КНИГА Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. (в word). КНИГА Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей. Сергеев Ю.В., Серг. Гэотар медицина
 Скачать 2.65 Mb.
|
|
4.2.6. Причины неудач системной терапии Рассматривая случаи неудачного лечения онихомикозов системными противогрибковыми препаратами, стоит обратить внимание как на недостатки самих препаратов, так и на неправильное назначение их врачом и несоблюдение пациентом предписанной схемы приема. Наименее эффективно и наиболее часто дает побочные эффекты лечение гризеофульвином и кетоконазолом. Даже при сроке лечения 1 год клинико-микологическая эффективность лечения едва достигает 50%, а частота рецидивов составляет 30- 40%. Неудачное лечение только гризеофульвином или кетоконазолом без использования средств местной терапии можно считать обычным явлением. К ошибкам врача следует отнести назначение потенциально высокоэффективных противогрибковых препаратов без учета клиники и этиологии онихомикоза, использование неадекватных доз и сроков лечения, незнание индивидуальных особенностей больного (табл. 4.2.4). Несоблюдение больным предписанной схемы приема препарата - ошибка отчасти и врача, не разъяснившего пациенту значение строгого соблюдения этой схемы и не следящего за выполнением своих рекомендаций. Бывают случаи, когда и при всесторонне обоснованном назначении, при соблюдении врачом и пациентом всех правил и рекомендаций не удается излечить онихомикоз, добиться удаления гриба из пораженных ногтей. В этих случаях продлевают срок лечения, заменяют препарат (например, тербинафин заменяют итраконазолом и наоборот), добавляют к системной терапии лечение местными противогрибковыми средствами. Помимо назначения противогрибковых средств, в терапии онихомикозов обязательно удаление пораженных частей ногтя различными способами (удаление ногтевой пластинки, кератолитики, чистки ногтевого ложа). Таблица 4.2.4 Причины неудач системной терапии онихомикозов и способы их предотвращения
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Иванов О.Л., Ломоносов К.М. Орунгал: итоги и перспективы применения при дерматомикозах. Вести, дерматол. венерол., 1997, 3, 54-59. 2. Киямов Ф.А., Каримова М.А., Павлова Л.Х. Сравнительная эффективность лечения гризеофульвином и низоралом больных онихомикозом. Вести, дерматол. венерол., 1991, 3, 47-50. 3. Лещенко В.М. Опыт лечения больных руброфитией низоралом. Вести. дерматол. венерол., 1989, 1, 75-78. 4. Потекаев Н.С., Шугинина Е.А. Низорал. Перспективы применения и побочное действие. Вести, дерматол. венерол., 1987, 8, 20-25. 5. Рукавишникова В.М., Мордовцев В.Н. Системные антимикотики в терапии больных микозами стоп. Вести, дерматол. венерол., 1990, 6, 24-28. 6. Сергеев Ю.В. Орунгал: рациональная терапия онихомикозов. Вести. дерматол., 1997; 1, 56-59. 7. Сергеев Ю.В., Потекаев Н.С., Лещенко В.М., Ларионова В.Н. Ламизил: совершенствование терапии онихомикозов, вызванных дермато-фитами. Вести, дерматол., 1995, 1, 54-56. 8. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы и безопасность применения современных противогрибковых средств. Российский журнал кожных и вен. болезней, 1998, № 2. 9. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы: современные подходы к лечению. Новый медицинский журнал, 1997, 2, 25-28. 10. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Этиологический подход к лечению онихомикозов. Вести, дерматол., 1998, № 3, 68-71. 11. Alpsoy E., Yilmaz E., Basaran E. Intermittent therapy with terbinafine for dermatophyte toe-onychomycosis: a new approach. J. Dermatol., 1996, Apr 23:4, 259-262. 12. Arikian S.R., Einarson Т.К., Kobelt-Nguyen G., Schubert F. A multinational pharmacoeconomic analysis of oral therapies for onychomycosis. The Onychomycosis Study Group. Br. J. Dermatol., 1994, Apr 130, Suppl. 43: 35-44. 13. Artis W.M., Odle B.M., Jones H.E. Griseofulvin - resistant dermatophytosis correlates with in vitro resistance. Arch. Dermatol., 1981, 117, 16. 14. Assaf R.R., Elewski B.E. Intermittent fluconazole dosing in patients with onychomycosis: results of a pilot study. J. Am. Acad. Dermatol., 1996, Aug 35:2, Pt 1 216-219. 15. Balfour J., Faulds D. Focus on terbinafme. Drugs, 1992, 2 (43), 259-284. 16. Baran R. Treatment of severe onychomycosis with ketoconazole. A new oral antifungal drug. XVI Congressus internationalis dermatologiae, Tokyo, 1982, p. 298. 17. Baudraz-Rosselet F., Rakosi Т., Wili P.B., Kenzelmann R. Treatment of onychomycosis with terbinafine. Br. J. Dermatol., 1992, Feb 126, Suppl. 