ГИДРОЦЕФАЛИЯ_И_ПОРОКИ_РАЗВИТИЯ_Лекция. Гидроцефалия

• Название: Гидроцефалия
• Дата: 13.10.2022
• Размер: 2.92 Mb.
• Имя файла: ГИДРОЦЕФАЛИЯ_И_ПОРОКИ_РАЗВИТИЯ_Лекция.docx
• Тип: Документы; #731782
• страница: 4 из 5

Синдром Арнольда—Киари. Обусловлен пороком развития ствола головного мозга, при котором отме­чается каудальное смещение моста и продолговато­го мозга, червя мозжечка и удлинение полости IV желудочка, часть из которых располагается в верхнешейном отделе спинно-мозгового канала.

Встречается 1 случай на 25 000 новорожденных.

Клинически проявляется прогрессирующим уве­личением окружности головы, а у более старших детей — жалобами на головные боли. Могут выяв­ляться атрофия мышц языка, грудиноключично-сосцевидных, трапециевидных мышц. Диагноз основы­вается на данных клиники, рентгенографии черепа и затылочной кости, КТ и МРТ.

Лечение хирургическое — шунтирующая опера­ция и декомпрессивная ламинэктомия со скусыванием части затылочной кости (для восстановления нор­мального тока спинномозговой жидкости).

Синдром Клиппеля—Фейля — врожденный де­фект развития с уменьшением количества позвон­ков, может клинически проявляться гидроцефальным синдромом. Различают три морфологических ти­па слияния шейных позвонков: 1) слияние всех шейных и верхних грудных позвонков в костные блоки; 2) слияние в одном или двух сочленениях. сочетающееся со слиянием затылочной кости с атлантом и другими аномалиями; 3) слияние шейных позвонков в сочетании со слиянием нижних грудных и поясничных позвонков. Слияние С2—C3 может наследоваться доминантно.

Синдром Денди—Уокера. К наследственным формам врожденной гидроцефалии относится мальформация Денди—Уокера, которая передается аутосомно-рецессивно и встречается у 2% новорожден­ных с гидроцефалией и в 80% случаев проявляется в первые три месяца жизни.

Первичный дефект заключается в атрезии от­верстия Люшка и Мажанди. IV желудочек расширен за счет так называемой «кисты Денди—Уокера», в связи с чем нарушается сообщение между расши­ренным IV желудочком и подпаутинным пространст­вом.

Синдром сочетается с другими мальформациями — атрезией мозолистого тела, аномалиями раз­вития глаз, сердца, в 10% случаев встречаются ан­гиомы лица. При осмотре выявляется увеличение заднего родничка, расхождение сагиттального шва. Неврологическая картина представлена гидроцефальным синдромом, центральными парезами ко­нечностей без выраженной гиперрефлексии и по­вышением мышечного тонуса.

Стеноз сильвиева водопровода. Встречается в 10% врожденных гидроцефалий. Описано три типа стеноза: 1) глиоз водопровода за счет чрезмерного роста фибриллярной глии, которая суживает его просвет; 2) расщепление водопровода на несколько канальцев, некоторые из которых оказываются облитерированы; 3) закупорка водопровода в каудальном отделе эпендимальной мембраной. Это заболевание встречается спорадически и редко бывает наследственно обусловлено.

Семейная гидроцефалия передается рецессивно, сцеплена с Х-хромосомой. Встречается в 7% гидроцефалий у мальчиков. Сочетается с умственной отсталостью и аддукторно-сгибательной деформацией больших пальцев рук.

В этих случаях также рекомендуются шунтирующие операции.

Различные массажи шеи и «вправления» костей черепа не эффективны.

Базилярная импрессия и ассимиляция атланта также могут приводить к развитию гидроцефального синдрома. Неврологически при базилярной им­прессии и ассимиляции атланта выявляются ство­ловые, мозжечковые, спинальные и корешковые симптомы, а также признаки повышенного интракраниального давления.

Первые признаки заболевания чаще всего воз­никают в 15—20-летнем возрасте и проявляются приступообразными головными болями, нередко с вынужденным положением головы и локальными симптомами, указывающими на поражение стволо­вых и церебеллярных систем. Отмечаются грубый нистагм, осиплость голоса, затруднения при глота­нии, выраженная динамическая и статическая атак­сия. Наряду с головными болями, нередко носящими окклюзионный характер и сопровождающимися ве­гетативными реакциями, определяются застойные явления на глазном дне и белково-клеточная диссо­циация в ликворе.

