНИГА Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. (в word). КНИГА Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей. Сергеев Ю.В., Серг. Гэотар медицина
 Скачать 2.65 Mb.
|
|
Глава 2 ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ НОГТЕЙ 2.1. ЭТИОЛОГИЯ ОНИХОМИКОЗОВ Около 50 видов грибов могут вызывать инфекции ногтей в качестве единственных возбудителей. Этиология этих заболеваний становится более разнообразной, если учесть случаи смешанной инфекции, когда из пораженного ногтя выделяют сразу несколько видов грибов. Роль многих грибов как возможных возбудителей онихомикоза в настоящее время не установлена. Известные возбудители онихомикозов принято делить на 3 группы: дерматофиты, дрожжеподобные грибы рода Candida и плесневые грибы-недерматофиты. Соответственно этиологии выделяют 3 разновидности онихомикоза: Tinea unguium (дерматофитный онихомикоз), кандидоз ногтей и недерматофитные плесневые инфекции ногтей. Как мы увидим дальше, этиологическому делению соответствуют особенности эпидемиологии, патогенеза, клинической картины и, следовательно, различия в терапии. Дерматофиты считаются основными возбудителями онихомикоза. На их долю приходится до 90% всех грибковых инфекций ногтей. Возбудителем онихомикоза может быть любой дерматофит, но чаще tinea unguium вызывают два вида - Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale. Т. rubrum - главный возбудитель tinea unguium и онихомикозов вообще. В России, западноевропейских странах и в США около 80% (от 75 до 85%) всех случаев онихомикозов вызвано Т. rubrum. Т. mentagrophytes var. interdigitale - второй наиболее распространенный возбудитель онихомикозов. В Европе от 10 до 20% случаев tinea unguium вызвано Т. mentagrophytes. Соотношение Т. rubrum и Т. mentagrophytes в разных регионах мира может меняться. Эти возбудители могут встречаться одинаково часто, иногда преобладает Т. mentagrophytes, например, в африканских странах. Остальные дерматофиты вызывают до 3% tinea unguium, из них чаще встречается Epidermophyton floccosum (1-2%). Candida spp. - вторые по частоте после дерматофитов возбудители онихомикоза. Доля Candida spp. в числе возбудителей онихомикозов стоп невелика, не более 5-10%. Однако онихомикоз на руках часто вызывают именно грибы рода Candida - До 40% и даже 50-60% всех случаев в европейских исследованиях. В некоторых странах мира кандидоз поражает чаще ногти стоп. Из представителей рода Candida С. albicans встречается чаще всего, вызывая более 90% случаев кандидоза ногтей. Реже из пораженных ногтей выделяют С. parapsilosis, С. tropicalis и С. guilliermondii. Плесневые грибы-недерматофиты представлены разными видами семейств МопШасеае и Dematiaceae. Большинство представителей этих видов считаются непатогенными и не способными самостоятельно вызывать онихомикозы. Несколько видов плесневых грибов признаны самостоятельными возбудителями. К таковым относят Scytalidium dimidiatum (Nattrassia magniferae) и S. hyalinum, по патогенности не уступающие дерматофитам. Инфекции, вызванные этими грибами, встречаются преимущественно в странах с субтропическим и тропическим климатом. Онихомикозы может вызывать Scopulariopsis brevicaulis, встречающийся в любой стране мира. По данным европейских исследований, до 3% всех случаев онихомикоза может быть вызвано этим грибом. Следующими по частоте плесневыми грибами при онихомикозе считают Aspergttlus spp., а также Fusarium spp. и Acremonium spp. Грибы из семейства Dematiaceae, способные вызывать темную пигментацию ногтей, представлены видами Bipolaris, Alternaria, а также Cladosporium camonii, Curvularia lunata, Wangiella dermatitidis и некоторыми другими. Онихомикозы, вызванные темноокрашенными грибами, встречаются редко и диагностируются еще реже. До сих пор неясно, могут ли перечисленные грибы (за исключением Scytalidium spp.} вызывать онихомикозы сами или они инфицируют ногти вторично, после внедрения дерматофитов или на фоне заболевания ногтей неинфекционной природы. Сложные отношения между дерматофитами и другими плесневыми и дрожжеподобными грибами при смешанных инфекциях также вызывают споры. Сведения о грибах - возбудителях онихомикоза - представлены в табл. 2.1.1. Таблица 2.1.1 Возбудители онихомикозов
