Гестозы беременных. Значимость работы акушерки в ранней диагностике и профилактике.
 Скачать 1.75 Mb.
|
Принципы лечения позднего гестозаЛечение артериальной гипертензии. При неосложненной ХАГ цель антигипертензивной терапии: – Уровень АД ниже 150/100 мм рт.ст. – Не снижать ДАД ниже 80 мм рт.ст. При вторичной ХАГ цель терапии: – Поддерживать АД на уровне 140/90 мм рт.ст. Возможные схемы лечения ХАГ: Метилдопа, начальная доза- 250 – 500 мг/сут в 2-3 приема, максимальная 2000 мг/сут Нифедипин – средняя суточная доза 40-90 мг/сут в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска, максимальная- 120 мг/сут. [12] Родоразрешение пациенток с ХАГ должно проводиться: При неосложненной ХАГ и отсутствии осложнений беременности – в учреждениях 2 уровня. При наличии любых осложнений – в учреждениях 3 уровня. Сроки родоразрешения определяются индивидуально. Ведение после родов: Контроль АД не реже 2-х раз в сутки во время пребывания в стационаре. Продолжить антигипертензивную терапию в тех же дозах, что и перед родами. Обеспечить консультацию врача терапевта во время пребывания в стационаре для выбора схемы лечения в послеродовом периоде. Гестационная АГ. Проконсултировать о тревожных признаках (симптомах ухудшения состояния), выдать памятку, вклеить ее в обменную карту. 2 уровень – возможно амбулаторное ведение (при обеспечении круглосуточной доступности экстренной помощи) с изменением частоты посещений ЖК (не реже 1 раза в 3 дня) и расширением объема исследований. (АД, анализ мочи на белок, мониторинг состояния плода, УЗИ, допплерометрия) Сроки родоразрешения: Нет оснований для досрочного родоразрешения При сроке >37 нед. при АД <160/110 мм рт.ст. родоразрешение должно проводиться с учетом состояния плода. Ведение в послеродовом периоде: Контроль АД не менее 2-х раз в день не менее чем в течение 3-5 дней послеродового периода. Антигипертензивная терапия по показаниям, отменить терапию при АД<140/90 мм рт.ст. Перед выпиской из стационара проконсультировать пациентку о тревожных симтомах Контрольный осмотр через 2 недели. При сохранившейся гипертензии свыше 2 нед. послеродового периода – консультация терапевта. Основные лекарственные средства для плановой терапии артериальной гипертензии у беременных:
Таб. 5 (Приложение 6) Алгоритм помощи (ABCD) при тяжелой преэклампсии Первоначальная оценка A – airway – дыхательные пути (обычно проблем нет) B – breathing – дыхание Повышение частоты дыхания может быть ранним признаком отека легких Аускультация грудной клетки для исключения отека легких C – circulation – кровообращение: Положение на левом боку Определение АД, пульса, сатурации (не менее 4 раз в сутки) Катетеризация периферической вены Анализ крови (тромбоциты, мочевая кислота, креатинин, АЛТ и АСТ, свертываемость, группа крови) Катетеризация мочевого пузыря, анализ на содержание белка в моче Контроль диуреза Контроль выпитой жидкости D – disability – расстройство сознания Спросить о наличии головной боли, нечеткого зрения или судорог Определение рефлексов (прежде всего коленных) Интенсивная терапия тяжелой преэклампсии: Противосудорожная Антигипертензивная Инфузионная Трансфузионная – в особых случаях Цели лечения преэклампсии: Предотвращение судорог Контроль АД. Целью является стабилизация АД между САД=140-150 мм рт.ст. и ДАД 90-105 мм рт.