Клиническая картина заболевания напоминает в этих наблюдениях опухоль задней черепной ямки и только рентгенологическое исследование позволяет заподозрить базилярную импрессию.

В случае сочетания базилярной импрессии с ассимиляцией атланта описанные выше признаки могут комбинироваться с синдромом высокой спинальной компрессии, с двигательными и чувствительными нарушениями проводникового характера. При этом часто доминируют нарушения чувствительно­сти сегментарно-диссоциированного характера на уровне нижнешейных и грудных дерматомов, никог­да не достигающие значительной степени. Как пра­вило, отсутствуют выраженные двигательные нару­шения, несмотря на значительную давность заболе­вания (от 4 до 10 лет). У большинства больных были отчетливо выражены симптомы стволового пораже­ния в виде нистагма, снижения слуха, нарушения чувствительности на лице, поперхивания при еде. Заболевание сопровождается приступообразными головными болями, достигающими значительной ин­тенсивности.

При рентгенологическом исследовании выявляет­ся базилярная импрессия с выстоянием зуба эпистрофея над линией Чемберлена на 6—30 мм, над линией Мак-Грегора на 8—32 мм и над бимастои-дальной линией на 10—15 мм. Основной угол имеет величину 120—140°.

При этом заболевании на операции выявляется утолщение чешуи затылочной кости, неправильное расположение атланта с захождением его дуги под задний край большого затылочного отверстия. Атланто-окципитальная мембрана оказывается значительно суженной. При вскрытии твердой мозговой оболочки определяется значительное количество арахноидальных сращений, аномальное расположение кровеносных сосудов.
ПРИОБРЕТЕННАЯ ГИДРОЦЕФАЛИЯ

В отличие от врожденной приобретенная гидроцефалия развивается в постнатальном периоде и не­посредственно связана с этиологическими факто­рами (нейроинфекции, черепно-мозговая травма).

Более позднее проявление приобретенной гидроцефалии сопровождается отсутствием значительного увеличения размеров черепа, менее выраженными изменениями двигательной сферы и психики. В 20% случаев гидроцефалия обусловлена опухолевыми процессами, которые чаще всего располагаются в задней черепной ямке (астроцитомы, медуллобластомы, эпендимомы, опухоли ствола мозга), а также другой локализации — опухоли шишковидной железы, гипоталамической области, краниофарингеомы, глиомы зрительного нерва.

Причиной образования гидроцефалии могут быть арахноидальные и нейроэпителиальные кисты, а также аневризма вены Галена. Она встречается при различных видах внутричерепных кровоизлия­ний, при менингитах.

Выделяют нормотензивную и гипертензионную формы приобретенной гидроцефалии.


НОРМОТЕНЗИВНАЯ ГИДРОЦЕФАЛИЯ

Характеризуется расширением желудочков моз­га при нормальном ликворном давлении. Клинически проявляется различной степени выраженности деменцией, нарушением координации движений и не­держанием мочи.

Причиной заболевания могут быть перенесенная нейроинфекция, менингит, подпаутинное кровоиз­лияние различной этиологии (травма, разрыв мешотчатой аневризмы, спонтанное, гипертониче­ское), приводящие к атрофии арахноидальных вор­синок, участвующих в резорбции ликвора.

У многих пожилых людей с нормотензивной гидроцефалией в анамнезе указанных выше этиологи­ческих моментов не было. Заболевание начинается с элементов слабоумия, недержания мочи и атактической походки. При осмотре отчетливых признаков выпадения пирамидной функции, как и мозжечковой, не определяется. Глазное дно, ликворное давление оказываются в норме, на ПЭГ или КТ выявляется расширение желудочков мозга. Лечение симптоматическое.

При неэффективности медикаментозной терапии рекомендуется шунтирующая операция, которая не всегда приостанавливает течение патологического процесса.

Показания к операции при нормотензивной гидроцефалии

(по Black, 1996)


Нарушение психики, походки, недержание мочи, на КТ — 

широкие желудочки или нарушение походки и широкие желудочки




Осуществляется люмбальная пункция 




При ликворном давлении Ликворное давление

выше 180 мм вод. ст. ниже 180 мм вод. ст. рекомендуется шунтирую- Выводится 20—30 мл 

щая операция жидкости

Наблюдение за 

поведением больного




При временном Без эффекта

улучшении состояния 




Операция Операция не 

целесообразна


ГИДРОЦЕФАЛИЯ У ВЗРОСЛЫХ

Гидроцефалия, или, как ее еще называют вентрикуломегалия, может проявляться остро в течение нескольких дней (при субарахноидальном кро­воизлиянии — СК), подостро — в течение несколь­ких недель, хронически — в течение нескольких ме­сяцев, лет. Принято считать, что гидроцефалия может быть симптоматической (с определенными симптомами) и асимптоматической.