Примечание. Возбудителями мы назвали те грибы, которые могут самостоятельно вызывать инфекцию и/или разрушать кератин ногтя в опыте. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Этиологический подход к лечению онихомикозов. Вести, дерматол. венерол., 1998, № 3, 68-71. 2. Степанова Ж.В., Климова И.Я., Шаповалова Ф.С. Онихомикоз, обусловленный пушистым микроспорумом. Вести, дерматол. венерол., 1997, 4, 37-39. 3. Ташлиев А.Б., Ильиченко Л.С. Заболевания ногтей и их этиология. Сборник статей и тезисов докладов пленума правления ВНМОДВ. Душанбе, 1988, 75-76. 4. Фомин К.Ф., Алексеева Л.П. Редкие случаи поражения ногтей зоофильными грибами. Вести, дерматол. венерол., 1970, 8, 79-82. 5. Arrese J.E., Pierard-Franchimont С., Pierard G.E. Fatal hyalohyphomycosis following Fusarium Onychomycosis in an immunocompromised patient. Am. J. Dermatopathol., 1996, Apr 18:2, 196-198. 6. Baran R., Tosti A., Piraccini B.M. Uncommon clinical patterns of Fusarium nail infection: report of three cases. Br. J. Dermatol., 1997, Mar 136:3, 424. 7. Borghi A.L., de Bracalenti B.J. Onychomycoses caused by dematiaceae (Hendersonula toruloidea). Rev. Latinoam. Microbiol., 1986, Jan-Mar, 28:1, 63-66. 8. Clayton Y. Clinical and mycological aspects of Onychomycosis. JAMA SEA, 1993, 6 (Suppl.), 7-10. 9. Cornere B.M., Eastman M. Onychomycosis due to Aspergillus candidus: case report. N Z Med. J., 1975, Jul 9, 82:543, 13-15. 10. Crozier W.J. Two cases of Onychomycosis due to Candida zeylanoides. Australas J. Dermatol., 1993, 34:1, 23-25. 11. Crozier W.J, Wise K.A. Onychomycosis due to Pityrosporum. Australas. J. Dermatol., 1993, 34:3, 109-111. 12. de Vroey C., Lasagni A, Tosi E., Schroeder F., Song M. Onychomycoses due to Microascus cirrosus (syn. M. desmosporus). Mycoses, 1992, Jul-Aug, 35:7-8, 193. 13. Dordain-Bigot M.L., Baran R., Baixench M.T., Bazex J. Fusarium Onychomycosis. Ann. Dermatol. Venereol., 1996, 123:3, 191-193. 14. Ellis D., Marley J., Watson A, Williams T. Significanse of non-dermatophyte moulds and yeasts in Onychomycosis. Dermatology, 1997, 194 (Suppl.): 40-42. 15. Ellis D.H., Watson A.B., Marley J.E., Williams TG. Non-dermatophytes in Onychomycosis of the toenails. Br. J. Dermatol., 1997, Apr 136:4, 490-493. 16. Girmenia C., Arcese W., Micozzi A, Martino P., Bianco P., Morace G. Onychomycosis as a possible origin of disseminated Fusarium solani infection in a patient with severe aplastic anemia. Clin. Infect. Dis., 1992, May 14:5, 1167. 17. Greer D. Evolving role of non-dermatophytes in Onychomycosis. Int. J. Dermatol., 1995, 34, 521-524. 18. Hay R., Baran R., Hanecke E. Fungal and other infections involving the nail apparatus.In: Diseases of nails and their management. Ed. 2. Eds. Baran R., Dawber R. P. R. Blackwell Science, 1994. 19. Koenig H., Ball C., de Bievre C. First European cases of Onychomycosis caused by Onychocola canadensis. J. Med. Vet. Mycol., 1997, Jan-Feb 35:1, 71-72. 20. Matsumoto T. Fungal diseases in dermatology. In: Principles and practice of clinical mycology. Eds. Kibbler C., Mackenzie D., Odds F. Wiley, 1996. 21. Moore M.K. The infection of human skin and nail by Scytalidium species. Curr Top. Med. Mycol., 1992, 4: 1-42. 