39: 40-46. 18. Bonifaz A., Carrasco-Gerard E., Saul A. Itraconazole in onychomycosis: intermittent dose schedule. Int. J. Dermatol., 1997, Jan 36:1, 70-72. 19. Better A.A., Dethier F., Mertens R.L.J., Morias J., Peremans W. Skin and nail mycoses: treatment with ketoconazole a new oral antimycotic agent. Mycosen, 1979, 22, 274. 20. Chien R.N., Yang L.J., Lin P.Y., Liaw Y.F. Hepatic injury during ketoconazole therapy in patients with onychomycosis: a controlled cohort study. Hepatology, 1997, Jan 25:1, 103-107. 21. Chiritescu M.M., Chiritescu M.E., Scher R.K. Newer systemic antifungal drugs for the treatment of onychomycosis. Clin. Podiatr. Med. Surg., 1996, Oct 13:4, 741-758. 22. Davies R.R. Griseofulvin. In: antifungal chemotherapy. Ed. Speller D.C.E. John Wiley and sons, Chichester, 1980, p. 149-182. 23. De Doncker P., Decroix J., Pierard G.E., Roelant D., Woestenborghs R., Jacqmin P., Odds F., Here mans A., Dockx P., Roseeuw D. Antifungal pulse therapy for onychomycosis. A pharmacokinetic and pharmacodynamic investigation of monthly cycles of 1-week pulse therapy with itraconazole. Arch. Dermatol., 1996, Jan 132:1, 34-41. 24. De Doncker P.R., Scher R.K., Baran R.L., Decroix J., Degreef H.J., Roseeuw D.I., Havu V., Rosen Т., Gupta A.K., Pierard G.E. Itraconazole therapy is effective for pedal onychomycosis caused by some nondermatophyte molds and in mixed infection with dermatophytes and molds: a multicenter study with 36 patients. J. Am. Acad. Dermatol., 1997, Feb 36:2, Pt 1 173-177. 25. Del Rosso J.Q. Treatment of onychomycosis and tinea pedis with intermittent itraconazole therapy. J. Am. Osteopath. Assoc., 1996, Oct 96:10, 607-609. 26. Faergemann J., Laufen H. Levels of fluconazole in normal and diseased nails during and after treatment of onychomycoses in toe-nails with fluconazole 150 mg once weekly. Acta. Derm. Venereol., 1996 May, 76:3 219-221. 27. Goodfield M.J., Andrew L., Evans E.G. Short term treatment of dermatophyte onychomycosis with terbinafine. Brit. Med. J., 1992, May 2, 304:6835, 1151. 28. Grant S.M., Clissold S.P. Fluconazole. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and theraupeutic potential in superficial and systemic mycoses. Drags, 1990, 39: 877-916. 29. Gupta A., Sauder D., Shear M. Antifungal agents: An overview. J. Am. Acad. Dermatol, 30 (5), 1, 1994, 677-698. 30. Heikkila H., Stubb S. Long-term results of patients with onychomycosis treated with itraconazole. Acta. Derm. Venereol., 1997, Jan 77:1, 70-71. 31. Holub P.G., Hubbard E.R. Ketoconazole in the treatment of onychomycosis. J. Am. Podiatr. Med. Assoc., 1987, Jul 77:7, 338-339. 32. Katz H.I., Gupta A.K. Oral antifungal drug interactions. Dermatol. Clin., 1997, Jul 15:3, 535-544. 33. Lee K.H., Kim Y.S., Kim M.S., Chung H.S., Park K. Study of the efficacy and tolerability of oral terbinafine in the treatment of onychomycosis in renal transplant patients. Transplant. Proc., 1996, Jun 28:3, 1488-1489. 34. Lesher J.L., Jr. Recent developments in antifungal therapy. Dermatol. Clin., 1996, Jan 14:1, 163-169. 35. Montero-Gei F., Robles-Soto M.E., Schlager H. Fluconazole in the treatment of severe onychomycosis. Int. J. Dermatol., 1996, Aug 35:8, 587-588. 36. Nahass G.T., Sisto M. Onychomycosis: successful treatment with once-weekly fluconazole. Dermatology, 1993, 186:1, 59-61. - 37. Nolting S., Brautigam M., Weidinger G. Terbinafine in onychomycosis with involvement by non-dermatophytic fungi. Br. J. Dermatol., 1994, Apr 130, Suppl. 43: 16-21. 38. Odds F. Spectrum of orally active antifungals. JEADV, 2 (Suppl.) 1993, S12-18. 39. Odom R.B., Aly R., Scher R.K., Daniel C.R., 3rd, Elewski B.E., Zaias N., DeVillez R., Jacko M., Oleka N., Moskovitz B.L. A multicenter, placebo-controlled, double-blind study of intermittent therapy with itraconazole for the treatment of onychomycosis of the fingernail. J. Am. Acad. Dermatol., 1997, Feb 36:2, Pt 1 231-235. 40. Piepponen Т., Blomqvist K., Brandt H., Havu V., Hollmen A., Kohtamuki K., Lehtonen L., Turjanmaa K. Efficacy and safety of itraconazole in the long-term treatment of onychomycosis. J. Antimicrob. Chemother., 1992, Feb 29:2, 195-205. 41. Roberts D.T. Oral terbinafine (Lamisil) in the treatment of fungal infections of the skin and nails. Dermatology, 1997, 194, Suppl. 1: 37-39. 42. Roberts D.T. Oral therapeutic agents in fungal nail disease. J. Am. Acad. Dermatol., 1994, Sep 31:3, Pt 2 S78-81. 