По данным Black (1996) среди 935 больных с гидроцефалией у 315 (34 %) она была обусловлена СК, у 314 (34 %) была идиопатической, у 102 (11 %) вызва­на травмой черепа и головного мозга, в 54 случаев (6 %) — при опухолях головного мозга, а также при стенозах сильвиевого водопровода, менингитах и других заболеваниях.

Пациенты жалуются на головную боль, тошноту, нарушение зрения, шаткость при ходьбе. Как и при опухолях, головная боль локализуется в области лба, в висках и часто бывает утренней, в дальней­шем, с развитием процесса, она генерализуется. Тошнота или рвота отмечаются на высоте головной боли.

Глазные симптомы характеризуются снижением остроты зрения, двоением, при осмотре нередко от­мечается парез взора вверх. На глазном дне встреча­ются застойные диски. Отмечается неуверенность при ходьбе, шаткость, проводниковые и мозжечковые симптомы.

Из дополнительных методов исследования наибо­лее информативными являются КТ головного мозга и МРТ. Ангиография значения не имеет. В определенных условиях может быть применена вентрикуграфия или даже пневмоэнцефалография (при от­сутствии застоя на глазном дне).

Лечение. Проводится дегидратационная терапия. При ее неэффективности — различные шунтирую­щие операции.


ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Краниография. Выявляет округлую форму голо­вы, уплощение основания черепа, истончение кос­тей черепа, расхождение черепных швов. Иногда можно определить смещение кверху борозды поперечного синуса и выбухание за­тылочной кости, расширение большого затылочного отверстия.

Р
ис. 2 . Краниограмма больной М.,16 лет. Отмечается расхождение сагитального шва и резкое истончение костей свода черепа, «пальцевые вдавления»


Эхоэнцефалография. При ее помощи определя­ется местонахождение структур мозга, располо­женных у средней линии (эпифиз, III желудочек, прозрачная перегородка), а также ширина III и бо­ковых желудочков. По данным ряда авторов, ширина III желудочка в грудном возрасте равняется 4—5 мм, в школьном — 4—7 мм.

О гидроцефалии можно судить лишь на основа­нии расширения боковых и III желудочков по данным ЭхоЭГ. Ставить диагноз гидроцефалии лишь на омновании ширины III желудочка нельзя, тем более, что не учитывается индивидуальная возрастная особенность строения черепа и головного мозга. Кроме того, по патанатомическим данным, в первую очередь расширяются боковые желудочки, а затем третий, который приобретает шарообразную форму.

Пневмоэнцефалография. Является весьма информативным методом исследования. Чаще применяется направленная пневмоэнцефалография. Хоро­шее контрастирование ликворной системы головно­го мозга позволяет надежно распознать водянку пороки развития мозга, его атрофию, порэнцефалию, кистознослипчивые и рубцовые процессы.

При ПЭГ ребенку предварительно вводится оксибутират натрия. Увлажненный кислород в количе­стве 20—50 мл вводят при вертикальном положении ребенка.

Вентрикулография осуществляется через кож­ную пункцию желудочков мозга с введением рентгеноконтрастного вещества (майодил, амипак, воздух) с последующей рентгенографией.

Компьютерная томография и магниторезонансная томография являются наиболее информатив­ными методами диагностики гидроцефалии. Они позволяют количественно оценить выраженность гидроцефалии, установить особенности деформации ликворосодержащих систем, выделить локальное и симметричное расширение желудочков, судить о разобщении ликворных пространств, выявить гема­тому, опухоль, кисту и т. д.




Рис. 3 . Компьютерная томография головного мозга. Определяется резкое расширение желудочковой системы




Рис. 3, 4 и 5. Внешний вид, компьтерная томография и ультразвуковое исследование больной с постравматической формой гидроцефалии. Отмечается наружняя форма с пролабированием порэнцефалической кисты в дефект кости 


Ликвородинамические пробы. Определяется ликворное давление на разных участках ликворной системы — при люмбальной и вентрикулярной пунк­ции. При сообщающейся гидроцефалии люмбальное ликворное давление почти равно вентрикулярному. При окклюзионной гидроцефалии ликворное давле­ние в желудочковой системе отличается от давле­ния в терминальной цистерне позвоночного канала. Применяется проба Арендта.