22. Naidu J., Singh S.M., Pouranik M. Onychomycosis caused by Scopulariopsis brumptii. A case report and sensitivity studies. Mycopathologia, 1991, Mar 113:3, 159-164. 23. Naidu J., Singh S.M., Pouranik M. Onychomycosis caused by Chaetomium globosum Kunze. Mycopathologia, 1991, Jan 113:1, 31-34. 24. Nicholls D.S., Midgley G. Onychomycosis caused by Trichophyton equinum. Clin. Exp. Dermatol., 1989, Nov 14:6, 464-465. 25. Nsanze H,, Lestringant G.G., Mustafa N., Usmani M.A. Aetiology of Onychomycosis in Al Ain, United Arab Emirates. Mycoses, 1995, Sep-Oct 38:9-10, 421-424. 26. Onsberg P., Stahl D., Veien N.K. Onychomycosis caused by Aspergillus terreus. Sabouraudia, 1978, Mar 16:1, 39-44. 27. Onsberg P. Scopulariopsis brevicaulis in nails. Dermatologica, 1980, 161:4, 259-264. 28. Piraccini B.M., Morelli R., Stinchi C., Tosti A. Proximal subungual Onychomycosis due to Microsporum canis. Br. J. Dermatol., 1996, Jan 134:1, 175. 29. Ramani R., Srinivas C.R., Ramani A., Kumari T.G., Shivananda P.G. Molds in Onychomycosis. Int. J. Dermatol., 1993, Dec 32:12, 877. 30. Roberts D.T. Prevalence of dermatophyte Onychomycosis in the United Kingdom: results of an omnibus survey. Br. J. Dermatol., 1992, Feb 126, Suppl. 39: 23-27. 31. Rodriguez-Soto M.E., Fernandez-Andreu C.M., Moya Duque S., Rodriguez Dnaz R.M., Martinez-Machin G. Clinico-mycological study of Onychomycosis in elderly patients. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo, 1993, May-Jun 35:3, 213-217. 32. Sigler L., Abbott S.P., Woodgyer A.J. New records of nail and skin infection due to Onychocola canadiensis and description of its teleomorph Arachnomyces nodosetosus sp. nov. J. Med. Vet. Mycol., 1994, 32:4, 275-285. 33. Silva V., Moreno G.A., Zaror L., de-Oliveira E., Fischman 0. Isolation of Malassezia furfur from patients with Onychomycosis. J. Med. Vet. Mycol., 1997, Jan-Feb 35:1, 73-74. 34. Singh S.M., Barde A.K. Opportunistic infections of skin and nails by non-dermatophytic fungi. Mykosen, 1986, Jun 29:6, Ill-Ill. 35. Stiller M.J., Rosenthal S., Summerbell R.C., Pollack J., Chan A. Onychomycosis of the toenails caused by Chaetomium globosum. J. Am. Acad. Dermatol., 1992, May 26:5, Pt 1, 775-776. 36. Summerbell R. Epidemiology and Ecology of Onychomycosis. Dermatology, 1997, 194 (suppl.): 32-36. 37. Torres-Rodriguez J.M., Balaguer-Meler J., Martinez A.T., Antonell-Reixach. Onychomycosis due to a fungus of the Aspergillus versicolor group. Mycoses, 1988, Nov 31:11, 579-583. 38. Tosti A., Piraccini B.M., Stinchi C, Lorenzi S. Onychomycosis due to Scopulariopsis brevicaulis: clinical features and response to systemic antifungals. Br. J. Dermatol., 1996, Nov 135:5, 799-802. 39. Weitzman I., Summerbell R.C. The dermatophytes. Clin. Microbiol. Rev., 1995, Apr 8:2, 240-259. 2.2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОНИХОМИКОЗОВ Онихомикозы - очень распространенное заболевание. По европейским данным, заболеваемость достигает 3-5% по обращаемости к врачу. Истинные показатели заболеваемости и распространенности онихомикозов предполагаются много большими. Онихомикозы могут встречаться у 10-20% населения. Заболеваемость среди различных групп населения неодинакова и зависит от местности проживания (страна, климат, город или село), возраста, профессии, пола и некоторых других факторов. Кроме того, онихомикозы, вызванные разными группами возбудителей, имеют эпидемиологические особенности. Грибковые инфекции ногтей на стопах чаще встречаются в странах с умеренным и холодным климатом, а в любом климате - в городах, где люди носят плотную и тесную обувь, что создает благоприятные условия для развития инфекции. На заболеваемость влияет социальный статус. В странах с тропическим и субтропическим климатом (Африка, Центральная Америка, Юго-Восточная Азия, Индия) чаще встречаются инфекции, вызванные плесневыми грибами Scytalidium spp. Онихомикозы почти никогда не поражают детей. Заболеваемость увеличивается с возрастом и наиболее высока у пожилых людей. Гораздо чаще, чем у остального населения, онихомикозы стоп можно встретить у шахтеров, технического персонала атомных электростанций, рабочих металлургических заводов, у военнослужащих и спортсменов. В этих группах к инфекции предрасполагают замкнутость коллективов, собранных на ограниченной территории, общие душевые и раздевалки, форменная одежда (сапоги или тяжелые ботинки). Онихомикоз на руках, вызываемый Candida albicans, в 3 раза чаще встречается у женщин, в частности у поваров, кондитеров, прачек, рабочих консервных фабрик, которым приходится подолгу держать руки в воде или работать с сахарами. Основные возбудители онихомикоза - антропофильные грибы-дерматофиты Т. rubrum и Т. mentagrophytes var. interdigitale. Источником возбудителя при дерматофитозе ногтей служит, как правило, кожа самого больного, уже зараженного и имеющего дерматофитоз кожи стоп, например межпальцевую форму при инфекции Т. mentagrophytes и сквамозную форму при инфекции Т. rubrum, но чаще стертую форму в обоих случаях. Источник возбудителя при дерматофитозе ногтей следует устанавливать не для онихомикоза, а для дерматофитоза стоп. Источник при инфекции Т. rubrum (руброфития стоп и ногтей) следует искать в семье больного. Возбудитель передается через общую обувь, белье. При инфекции Т. mentagrophytes (эпидермофития стоп и ногтей) заражение чаще происходит в местах общего пользования: душевых, банях, бассейнах, спортзалах. Возбудитель может обитать на деревянном полу этих помещений. При кандидозе грибы проникают в ногти либо с кожи и слизистых оболочек самого больного, либо из внешней среды, например из пищевых продуктов, богатых углеводами. Многие плесневые грибы, выделяемые из пораженных ногтей, обитают в почве, их споры можно встретить на многих окружающих предметах. Источник возбудителя при плесневых недерматофитных онихомикозах находится во внешней среде. Онихомикоз не передается непосредственно от человека к человеку. Восприимчивость к грибковым инфекциям кожи и ногтей остается спорным вопросом. С одной стороны, дерматофиты - явно патогенные грибы, способные активно разрушать кератин, а с другой - грибковые инфекции гораздо чаще можно встретить у лиц с изначально поврежденными ногтями. Онихомикозы чаще поражают пожилых людей. В 1996 г. N. Zaias предположил аутосомно-доминантное наследование восприимчивости к Т. rubrum. Справедливости ради следует заметить, что о семейственной предрасположенности и возможном наследовании онихомикоза и руброфитии отечественные ученые говорили еще в 1928 г. Если онихомикоз встречается у детей, то, как правило, у страдающих тяжелыми болезнями. При СПИДе онихомикоз встречается несколько чаще и имеет нетипичную клиническую картину. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Айзятулов Р.Ф. Значение профессиональных факторов в патогенезе микозов стоп у горнорабочих угольных шахт. Вести, дерматол. венерол., 1990, 6, 49-51. 2. Ариевич A.M., Либерман М.И. Семейная трихофития. Русский вестник дерматологии, 1928, 3. 3. Бахирева А.В., Фурман О.А. Онихомикозы населения Свердловской области по материалам микологического отдела СКВИ за 18 лет (с 1955 по 1972 г). Вопросы микологии, вып. 9. Свердловск, 1974, 10-17. 4. Василева Е.К. К учению о семейных онихомикозах. Венерология и дерматология, 1928, 3. 5. Коваленко Ю.Б., Михасик С.В., Федотов В.П. Эпидемиология и особенности микозов стоп у металлургов. Вести, дерматол. венерол., 1988, 7, 53-57. 6. Рукавишникова В.М., Платонова М.П., Яцуха М.