43. Sergeev Y.V., Sergeev A.Y. Itraconazole in treatment of different forms of onychomycosis. Austr. J. of Dermatol., 1997, 38 (Suppl. 2): 100. 44. Smith S.W., Sealy D.P., Schneider E., Lackland D. An evaluation of the safety and efficacy of fluconazole in the treatment of onychomycosis. South. Med. J., 1995, Dec 88:12, 1217-1220. 45. Svejgaard Е.1., et al. Oral terbinafine in toenail dermatophytosis. A double-blind, placebo-controlled multicenter study with 12 months' follow-up. Acta. Derm. Venereol., 1997, Jan 77:1, 66-69. 46. Tausch I., Brautigam M., Weidinger G., Jones T.C. Evaluation of 6 weeks treatment of terbinafine in tinea unguium in a double-blind trial comparing 6 and 12 weeks therapy. The Lagos V Study Group. Br. J. Dermatol., 1997, May 136:5, 737-742. 47. Wenig J.A. The systemic treatment of onychomycosis. Clin. Podiatr. Med. Surg., 1995, Apr 12:2, 263-274. 48. Zaidi Z., Jafri N., Khan K., Hasan P., Kapadia N. Open label trial of the efficacy and tolerability of Lamisil (Terbinafine) 500 mg once daily in the treatment of onychomycosis due to Candida. JPMA J Pak Med. Assoc., 1996, Nov46:ll, 258-260. 4.3. МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ Местная терапия менее эффективна, чем системная, и не может обеспечить излечение при распространенных и длительно существующих грибковых инфекциях ногтей. Однако в ряде случаев лечение местными противогрибковыми средствами наиболее обоснованно. ПОКАЗАНИЯ К МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ Клинические характеристики онихомикоза: клиническая форма: дистально-латеральная - начальные стадии, поверхностная белая; поражение менее половины ногтя; умеренный подногтевой гиперкератоз; поражение 1 или 2 ногтей; Противопоказания к системной терапии. Местные противогрибковые препараты содержат очень высокие концентрации действующих веществ, активных против грибов - возбудителей онихомикоза. Однако эти высокие концентрации создаются только на поверхности ногтевой пластинки, а вглубь, к ногтевому ложу, где расположены наиболее жизнеспособные грибы, антимикотики не всегда проникают в эффективных концентрациях. Существуют два решения этой проблемы. Традиционный подход - использование вспомогательных средств, позволяющих удалить пораженные роговые структуры ногтя. При этом обнажается ногтевое ложе, содержащее возбудители. Этот подход очень эффективен, но не всегда приемлем для пациента, занимает много времени. В последнее десятилетие появились средства для местной терапии онихомикозов в виде лаков для ногтей. Эти средства лучше, чем традиционные препараты, проникают через ногтевую пластинку. Однако традиционный подход, позволяющий избавиться от пораженных роговых структур ногтя, рекомендуется и при использовании современных средств. По этой причине местное лечение онихомикозов всегда проводится в два этапа: сначала удаляют пораженные части ногтя, а затем наносят противогрибковые препараты. Приступая к лечению онихомикозов, всегда следует провести лечение пораженной кожи местными противогрибковыми средствами. Этап первый - удаление пораженных частей ногтя. Обычно пораженную ногтевую пластинку и роговые слои ложа удаляют механически или используют кератолитические пластыри. Механическое удаление - самый простой и наиболее распространенный способ. Пораженную ногтевую пластинку удаляют с помощью маникюрных пилок и кусачек; (рис. 4.3.1, А) как правило, это делает сам пациент. Механическое удаление пластинки ногтя показано при дистальном или латеральном типе поражения, при отсутствии выраженного подногтевого гиперкератоза, а также при поверхностном онихомикозе. Метод прост, не травмирует ногтевое ложе, дает хороший косметический результат. Схематическое изображение метода представлено на рис. 4.3.1, Б. Пораженные части ногтя удаляют 1 раз в 10-15 дней, оставшиеся части ногтя смазывают раствором йода или спиртом. Удаление с помощью кератолитических пластырей - способ, распространенный в амбулаторной практике. Такой метод показан при поражении нескольких ногтей, вовлечении всей ногтевой пластинки, матрикса, выраженном гиперкератозе ногтевого ложа. Пластыри содержат в качестве кератолитического компонента мочевину или салициловую кислоту. Иногда в состав пластыря добавляют антисептик (хинозол, йод) или местное противогрибковое средство вроде бифоназола, кетоконазола. Рецепты наиболее часто применяемых в практике кератолитических пластырей приведены ниже.