ЛЕЧЕНИЕ

Важным условием эффективности консерватив­ного лечения является учет формы гидроцефалии. 

При открытой гидроцефалии преимущество име­ет консервативная терапия, сочетающая дегидрата­цию с воздействием на исходный патологический процесс (менингоэнцефалит, интоксикация, травма, подоболочечное кровоизлияние), а также сопутст­вующие проявления заболевания (эпилептический синдром, отставание в психомоторном развитии, па­резы и т. д.).

Острая прогрессирующая гидроцефалия требует назначения средств, выводящих жидкость из орга­низма: лазикс внутримышечно — 0,7 мг на 1 кг массы тела, маннитол — 1 г на 1 кг массы тела в 15—20 % растворе глюкозы, глицерин из расчета 1 г на 1 кг массы тела.

При неэффективности этих препаратов и нарас­тании гипертензионного криза производится пункция боковых желудочков через большой родничок у грудных детей или через расширенный коронарный шов У детей более старшего возраста. При хроническом многомесячном и иногда многолетнем течении гидроцефалии применяются ацетазоламиды (диакарб, фонурит, диамокс).

Диакарб назначается из расчета 50—70-80 мг 1 кг массы тела. Эта суточная доза дается в два-три приема. Максимальная суточная доза не должна превышать 750 мг. Одновременно с диакарбом назначаются препараты калия.

Диакарб может быть заменен верошпироном. Тот и другой препарат могут назначаться по прерыви­стой схеме (3 дня прием, на 4-й день — перерыв) в течение 1—2—3 мес, затем прием того или другого препарата сокращается до 2—3 раз в неделю.

В стадии компенсации, когда отсутствуют при­знаки нарастания внутричерепной гипертензии и ре­бенок хорошо поддается восстановительной тера­пии, назначение дегидратации нецелесообразно. Не­желательны такие мероприятия, как повторные диагностические люмбальные пункции, профилак­тические прививки, лечебная гимнастика.

Быстрое увеличение размеров головы у грудно­го ребенка после 4-го месяца жизни, несмотря на проводимую терапию, сопровождающуюся отстава­нием в психомоторном развитии, появлением ниж­него парапареза и других неврологических симпто­мов, вынуждают поставить вопрос об оперативном вмешательстве.

Хирургические методы лечения гидроцефалии

Закупорка ликворных путей на различных уровнях (атрезия сильвиева водопровода либо отверстий Мажанди и Люшка, спайки в большой цистерне, син­дром Арнольда—Киари, Денди—Уокера и др.) ведет к развитию окклюзионной формы гидроцефалии, требующей хирургического вмешательства. Хирургическое лечение гидроцефалии известно с древних времен и основные методы операций направлены на:

1. Методы стимулирующие резорбцию ликвора за счет повышения градиента давления между ликворным пространством и венозными си­нусами головного мозга. Некоторыми исследователями, и в частности Денди ,было предложено накладывание глухой гипсовой повязки на голову в виде чепчика,чтобы воспрепятствовать увеличению раз­меров ее.Однако уже истончение мягких покровов головы и склон­ность их к трофическим изменениям данная методика не нашла даль­нейшего применения.В случаях полного или частичного блока ликвор­ных путей этот метод не только улучшает течение патологического процесса,а наоборот,создает условия для быстрого нарастания внут­ричерепной гипертензии.

Почти аналогичный метод лечения был предложен F.J.Epstein с соавт. накладывая стягивающий эластичный бинт на голову грудных детей, страдающих открытой формой гидроцефалии, они дости­гали стабилизации процесса. Отдельные авторы используют метод краниопластики в лечении гидроцефалии. G.Ehni у трехлетнего ребенка с окружностью головы 76,5 см произвел краниопластику с расчленением свода чере­па на отдельные костные фрагменты, которые затем в результате пов­торных операций постепенно стягивал проволокой. За 2 года произве­дено 12 операций и окружность головы уменьшилась до 73 см. Ребе­нок стал стоять, ходить с посторонней помощью, а затем был опреде­лен в школу для умственно отсталых детей.

Несмотря на положительные результаты данных методик, они все не получили распространения на современном этапе .

