Гестозы беременных. Значимость работы акушерки в ранней диагностике и профилактике.
 Скачать 1.75 Mb.
|
1.1 Определение, классификация гестозовГестоз - осложнение нормального течения гестационного процесса, которое возникает во время беременности, в родах, а также в первые дни послеродового периода, характеризующееся глубоким расстройством функций жизненно важных органов и систем. Основу гестоза составляют нарушения нормального механизма адаптации организма женщины к беременности. Органами-мишенями являются центральная нервная система, вегетативная нервная система, эндокринная и сердечно-сосудистая системы, почки, печень и фетоплацентарный комплекс. [1 стр.239] Гестоз – это серьёзное осложнение беременности, которое требует своевременной диагностики и правильного лечения. Даже легкий непролеченный гестоз может вылиться в тяжелую форму и влечет за собой серьезные последствия для матери и плода. Классификация. На современном этапе развития медицины поздние гестозы классифицируют следующим образом: Артериальная гипертензия Хроническая Гестационная Преэклампсия Эклампсия По наличию предшествующего фона чистые гестозы сочетанные гестозы Чистый гестоз начинается поздно, в 36-37 неделе беременности и позже, когда имеет место физиологическое повышение проницаемости плаценты, обусловленное подготовкой органов плода (желудочно-кишечный тракт, печень, почки) к другим условиям функционирования. Протекает «чистый» гестоз не длительно - не более 2-3 нед. Течение, как правило, легкое, без серьезных последствий. У беременной отсутствуют заболевания почек, сосудистые нарушения. Большое защитное значение имеет плацентарный барьер, который абсорбирует на себе клетки трофобласта, антигены плода. Чистый гестоз чаще имеет моносимптомное течение. Если присоединяются другие симптомы (отеки, гипертензия, протеинурия), то их выраженность весьма слабая (пастозность голеней, непостоянная и невысокая гипертензия, следы белка в моче). Наиболее частым симптомом такой формы гестоза являются небольшие отеки, но они не гидростатического характера. Отеки связаны с иммунным поражением сосудов. Почки при «чистом» гестозе почти не вовлекаются в процесс системного иммунного воспаления, поэтому в однократных пробах мочи «проскальзывают» следы белка, а АГ невысокая и непродолжительная. Новорожденные у матерей, перенесших «чистый» (легкий) гестоз, имеют нормальную массу тела и рождаются с хорошей оценкой по шкале Апгар (не ниже 7 баллов). (Приложение 1) Таким образом, особенностями «чистого» гестоза являются: позднее начало (35-36 нед. гестации и позже); недлительное и легкое течение (не более 1-3 нед.); отсутствие выраженного нарушения состояния плода (новорожденного); слабо выраженные клинические симптомы; моносимптомное течение; отсутствие или слабо выраженные изменения со стороны системы гемостаза, почек, печени, легких; после родов симптомы гестоза быстро исчезают через 1-2 сут. Сочетанный гестоз возникает у беременных с соматическими заболеваниями или нейроэндокринной патологией. Чаще всего это артериальная гипертензия, нейроциркуляторная дистония, заболевания почек (пиелонефрит, хронический гломерулонефрит), печени и/или желудочно-кишечного тракта, нейроэндокринная патология (гипоталамический синдром, сахарный диабет, ожирение), наличие эндогенной инфекции. Сочетанный гестоз отличается следующими особенностями: начинается рано (сразу во второй половине беременности, чаще в 22-24 нед. гестации); протекает длительно (свыше 4-6 нед.) и тяжело; течение стертое, атипичное, так как ведущими симптомами являются признаки сопутствующего заболевания, не всегда совпадающие с типичной клинической картиной гестоза и/или искажающие его течение; всегда имеет место плацентарная недостаточность (ЗВУР, гипоксия плода); отеки, гипертензия и протеинурия могут иметь максимальное проявление; клинические и лабораторные показатели указывают на системное поражение сосудов, гемостаза, почек, печени, легких, а в особо тяжелых случаях - головного мозга; синдром гиперкоагуляции нередко переходит в ДВС-синдром с вытекающими из него осложнениями тромботического, геморрагического и метаболического характера.[4 стр.456] Клинические варианты: гипертензивный отёчный протеинурический классический (триада Цангемейстера) 1.2 Причины и механизмы развития гестоза Существует несколько теорий возникновения гестозов: Генетическая теория гестоза основана на том факте, что у дочерей женщин, перенесших гестоз, частота данного заболевания в 8 раз выше, чем в популяции. Предполагается, что у этих женщин наблюдается аутосомно-рецессивный путь наследования, при этом продолжается поиск «генов преэклампсии». В последние годы появились исследования, в которых отмечается, что гены плода принимают участие в развитии гестозов. Иммунологическая теория - рассматривает поздние гестозы как проявление иммунологического конфликта, возникающего на основе генетически обусловленной антигенной неоднородности