 Рис 4 3.1, А. Механическое удаление пораженной ногтевой пластинки.  Рис. 4.3.1, Б. Схема механического удаления пораженной ногтевой пластинки. Перед наложением кератолитического пластыря следует соскоблить верхний блестящий слой ногтевой пластинки скальпелем или пилкой. Кожу, окружающую ногтевую пластинку, защищают лейкопластырем. На ноготь толстым слоем наносят пластырную массу и заклеивают лейкопластырем. Пластырную массу меняют через 2-3 сут в зависимости от толщины ногтевой пластинки. После каждого снятия пластыря пораженные части ногтя удаляют маникюрными кусачками или ножницами, стараясь удалить и гиперкератотические массы ногтевого ложа. Затем применяют местные противогрибковые средства. По мере образования гиперкератотических масс производятся чистки ногтевого ложа. Для лучшего удаления ороговевших масс можно использовать аппликации онихопласта на 1 -2 сут. Чистки ногтевого ложа, т.е. соскабливание образующихся роговых наслоений, может производить сам больной. Отслойку роговых масс ложа можно обеспечить с помощью раствора салициловой кислоты или мочевины. Для очищения ногтевого ложа используют и кератолитический коллодийный лак, наносимый в течение 5-6 дней. Образующаяся белая коллодийная пленка легко удаляется вместе с отторгнутым роговым слоем после наложения на ночь повязки с 10% салициловой мазью и теплой ванночки [Ариевич А. М., Шецирули Л. Т., 1976]. Единственным кератолитическим пластырем, выпускаемым официнально, является набор для ногтей "Микоспор". В набор входит крем, содержащий 40% мочевины и 1% бифоназола. Крем наносят из дозатора и закрывают прилагаемым пластырем и повязкой. Через 1 сут. пластырь снимают, прилагаемым шабером счищают размягченную часть ногтевой пластинки и снова наносят крем. Процедуру повторяют до удаления всей пластинки ногтя и обнажения ногтевого ложа. Во всех случаях после наложения любого пластыря проводится активное лечение местными противогрибковыми средствами. Хирургическое удаление ногтей быстро дает результат. Однако эта операция очень болезненна, поэтому пациенты редко соглашаются на нее. Кроме того, вместе с пластинкой удаляется и матрикс - ростковая зона ногтя, травмируется ногтевое ложе, что подчас приводит к отрастанию деформированных ногтей. Хирургическое удаление ногтей можно предпринять при тотальном поражении одного ногтя. Метод приемлем для молодых пациентов, не имеющих общих заболеваний, болезней сосудов конечностей, и при недоступности других методов лечения, например, для военнослужащих. Кроме того, на хирургическое удаление ногтя можно пойти тогда, когда другие методы лечения оказались неэффективными. Во всех случаях за удалением ногтя должно следовать местное лечение противогрибковыми средствами. Приведем два способа хирургического удаления ногтей. Первый способ (травматичный). На палец накладывают жгут, под кожу боковой поверхности дистальной фаланги вводят раствор анестетика: около 2 мл 1% раствора лидокаина или ксилестезина. Браншей ножниц или распатором отслаивают ногтевую кожицу (эпонихий) от ногтевой пластинки. Затем ноготь удаляют пеаном и производят тщательную чистку ложа маникюрными кусачками (рис. 4.3.2).  Рис. 4 3.2. Этапы хирургического удаления ногтевой пластинки. Очищенное ложе ногтя обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, накладывают повязку с мазью Вишневского или 5% синтомициновой эмульсией на 5-6 дней. В последующие 3-4 дня перевязку делают ежедневно. Быстрой эпителизации можно достичь, применяя повязки из смеси равных частей мазей солкосерил и микозолон. После заживления ложа ногтя начинают лечение местными противогрибковыми средствами. Второй способ (нетравматичный) включает предварительное размягчение ногтя хинозоловым пластырем, который накладывают на 1 день. Размягчение облегчает удаление ногтей. Далее проводится местная анестезия пальцев 1-2% раствором новокаина или лидокаина. Размягченные ногтевые пластинки отделяют пинцетом с закругленными браншами, удаляют подногтевые роговые наслоения. Очищенное ногтевое ложе смазывают фукорцином и накладывают гемостатическую коллагеновую губку или комбутек-2. Применение гемостатической губки позволяет сократить сроки реабилитации больного после операции [Бормотов В.Ю., 1985]. После полной эпителизации проводится лечение местными противогрибковыми средствами наряду с чистками ногтевого ложа по необходимости. Этап второй - местные противогрибковые средства. Противогрибковые средства для местной терапии онихомикозов наносят на поверхность обработанной ногтевой пластинки или на обнаженное ногтевое ложе. Предыдущий этап, как правило, необходим, иначе активное вещество местного препарата не достигнет гриба в ложе ногтя. Противогрибковых средств, применяемых в наружной терапии онихомикозов, очень много - почти на порядок больше, чем системных препаратов, так что у врача всегда имеется большой выбор. Все применяемые в местной терапии препараты можно разделить на: - местные антимикотики (т.е. собственно противогрибковые препараты); - местные антисептики, оказывающие противогрибковое действие; - многокомпонентные препараты, в состав которых входят противогрибковое средство и еще какое-нибудь активное вещество, оказывающее другое действие. Местные антимикотики - наиболее эффективные средства местной терапии, так как они наиболее активны в отношении возбудителей онихомикоза. Среди множества местных антимикотиков только 2 можно назвать препаратами для лечения собственно онихомикоза, поскольку они выпускаются в наиболее подходящей для этого форме - в виде лака для ногтей. Остальные противогрибковые препараты чаще используют в лечении грибковых инфекций кожи. Специальные лаки для ногтей, разработанные для лечения онихомикозов, позволяют лучше проводить антимикотик через ногтевую пластинку вглубь, к ложу ногтя (табл. 4.3.1.). Кроме того, пленка лака, застывая на поверхности ногтя, препятствует испарению препарата из ногтя и создает барьер для инфекции. Таблица 4.3.1 Противогрибковые средства - лаки для ногтей