ст. Тщательный мониторинг состояния беременной и плода и профилактика осложнений. Противосудорожная терапия MgSO4 – препарат выбора для профилактики судорог. Противосудорожная терапия показана при тяжелой преэклампсии При умеренной преэклампсии – по решению консилиума, так как имеет побочные эффекты. Режим дозирования MgSO4 – только внутривенно, желательно инфузоматом: Загрузочная доза: 4-6 г сухого вещества (возможна схема – 20 мл 25% р-ра – 5 г сухого вещества) в течение 5-10 минут Поддерживающая доза: 1-2 г сухого вещества в час. [12] Симптомы передозировки MgSO4: Артериальная гипотония, аритмия Покраснение лица Тошнота, рвота Дремота, невнятная речь, двоение в глазах Угнетение дыхания Снижение или исчезновение коленного рефлекса Олигурия менее 30 мл/час При передозировке сульфата магния – прекратить введение препарата и ввести 10мл 10% раствора глюконата Ca в/в в течение 10 минут. (Приложение 5) Антигипертензивная терапия. Обязательно назначение антигипертензивных препаратов при АД>160/110 мм рт.ст. При АД в пределах 150 – 160/100 – 110 мм рт.ст. решение о назначении антигипертензивной терапии принимается в индивидуальном порядке. Родоразрешение. До 34 недель: При тяжелой преэклампсии родорозрешение после стабилизации состояния женщины, проведения курса профилактики РДС плода. Показания для отказа от консервативной тактики: Нестабильное состояние матери Ухудшение состояния плода В 34-37 недель: При тяжелой преэклампсии показано родоразрешение в течение 3 – 4 часов после стабилизации состояния женщины. При умеренной преэклампсии и стабильном состоянии плода – консервативная тактика. При сроке более 37 недель: Родоразрешение в течение 24-48 часов. Метод родоразрешения: Возможность родов через естественные родовые пути должна быть рассмотрена во всех случаях преэклампсии, при отсутствии абсолютных показаний к КС и удовлетворительном состоянии плода. Окончательный выбор метода родоразрешения должен основываться на анализе клинической ситуации, состояния матери и плода, возможностей учреждения, опыта врачебной бригады, предпочтений пациентки. Индукция родов проводится по протоколу, принятому в учреждении. При нулевом или реверсивном кровотоке показано КС. Алгоритм ведения родов. При поступлении в родовой блок : Проинформировать ответственного дежурного врача акушера-гинеколога, анестезиолога, неонатолога. Оформить карту интенсивного наблюдения. Обеспечить в/в доступ – катетеризация локтевой вены. Контроль АД: При умеренной гипертензии – не реже 1 раза в час. При тяжелой гипертензии – постоянный мониторинг. Продолжить антигипертензивную и противосудорожную терапию в прежних дозировках. В дальнейшем – корректировка по показаниям. Ведение послеродового периода. Наблюдение в течение не менее суток или до стабилизации состояния в условиях ОАРиТ. Мониторинг АД Продолжать прием антигипертензивных препаратов до снижения АД <140/90 мм рт.ст. Проконсультировать пациентку о рисках, связанных с приемом антигипертензивных препаратов и грудным вскармливанием. Тромбопрофилактика при длительном постельном режиме или после КС. Контрольный анализ крови, включая: тромбоциты, креатинин сыворотки, АЛТ и АСТ. Перед впиской из стационара проконсультировать пациентку о тревожных симптомах. Контрольный осмотр через 2 недели. Неотложная помощь при эклампсии: (Приложение 3) Не оставлять женщину одну. Защитить пациентку от повреждений, но не удерживать ее активно. Подготовить оборудование (воздуховоды, отсос, маску и мешок, кислород) и дать кислород со скоростью 4-6 л/мин. Уложить женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого и рвотных масс. После судорог при необходимости очистить отсосом ротовую полость и гортань. После приступа немедленно начать магнезиальную терапию. (Приложение 4) Показания для ИВЛ: отсутствие адекватного самостоятельного дыхания. Акушерская тактика: родоразрешение после предоперационной подготовки путем операции КС. Эклампсия является абсолютным показанием к родоразрешению, однако сначала необходимо стабилизировать состояние пациентки. [13] |