организма матери и плода. Гестозы могут возникнуть при изменениях в плаценте, определяющих проникновение антигенов плода в кровь матери, при наличии факторов, обуславливающих продукцию антител, в ее организме возникают реакции антиген – антитело. Гормональная теория – гестоза беременных получила значительное развитие. Причиной их возникновения одни авторы считали нарушении функции коры надпочечников, другие – изменение секреции эстрогенных гормонов, третьи – недостаточную гормональную активность плаценты. Почечная теория. Растущая матка может вызывать сдавление и ишемизацию почек, при этом в почках образуется ренин, который, поступая в кровь, связывается с гамма-глобулинами и образует гипертензии. Однако известно возникновение гестоза беременных при величине матки, исключающей сдавление почек. В отличие от этиологии, фоновые состояния, при которых развивается гестоз, изучены достаточно хорошо. В структуре различных фоновых состоянийведущее место принадлежит экстрагенитальной патологии, которая выявляется у 70-90% беременных с гестозом. Особое значение играют заболевания почек (25-30%), метаболический синдром (22-30%), заболевания желудочно-кишечного тракта (20-24%), артериальная гипертензия различного генеза (15-23%), частые инфекции дыхательных путей (11%), эндокринная патология (10%). Особого внимания заслуживает сочетанная экстрагенитальная патология, выявленная у 35% беременных.[6 стр.458] 1.3 Группа риска 1. Женщины с экстрагенитальными заболеваниями 2. Юные первородящие (до 18 лет). Возрастные первородящие (более 35 лет). 4. Многоплодие. Многоводие. 6. Ранний токсикоз. Поздний гестоз при предыдущих беременностях. 8. Резус-конфликт. 9. Отсутствие гипотонии во 2 триместре беременности 10.Хронические интоксикации и инфекции 11.Женщины с хроническими стрессами, утомлением, что свидетельствует об инертности ЦНС и слабой адаптационной способности. 12.Беременность на фоне заболевания почек, вегетососудистой дистонии, ожирения, АГ. 13.Наследственная предрасположенность. 14.Социальные и экологические факторы (плохое питание). 1.4 Роль социально-биологических факторов в развитии гестоза Сезонность. Особенности природно-климатических условий различных регионов оказывают существенное влияние на риск развития и течение гестоза. Наиболее часто гестоз развивается в марте и июне у первобеременных женщин до 20 лет с повышенной эмоциональной нагрузкой и избыточной массой тела. Риск гестоза увеличивается по мере нарастания солнечной активности. Жаркий и влажный климат способствует развитию вялотекущих форм гестоза без возникновения эклампсии; при низкой температуре атмосферного воздуха и резких колебаниях атмосферного давления гестоз протекает с выраженной гипертензией, часто осложняется эклампсией. Метеочувствительность имеет место у 15% женщин с неосложненной беременностью и у 62-99% женщин с гестозом различной степени тяжести. Важными факторами риска гестоза следует считать загрязнение атмосферного воздуха выбросами промышленных предприятий и автомобильного транспорта). Возраст. Частота гестоза в возрасте 15-17 лет составляет 22%, 18-30 лет составляет 6,5%, 31-35 лет - 22%, 36-40 лет - 32%. Большая предрасположенность к заболеванию несовершеннолетних женщин обусловлена несовершенством иммунной системы материнского организма и гормональными нарушениями в системе мать-плацента-плод. Определенную роль играет психоэмоциональное напряжение вследствие неблагоприятного социального положения (беременность вне брака, отсутствие жилья, низкий материальный уровень). У большинства женщин старше 30 лет гестоз протекает в тяжелой форме на фоне экстрагенитальной патологии. Отмечается чаще риск осложнения беременности гестозом при контакте с химическими веществами, при нервно-психическом напряжении и при воздействии резких колебаний температуры и влажности воздуха. Акушерско-гинекологические факторы риска гестоза: Нарушения менструального цикла. Наличие гестоза в анамнезе. Исследования показали, что у 39% женщин гестоз возникает повторно и протекает в большинстве случаев довольно тяжело. Беременность у незамужних женщин. В литературе имеются сведения о предрасположенности к гестозу женщин, не состоящих в браке. Гестоз осложняет беременность у одиноких женщин в 2 раза чаще, чем у замужних. Беременность в повторном браке. По мнению исследователей ВОЗ (1989), в повторном браке первая беременность нередко осложняется гестозом. Повторный брак повышает вероятность развития гестоза в 3 раза. Поздняя первая явка в женскую консультацию. Некоторые авторы указывают, что у беременных женщин с поздней первой явкой в женскую консультацию гестоз возникает часто и протекает в тяжелой форме. В исследованиях частота гестоза у женщин с ранней первой явкой в женскую консультацию составила 7,4%, с поздней первой явкой — 26,5%. Время зачатия. Наиболее часто reстоз осложняет беременность при зачатии весной. Частота гестоза в другое время года значительно ниже. |