Главное преимущество современных лаков, используемых в лечении онихомикозов, заключается в том, что их можно наносить на ногтевую пластинку, не удаляя ее. Остальные препараты не могут проникать через ногтевую пластинку, что требует ее предварительного удаления или по крайней мере значительного истончения. Действующие антимикотики, входящие в состав лаков лоцерил и батрафен, надолго задерживаются в ногте после нанесения, эффективные концентрации сохраняются в ногте в течение по крайней мере 7 дней. Это позволяет наносить лаки 1 или 2 раза в неделю. Лак батрафен наносят через день в течение 1-го месяца лечения, 2 раза в неделю в течение 2-го месяца, а затем 1 раз в неделю. Перед началом лечения любым лаком следует удалить как можно большую часть пораженной ногтевой пластинки. Оставшуюся ногтевую пластинку, на которую будет нанесен лак, нужно напилить прилагаемой пилкой, чтобы создать неровную поверхность. Лак наносят прилагаемой кисточкой или шпателем. Перед каждым нанесением лака предыдущий слой удаляют с помощью растворителя или прилагаемого спиртового тампона и пилкой обрабатывают ногтевую пластинку. Слой лака можно снять, поместив ноготь в теплую воду и соскабливая лак браншей ножниц. Продолжительность лечения зависит от скорости отрастания здоровой ногтевой пластинки. Для лечения онихомикозов на руках бывает достаточно 6 мес, на ногах -9-12 мес. Местные противогрибковые препараты, не предназначенные специально для лечения онихомикозов, выпускаются в форме растворов, мазей, кремов (табл. 4.3.2). Противогрибковые компоненты этих форм не проникают через ногтевую пластинку, поэтому препараты наносят на обнаженное ложе. Их втирают в ногтевое ложе 2-3 раза в день, пока не отрастет здоровая ногтевая пластинка. Большой выбор лекарственных форм позволяет менять их в зависимости от состояния ногтевого ложа. Таблица 4.3.2 Местные противогрибковые средства, используемые в терапии онихомикозов
Традиционные формы местных противогрибковых препаратов удобны тем, что ими можно пользоваться и при лечении грибковых поражений кожи, например кожи стоп, часто сочетающихся с онихомикозом. Концентрация противогрибкового средства, создаваемая на поверхности ногтевого ложа, достаточна для подавления жизнедеятельности всех грибов-возбудителей. В связи с этим спектр действия местных противогрибковых средств не имеет такого значения, как для системных препаратов. Практически каждый из приведенных противогрибковых препаратов обладает высокой активностью по отношению к большинству видов возбудителей онихомикоза. Местные антисептики, такие, как спиртовые растворы йода, красителей, органических кислот, хинозол, обычно применяют в лечении онихомикозов тогда, когда нет других средств. Главное преимущество антисептиков - их дешевизна и доступность. Многие из распространенных антисептических средств входят в состав многокомпонентных препаратов, применяемых в повседневной практике отечественных дерматологов. Растворы антисептиков втирают в ногтевое ложе 2-3 раза в день. Многокомпонентные препараты обычно содержат антимикотик или антисептик в сочетании с каким-нибудь другим средством, обычно противовоспалительным. Многокомпонентные препараты, которые можно использовать при онихомикозах, широко применяются в лечении инфекций кожи. Список наиболее распространенных средств, которые можно использовать в местной терапии онихомикозов, приведен в табл. 4.3.3. Обычно многокомпонентные средства, большинство которых содержит кортикостероидные гормоны, применяют при воспалительных явлениях, сопровождающих онихомикоз (например, при паронихии), при выраженном гиперкератозе. Добавление антибактериального средства может потребоваться тогда, когда присоединяется вторичная инфекция. Если нет возможности назначить многокомпонентный препарат с противогрибковым средством, используют препараты, содержащие антисептик, например клиохинол. Многокомпонентные препараты наносят на обнаженное ногтевое ложе и окружающую его кожу. Длительность их применения зависит от состояния ногтевого ложа. Таблица 4.3.3 Готовые многокомпонентные препараты, используемые в терапии онихомикозов
Помимо готовых средств, выпускаемых фармацевтическими фирмами, в практике отечественных микологов широко используются многокомпонентные препараты экстемпорального приготовления. Обычно в их состав входят антисептики, иногда кератолитики или димексид (диметилсульфоксид), улучшающий проникновение лекарственных веществ через роговой слой. Такие препараты наносят или на обнаженное ногтевое ложе, как местные антисептики кератолитического или иного действия, или на обработанную ногтевую пластинку, как антисептики и одновременно кератолитические пластыри и лаки для ногтей. Лечение проводят до отрастания здоровой ногтевой пластинки. Как сами антисептики, так и содержащие их многокомпонентные препараты по эффективности уступают коммерческим противогрибковым средствам для местной терапии, но могут применяться при отсутствии последних. Приводим рецепты наиболее распространенных многокомпонентных препаратов экстемпорального приготовления.