В. Некоторые вопросы эпидемиологии микозов стоп. Вести, дерматол. венерол., 1991, 3, 18-23. 7. Селисский Г.Д., Суколин Г.И., Алчангян Л.В., Федоров С.М. Профессионально-зависимые микозы стоп и их профилактика. Вести, дерматол. венерол. 1997, 4, 33-34. 8. Тарануха Н.Н. Эпидемиологические особенности дерматофитий. Вести. дерматол. венерол., 1986, 4, 27-30. 9. Яковлев А.Б. Эпидемиология микозов в различных профессиональных группах и новые методы их лечения и профилактики. Дисс. канд. мед наук. М., 1994. 10. Alteras I., Saryt E. Prevalence of pathogenic fungi in the toe-webs and toe-nails of diabetic patients. Mycopathologia, 1979, Jul 16, 67:3, 157-159. 11. Aly R. Ecology and epidemiology of dermatophyte infections. J. Am. Acad. Dermatol., 1994, Sep 31:3, Pt 2, S21-25. 12. Dompmartin D., Dompmartin A., Deluol A.M., Grosshans E., Coulaud J.P. Onychomycosis and AIDS. Clinical and laboratory findings in 62 patients. Int. J. Dermatol., 1990, Jun 29:5, 337-339. 13. Drouhet M.E., Marcel M., Labonde J. Dermatophyte flora of swimming pools. Bull. Soc. Fr. Dermatol. Syphiligr., 1967, 74:6, 719-724. 14. Ginter G., Rieger E., Heigl K., Propst E. Increasing frequency of onychomycoses - is there a change in the spectrum of infectious agents? Mycoses, 1996, 39, Suppl. 1: 118-122. 15. Gregory N. Special patient populations: onychomycosis in the HIV-positive patient. J. Am. Acad. Dermatol., 1996, Sep 35:3, Pt 2. S13-16. 16. Gupta A.K., Sibbald R.G., Lynde C.W., Hull P.R., Prussick R., Shear N.H., De Doncker P., Daniel C.R., Elewski B.E. Onychomycosis in children: prevalence and treatment strategies. J. Am. Acad. Dermatol., 1997, Mar 36:3, Pt 1, 395-402. 17. Hay R., Baran R., Hanecke E. Fungal and other infections involving the nail apparatus.In: Diseases of nails and their management. Ed. 2. Eds. Baran R., Dawber R. P. R. Blackwell Science, 1994. 18. Kemna M., Elewski В. J. A U.S. epidemiologic survey of superficial fungal diseases. Am. Acad. Dermatol., 1996, Oct 35:4, 539-542. 19. Summerbell R. Epidemiology and Ecology of onychomycosis. Dermatology, 1997, 194 (Suppl.): 32-36. 20. Svejgaard E. Epidemiology of dermatophytes in Europe. Int. J. Dermatol., 1995. Aug 34:8, 525-528. 21. Williams H.C. The epidemiology of onychomycosis in Britain. Br. J. Dermatol., 1993, Aug 129:2, 101-109. 22. Zaias N., Rebell G. Chronic dermatophytosis syndrome by Trichophyton rubrum. Int. J. Dermatol., 1996, Sep 35:9, 614-617. 23. Zaias N., Tosti A., Rebell G. et al. Autosomal dominant pattern of distal subungual onychomycosis by Trichophyton rubrum. J. Am. Acad. Dermatol., 1996. Sep 35:3, Pt 2, S17-20. 2.3. ПАТОГЕНЕЗ ОНИХОМИКОЗОВ В этой главе мы рассмотрим, как грибы проникают в ноготь и что при этом происходит. Знание патогенеза помогает в выборе терапевтического подхода, так как происходящие в ногте изменения определяют назначение того или иного препарата. Грибы вызывают заболевание, попадая в пластинку, ложе, матрикс и проксимальный валик ногтя. Видимые изменения ногтевой пластинки являются результатом инфицирования какой-нибудь из перечисленных структур, причем не обязательно самой пластинки. Клиническое деление онихомикозов на дистально-латеральную подногтевую, проксимальную подногтевую и поверхностную формы основывается на представлениях о патогенезе, т.