Условие эффективности местной терапии - настойчивость врача и аккуратность пациента в соблюдении рекомендованной схемы лечения. На протяжении всего времени, за которое отрастет здоровая ногтевая пластинка, больной должен наносить противогрибковый препарат на поверхность пластинки или ногтевого ложа. Все традиционные препараты наносят ежедневно, а современные лаки для ногтей - только еженедельно, поэтому лаки для ногтей удобны для пациента. Однако и при еженедельном нанесении препаратов больному следует подробно объяснить то, что успех лечения основывается на соблюдении предписанной схемы лечения. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Андриасян Г.К. Грибковые заболевания ногтей. М., Медгиз, 1951. 2. Аравийский А.Н. Дерматомикозы. В кн.: Многотомное руководство по дерматовенерологии. Том 2. Медгиз, 1961. 3. Ариевич A.M., Шецирули Л.Т. Патология ногтей. Тбилиси, Мецниереба, 1976. 4. Базыка А. П. Микозы стоп. Киев, Здоров'я, 1975. 5. Баранов А.Ф., Ариевич А.М. Опыт применения хинозола и салициловой кислоты в димексиде для лечения больных онихомикозом. Вести. дерматол. венерол., 1979, 10, 69-71. 6. Бормотов В.Ю. Амбулаторное лечение больных онихомикозом, обусловленным красным трихофитоном. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1983. 7. Бормотов В.Ю., Лещенко В.М. Применение антифунгальных средств с димексидом в комплексном лечении больных онихомикозом, вызванным Trichophyton rubrum. Вопросы микологии, вып. 17, Горький, 1981, 14-18. 8. Паншин А.Ф. Лечение онихомикозов. Вести, дерматол. венерол., 1950, 3. 9. Родионов А.Н., Куценко А.К., Федотов В.А. О тактике местного лечения онихомикоза, обусловленного красным трихофитоном. Вести, дерматол. венерол., 1991, 8, 7-10. 10. Рукавишникова В.М., Суколин Г.И., Куклин В.Т. Лечение и профилактика микозов стоп. Казань, 1994. 11. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы: современные подходы к лечению. Новый медицинский журнал, 1997, 2, 25-28. 12. Шеклаков Н.Д. Болезни ногтей. М., Медицина, 1975. 13. Baden H.P. Treatment of distal onychomycosis with avulsion and topical antifungal agents under occlusion. Arch. Dermatol., 1994, May 130:5, 558-559. 14. Baran R., Hay R. Partial surgical avulsion of the nail in onychomycosis. Clin. Exp. Dermatol., 1985, 10: 413-418. 15. Bonifaz A., Guzmin A., Garcia C, Sosa J., Saul A. Efficacy and safety of bifonazole urea in the two-phase treatment of onychomycosis. Int. J. Dermatol., 1995, Jul 34:7, 500-503. 16. Cohen P.R., Scher R.K. J. Topical and surgical treatment of onychomycosis. Am. Acad. Dermatol., 1994, Sep 31:3, Pt 2 S74-77. 17. Hettinger D.F., Valinsky M.S. Treatment of onychomycosis with nail avulsion and topical ketoconazole. J. Am. Podiatr. Med. Assoc., 1991, Jan 81:1, 28-22. 18. Meyerson M.S., Scher R.K., Hochman L.G., Cohen J.L., Pappert A.S., Holwell J.E. Open-label study of the safety and efficacy of naftifine hydrochloride 1 percent gel in patients with distal subungual onychomycosis of the fingers. Cutis, 1993, Mar 51:3, 205-207. 19. Reinel D. Topical treatment of onychomycosis with amorolfme 5% nail lacquer: comparative efficacy and tolerability of once and twice weekly use. Dermatology, 1992, 184, Suppl. 1: 21-24. 20. Sergeev Y.V., Vladimirov V.V. Batrafen (ciclopyrox) 8% nail lacquer in treatment of different forms of onychomycosis. Abstracts of the V congress of EADV, Lisbon, 1996. 21. Torres-Rodriguez J.M., Madrenys N., Nicolas M.C. Non-traumatic topical treatment of onychomycosis with urea associated with bifonazole. Mycoses, 1991, Nov-Dec 34:11-12, 499-504. 22. Tulli A., Ruffilli M.P., De Simone C. The treatment of onychomycosis with a new form of tioconazole. Chemioterapia, 1988, Jun 7:3, 160-163. 23. Urrutia N., Port M., Bergen G., Bernard J. Topical treatment of onychomycosis. Clin. Podiatr. Med. Surg., 1995, Apr 12:2, 249-253. 4.4. КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ В комбинированной терапии стараются сочетать преимущества местной и системной терапии, избегая недостатков каждого метода, что зависит от изобретательности врача, стремящегося повысить эффективность доступных методов лечения или сделать лечение более безопасным и удобным. ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ Повышение эффективности лечения системными препаратами путем: удаления пораженных структур ногтя; синергизма действия местных и системных препаратов; расширения спектра противогрибкового действия местным препаратом. Сокращение сроков лечения системными препаратами в результате: одновременного назначения местных препаратов при использовании укороченных и прерывистых схем; долечивания местным препаратом. Представленные цели и задачи комбинированной терапии основываются на клинических и лабораторных результатах использования разных схем комбинированной терапии в последнее десятилетие. Ниже мы рассмотрим каждое из приведенных положений. Удаление пораженных структур ногтя - основа успешного лечения как местными, так и системными средствами. Удаляя пораженную ногтевую пластинку, гиперкератотические массы ногтевого ложа, мы тем самым избавляем ноготь от дополнительного источника возбудителя и расчищаем путь для проникновения противогрибковых препаратов. Предварительное, а затем регулярное удаление пораженных частей ногтя должно сопровождать применение любого противогрибкового препарата, особенно гризеофульвина и кетоконазола. При лечении этими двумя препаратами удаление пораженных частей ногтя - лучший способ повышения их довольно низкой эффективности. Синергизм действия проявляется в более высокой эффективности сочетания противогрибковых препаратов с разным механизмом действия. Как правило, это сочетание антимикотика - ингибитора синтеза эргостерола из группы аллиламинов, азолов или морфолинов с антимикотиком иного механизма действия - гризеофульвином или циклопироксом. Возможно сочетание двух ингибиторов синтеза эргостерола, действующих на разные стадии этого синтеза (например, азолов или аморолфина с тербинафином). Большой выбор местных и системных противогрибковых средств - ингибиторов синтеза эргостерола делает возможным множество сочетаний. В настоящее время доказан синергизм действия аморолфина и гризеофульвина, кетоконазола и других системных препаратов. Расширение спектра действия системных препаратов с недостаточно широким спектром возможно с помощью местных средств. Концентрации действующих веществ, которые создаются при нанесении местных средств, губительны для большинства возбудителей. Кроме того, возможно последовательное назначение двух системных препаратов со спектром разной широты, например тербинафина и итраконазола. Комбинации с расширением спектра целесообразно назначать при инфекциях смешанной или неизвестной этиологии. Сокращение сроков лечения при сохранении его эффективности делает системную терапию онихомикозов более безопасной и удобной. Назначение местных препаратов во время и после применения системных средств позволяет, во-первых, ускорить лечение по стандартным схемам, а во-вторых, повысить эффективность укороченных и прерывистых схем. Внедрение методик комбинированного лечения возродило к жизни гризеофульвин и кетоконазол, которые с появлением современных препаратов были исключены из средств выбора при онихомикозах. Комбинированные схемы позволяют на 6-8 мес сократить срок лечения гризеофульвином и кетоконазолом. Особенности кинетики местных и системных средств, допускающие комбинированную терапию, в виде схемы представлены на рис. 4.4.1.  Рис. 4.4.1. Пути поступления противогрибковых средств при комбинированной терапии онихомикозов. Противорецидивная терапия местными средствами проводится после окончания курса лечения каким-нибудь системным препаратом. Процент рецидивов все еще высок при использовании многих системных противогрибковых препаратов. В качестве местных средств для противорецидивной терапии лучше назначать современные противогрибковые лаки для ногтей на срок до 5-6 мес. Еще одно основание для проведения комбинированной терапии - добавление к системным противогрибковым препаратам местных многокомпонентных средств, обладающих кератолитическим, противовоспалительным или противомикробным свойством. Назначение многокомпонентных местных средств зависит только от особенностей клинической картины онихомикоза. Несколько высокоэффективных схем комбинированной терапии онихомикозов представлено в табл. 4.4.1. Представленные выше схемы комбинированной терапии - лишь немногие проверенные варианты из множества возможных. Обладая достаточным запасом знаний о противогрибковой активности и особенностях фармакокинетики препаратов, врач может назначить любые иные, на его взгляд, оправданные сочетания препаратов. Мы считаем, что появления новых высокоэффективных, безопасных, удобных в применении и недорогих сочетаний противогрибковых препаратов следует ожидать в ближайшем будущем. Наиболее перспективно сочетание современных методов: укороченных, прерывистых или пульсовых курсов лечения тербинафином и итраконазолом с последующим назначением противогрибковых лаков для ногтей. Помимо применения новых схем комбинированной терапии, врач не должен забывать о необходимости регулярного механического удаления пациентом пораженных частей ногтя как при местной, так и при системной терапии. Таблица 4.4.1 Схемы комбинированной терапии онихомикозов
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Афанасьев Д.Б. Комплексное амбулаторное лечение онихомикоза с использованием биологически активных перевязочных средств. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1996. 2. Бухарович A.M. Ближайшие и отдаленные результаты комплексной терапии онихомикозов с применением низорала. Тезисы докладов VI Всероссийского съезда дерматологов и венерологов. М., 1989, 2, 312- 313. 3. Забойкина В.А. Результаты комплексной терапии больных множественными (вторичными) онихомикозами. Матер. 8-й Ленингр. микологич. конфер. Л., 1971, 85-86. 4. Рукавишникова В.М., Суколин Г.И., Куклин В.Т. Лечение и профилактика микозов стоп. Казань, 1994. 5. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы: современные подходы к лечению. Новый медицинский журнал, 1997, 2, 25-28. 6. Шеклаков Н.Д. и др. Амбулаторное лечение больных микозами стоп с поражением ногтевых пластинок (методические рекомендации). МЗ СССР, Гл. упр. лечеб.-профилакт. помощи; разраб. ЦНИКВИ и др. М., 1985. 7. Юцковский А.Д. Опыт комплексного лечения онихомикозов. Врачебное дело, 1979, 7, 91-93. 8. Arenas R., Fernandez G., Dominguez L. Onychomycosis treated with itraconazole or griseofulvin alone with and without a topical antimycotic or keratolytic agent. Int. J. Dermatol., 1991, Aug 30:8, 586-589. 9. Polak-Wyss A. Mechanism of action of antifungals and combination therapy. J. Eur. Acad. Dermatol., 1995, 4 (Suppl. 1): 11-16. 