е. о том, откуда и как гриб проникает в ноготь. Чаще всего грибы внедряются в ноготь из-под дистального (свободного) или латерального края ногтевой пластинки. Так возникает дистально-латеральная подногтевая форма онихомикоза. Подногтевой эта форма названа потому, что основные патологические процессы происходят не в пластинке, а под ней, в ложе ногтя. При инфекции, вызванной Т. rubrum - главным возбудителем онихомикоза, поражению ногтя предшествует инфицирование кожи гипонихия или латеральной складки. Грибы проникают в ногти обычно из очага грибковой инфекции на подошве, на который больной не обращает внимания из-за отсутствия симптомов. Из-под латерального и дистального краев ногтевой пластинки грибы попадают в ложе ногтя (рис. 2.3.1). Ногтевое ложе отвечает на внедрение гриба ускоренной пролиферацией своих клеток. Это типичный ответ эпидермиса при грибковых инфекциях. Утолщение рогового слоя у краев ногтевого ложа нарушает соединение ложа с пластинкой ногтя, поэтому на ранних стадиях дистальной формы онихомикоза преобладают слабо выраженные явления онихолизиса.  Рис. 2.3.1. Дистально-латеральный тип поражения ногтей при онихомикозе. Очутившись в ногтевом ложе, грибы распространяются в проксимальном направлении. Распространение зоны онихолизиса приводит к отслоению все большей поверхности ногтевой пластинки. Грибы проникают в ногтевую пластинку, вызывая ее медленное разрушение. Они могут проникать в матрикс, приводя к дистрофическим изменениям ногтя. Так заболевание переходит в новую форму - тотальный дистрофический онихомикоз. Дистально-латеральная форма онихомикоза, вызванного грибами-недерматофитами, может быть вторичной. В этом случае грибы попадают в ноготь с уже имеющейся зоны онихолизиса с дистрофией ногтевой пластинки. Это особенно характерно для пожилых пациентов с длительно существующими изменениями ногтей. Грибы (обычно смешанная плесневая флора) заселяют трещины в ногте, участки между гребешками ногтевого ложа, запустевающие сосуды. Дальнейшие события развиваются, как и при типичном дерматофитозе ногтя: гиперкератоз ногтевого ложа, медленное разрушение пластинки. Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale обладает большей агрессивностью по отношению к роговым структурам, чем остальные дерматофиты. Если дистальная форма онихомикоза является по существу болезнью ногтевого ложа, то вызываемая Т. mentagrophytes поверхностная белая форма - инфекция собственно ногтевой пластинки с первичным поражением с дорсальной поверхности (рис. 2.3.2). Живущий на поверхности гриб разрушает пластинку перфорирующими гифами, пробивающими слои кератина, а также в результате действия кератиназ. Процесс может захватывать все слои пластинки. Белый поверхностный онихомикоз поражает преимущественно ногти I и V пальцев ног, наиболее подверженных травматизации обувью при ходьбе. Кроме того, эпидермофития стоп, которую вызывает Т. mentagrophytes, часто поражает 1-ю и 4-ю межпальцевые складки.  Рис. 2.3.2. Поверхностный тип поражения ногтей при онихомикозе. Считается, что поверхностную форму могут вызывать и грибы-недерматофиты Acremonium spp., Fusarium oxysporum, некоторые виды Aspergillus, способные разрушать ногтевую пластинку. Третий путь, по которому грибы проникают в ноготь, лежит через проксимальный ногтевой валик (рис. 2.3.3). Попадая под проксимальный валик, грибы оказываются в конечной части матрикса. Отсюда они проникают под пластинку ногтя, в ложе, или остаются в матриксе, вызывая дистрофические изменения в ногте.  Рис. 2.3.3. Проксимальный тип поражения ногтей при онихомикозе. Конкретный способ прохождения через проксимальный валик, внедрения в матрикс и развитие дальнейших событий зависят от типа гриба-возбудителя. Т. rubrum инфицирует кожу проксимального валика, кутикулу ногтя и обычно попадает через матрикс сразу в ногтевое ложе. Повреждение матрикса приводит к изменениям ногтевой пластинки - неровностям, бороздам и трещинам. Исходя из собственных наблюдений, мы можем выделить и другой механизм развития проксимального подногтевого онихомикоза. Гриб проникает в проксимальные отделы ногтевого ложа не через валик, а незаметно продвигается из дистальных отделов через трещины пластинки или запустевающие каналы в ногтевом ложе, оставшиеся после мелких подногтевых геморрагии (рис. 2.3.4). Достигнув границы матрикса, гриб получает наилучшие условия для развития и активно размножается, захватывая всю зону матрикса (рис. 2.3.5).  