4.5. КОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ При выборе и проведении любого лечения, системного или местного, важно учитывать сопутствующие заболевания, состояние сосудов конечностей (рис. 4.5.1, 4.5.2), особенности обмена веществ, сопротивляемость организма. Нередко сопутствующие заболевания и состояния служат фоном, на котором развивается грибковая инфекция. Без коррекции общего состояния добиться полного излечения онихомикозов, предотвратить рецидивы и реинфекцию сложно. Такая коррекция должна стать неотъемлемой частью лечения. Для улучшения кровообращения в конечностях назначают трентал, компламин, стугерон и др. Это позволяет облегчить доступ системных препаратов в ноготь, активизировать местные обменные процессы и ускорить отрастание здоровой ногтевой пластинки. Для улучшения трофики ногтя применяют также витамины А, Е, тканевые оксигенаторы. Отечественные авторы уделяют большое внимание стимуляции иммунитета. Чтобы стимулировать обменные процессы непосредственно в области ногтя, назначают физиотерапию (ультрафиолетовое облучение, криотерапия, лазеро- и магнитотерапия), самомассаж и контрастные ванночки для стоп, а также мази солкосерил, кератан. Назначение гепатопротекторов (эссенциале-форте, легалон), по нашим данным, предотвращает побочные гепатотоксические эффекты при лечении кетоконазолом. Гепатопротекторы очень быстро возвращают повышенные показатели трансаминаз печени к нормальным значениям. Во всех случаях при сопутствующих заболеваниях и их терапии следует определить, нужно ли назначить системные противогрибковые препараты. В некоторых случаях совместное назначение разных препаратов приводит к неэффективности лечения из-за лекарственного взаимодействия, а иногда к токсическим явлениям. Если есть риск взаимодействия препаратов, лучше ограничиться активной местной терапией.  Рис. 4.5.1. Термограмма кистей у больного онихомикозом и синдромом Рейно.  Рис. 4.5.2. Термограмма кистей у больного онихомикозом и облитерирующим атеросклерозом. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Бабаев О.Г., Добржанская Р.С., Бабаева О.Б., и др. СО2-лазер в комплексном лечении онихомикозов. Здравоохранение Туркменистана, 1990, 1, 21-23. 2. Базыка А.П. Микозы стоп. Киев, Здоров'я, 1975. 3. Рукавишникова В.М., Суколин Г.И., Куклин В.Т. Лечение и профилактика микозов стоп. Казань, 1994. 4. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы: современные подходы к лечению. Новый медицинский журнал, 1997, 2, 25-28. 5. Скрипкин Ю.К., Суколин Г.И. Принципы лечения больных микозами стоп. Вести, дерматол., 1996, 6: 61-63. 6. Юцковский А.Д., Федотов В.П. Комплексная терапия больных онихомикозом, обусловленным красным трихофитоном. Кишинев, Здравоохранение, 1979, 3, 27-29. Глава 5 ПРОФИЛАКТИКА ОНИХОМИКОЗОВ Профилактику онихомикозов делят на общественную и личную. Общественная профилактика включает гигиеническое содержание мест общего пользования: бань, саун, бассейнов, душевых, их регулярную уборку и дезинфекцию. Профилактические осмотры обслуживающего персонала, а также лиц, часто посещающих бассейны, входящих в группы риска (спортсмены, рабочие некоторых профессий, военнослужащие), должны обеспечить снижение заболеваемости микозами стоп и онихомикозами. Санитарно-гигиеническое просвещение - один из столпов профилактики. Оно призвано знакомить население со всеми аспектами проблемы: распространенностью микозов стоп, существованием групп риска, видами возбудителей и средой их обитания, факторами, способствующими распространению инфекции, ее первыми клиническими проявлениями. Важно довести до сведения людей, что медицина располагает высокоэффективными средствами для лечения онихомикозов, и оставлять онихомикоз или микоз стоп без лечения недопустимо для блага и самого больного, и его семьи, и окружающих людей. Личную профилактику мы делим на первичную и вторичную. Первичная профилактика имеет целью предотвратить заражение грибом и включает: - использование только своей обуви; - соблюдение гигиены кожи стоп; - профилактическое использование местных противогрибковых средств при регулярном посещении бассейнов, общественных душевых и т. п.; - своевременное лечение микозов кожи стоп. Вторичная профилактика проводится у лиц, получавших лечение по поводу онихомикоза. Она направлена на предотвращение рецидива или реинфекции. Вторичная профилактика включает: - тщательный гигиенический режим кожи стоп; - длительное (2-3 мес) профилактическое использование местных противогрибковых средств после проведенного системного лечения; - дезинфекцию обуви или ее замену на новую; - повышение сопротивляемости организма. Таким образом, профилактические мероприятия должны быть всесторонними и комплексными и воздействовать на все звенья эпидемической цепи. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Базыка А.П. Микозы стоп. Киев, Здоров'я, 1975. 2. Голод М.С. Основные этапы диспансеризации больных онихомикозами. Вести, дерматол. венерол., 1980, 5, 59-61. 3. Левитан В.М. Онихомикозы и организация борьбы с ними. Сов. вести, дерматол. венерол. 1936, 1. 4. Лещенко В.М. Дезинфекция при грибковых заболеваниях. Фельдшер и акушерка, 1978, 6, 12-14. 5. Рукавишникова В.М., Суколин Г.И., Куклин В.Т. Лечение и профилактика микозов стоп. Казань, 1994. 6. Сергеев Ю.В., Ларионова В.Н., Сергеев А.Ю., Каменных П.В. Эффективность двухнедельной схемы применения 2% крема низорал в лечении межпальцевой формы микоза стоп. Российский журнал кожных и венерических болезней, 1998, 1, 49-51. 7. Степанова Ж.В. Грибковые заболевания. М., Крон-пресс, 1996. 8. Шеклаков Н.Д. и др. Методические рекомендации по диспансеризации. МЗ СССР, Гл. упр. лечеб.-профилакт. помощи; разраб. ЦНИКВИ и др. М., 1979. 9. Шибаева А.Н., Лозовская А.С. Вопросы организации гигиенического воспитания больных по профилактике микозов. Вести, дерматол. венерол., 1975, 10, 56-59. Ю.В. Сергеев, А.Ю. Сергеев Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей Издательство "ГЭОТАР МЕДИЦИНА" Редактор О. П. Зубарева Корректор И. П. Евтеева Техническая группа С.И. Евдокимов, Г.Е. Рахматулина, С.В. Слинько, Р.И. Байрамое ЛР№ 064871 от 15.12.96 Отпечатано с готового оригинал-макета в ОАО "Типография "НОВОСТИ"" формат 70x100 '/16, объем 8 п.л., тираж 5000 экз., заказ 741 9"785888"160404 > 119828, Москва, ул. Малая Пироговская, 1а, издательство "ГЭОТАР МЕДИЦИНА" | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||