Рис. 2.3.4. Посттравматическое кровоизлияние в ногтевое ложе. Начальная стадия дистальной формы онихомикоза.  Рис. 2.3.5. Проксимальная форма онихомикоза, вызванного Т. rubrum. При кандидозе ногтей сначала обычно возникает паронихия - воспаление проксимального валика. Отек, утолщение и изменение формы валика приводят к тому, что кожица ногтя - кутикула - отделяется от дорсальной поверхности пластинки. В результате грибы попадают в матрикс ногтя. Из матрикса грибы проникают в пластинку и в ложе, что может проявляться как онихолизис. Онихомикоз, сочетающийся с паронихией, наблюдается и при недерматофитных плесневых инфекциях, особенно вызванных Scytalidium spp. Изменения матрикса при любом виде проксимального онихомикоза могут приводить к дистрофии ногтя, разрушению и утрате ногтевой пластинки. Считается, что тотальная дистрофическая форма онихомикоза может развиваться из любых описанных выше, но обычно она развивается при дистальном типе поражения ногтей. Распространение гриба приводит к тому, что поврежденными оказываются и ложе, и пластинка, и матрикс ногтя (рис. 2.3.6). Ногтевая пластинка отслаивается от ложа в результате выраженного подногтевого гиперкератоза. В некоторых случаях наблюдается распад ногтевой пластинки. Новая пластинка плохо отрастает из-за поражения матрикса.  Рис. 2.3.6. Тотальный тип поражения ногтей при онихомикозе. Тотальная дистрофическая форма наблюдается при длительном течении онихомикоза, вызванного Т. rubrum, а также при хроническом кожно-слизистом (гранулематозном) кандидозе. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Андриасян Г.К. Грибковые заболевания ногтей. Медгиз, 1951. 2. Аравийский А.Н. Дерматомикозы. В кн.: Многотомное руководство по дерматовенерологии. Том 2. Медгиз, 1961. 3. Аравийский А.Н., Забойкина В.А. Роль травмы в патогенезе вторичных онихомикозов. В кн.: Вопросы патогенеза и комплексной терапии в дерматологии. Л., 1975, 30-36. 4. Забойкина В.А. Уточнение патогенеза как предпосылка рациональной терапии онихомикозов. Автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 1970. 5. Чалимова Р.А. О роли сосудистых, трофических нарушений в патогенезе дерматомикозов. Вопросы инфекционной патологии Забайкалья, вып. 2. Чита, 1971, 219-223. 6. Чалимова Р.А. О роли травмы в патогенезе онихомикозов. Вопросы инфекционной патологии Забайкалья, вып. 2. Чита, 1971, 219-223. 7. Brasch J. Pathogens and pathogenesis of dermatophytoses. Hautarzt, 1990, Jan 41:1, 9-15. 8. Gedek B. Pathogenicity and diagnosis of dermatophytes, yeasts and molds. Fortschr. Med., 1977, Mar 24, 95:12, 815-822. 9. Goslen J., Kobayashi G. Mycologic infections. In: dermatology in general medicine. Ed. 3. Eds. Fitzpatrick Т. В. et al. McGraw Hill, 1987. 10. Hay R., Baran R., Hanecke E. Fungal and other infections involving the nail apparatus.In: Diseases of nails and their management. Ed. 2. Eds. Baran R., Dawber R. P. R. Blackwell Science, 1994. 11. Hay R., Baran R., Moore M., Wilkinson J. Candida onychomycosis - an evaluation of the role of Candida species in nail disease. Br. J. Dermatol., 1988, Jan 118:1, 47-58. 12. Lagana F.J. Nondermatophytes. Pathogen or distracter in onychomycosis. Clin. Podiatr. Med. Surg., 1995, Apr 12:2, 255-262. 13. Odom R. Pathophysiology of dermatophyte infections. J. Am. Acad. Dermatol., 1993, May 28:5, Pt 1, S2-4. 14. Richardson M. Diagnosis and pathogenesis of dermatophyte infections. Br. J. Clin. Pract. Symp, 1990, Sep 71: 98-102, Suppl. |