2. Методы уменьшающие продукцию ликвора. Dandy обнару­жил, что если у экспериментального животного перекрыть оба отверс­тия Монро боковых желудочков, а затем в одном из них удалить вор­синчатое сплетение,то расширится только тот желудочек, где оно ос­талось. Из этого был сделан вывод ,что единственным источником продукции ликвора является ворсинчатое сплетение ,и была предло­жена операция хирургического лечения гидроцефалии иссечением его из обеих боковых желудочков .Значительное количество осложнений и большая смертность при этом вмешательстве привели к идее термо­коагуляции ворсинчатых сплетений с использованием эндоскопии .

Однако вместе с тем, к настоящему времени получены убедитель­ные доказательства как в эксперименте, так и на клиническом мате­риале, что удаление ворсинчатого сплетения из боковых желудочков не влечет за собой заметных изменений в образовании ликвора, а следовательно является бесперспективным методом лечения гидроце­фалии.

3. Операции, предпринимаемые с целью преодоления обструкции пу­тей циркуляции ликвора при окклюзионной форме гидроцефалии, или так называемой внутренний дренаж .

На протяжении многих лет предложено большое количество раз­личных операций, целью которых являлось восстановление или созда­ние новых путей отока ликвора из боковых желудочков и III желу­дочка в субарахноидальное либо субдуральное пространство.

Впервые предложенный Микуличем в 1883 году дренаж жидкости из бокового желудочка в субдуральное пространство с помощью стеклян­ной трубочки послужил основой для разработки последующих много­численных способов. При этом основное внимание уделялось двум мо­ментам :определению оптимального места введения дренажа в желу­дочковую систему и выведения его в подоболочечное пространство, а также выбору материала,из которого он изготовлялся. Попытки ис­пользования для выведения ликвора из бокового желудочка в подобо­лочечное пространство лоскутов из надкостницы или твердой мозго­вой оболочки предпринимались с первых операций на ликворной сис­теме по настоящее время, однако каждый раз авторы приходили к вы­воду о неээфективности этого метода в связи с недоста­точной резорбцией ликвора и отторжением трансплантата.

Таким образом, одним из условий надежности и функции дрена­жа являлось изготовление его из материалов, не вызывающих реакции отторжения со стороны тканей организма и выраженного слипчивого процесса в оболочках мозга. Этим условиям более соответствуют соз­данные на протяжении последних десятилетий исскуственные материа­лы - полихлорвинил, тефлон, силикон и другие.

H.D.Portnoy и соавт. а также В.И.Ростоцкая предло­жили отведение ликвора из бокового желудочка в субдуральное прос­транство головного мозга с помощью имплантируемого катетера – стент-шунтирование. Огра­ничение к широкому использованию этой простой методики создала относительно малая резорбирующая способность субдурального прос­транства, особенно при резко выраженной гидроцефалии, .а также заку­порка полихлорвиниловой трубочки, использовавшейся во время опера­ции.

Самое широкое применение получила операция вентрикулоцистер­ностомия по Торкильдсену/390/,не потерявшая свое значение до нас­тоящего времени (рисунок 6).





Рисунок 6.Схематическое изображение вентрикулоцистерностомии 

по Торкильдсену 

С помощью резинового катетера диаметром 3-4 мм создавался отток ликвора из заднего рога бокового желудочка в су­барахноидальное пространство, а именно - в большую цистерну. Несмотря на реактивные изменения в тканях, вызываемые материалом дренажа, операция давала хорошие ре­зультаты. Анализ проведенный Ростоцкой В.И. и Комаровым В.И. подтвердил высокую эффективность операции. Среди наблюдаемых ими детей оперированных в возрасте до 15 лет, регресс клинических симптомов окклюзии достигнут в 70% при гидроцефалии опухолевого генеза и в 79% - воспалительного генеза.

4..Восстановление ликвороциркуляции без использования имплан­тируемых дренажей. Типичным примером этих операций является опера­ция бужирования сильвиева водопровода при поствоспалительной либо врожденной окклюзии его, а также перфорация конечной пластинки и дна III желудочка мозга.

Зондирование водопровода мозга использовалось в разных вари­антах многими хирургами .Однако травматич­ность операции, требующая трепанация задней черепной ямки с рассе­чением червя мозжечка, рецидивы окклюзии и опасность повреждения жизненно важных центров мозга вызывали у хирургов сдержанное от­ношение к этой операции.

W.Dandy разработал методику создания сообщения между полостью III желудочка и межножковой цистерной подвисочным досту­пом ко дну его с последующей перфорацией. Тем самым ликвор из бо­ковых и III желудочков мозга получал выход в субарахноидальное пространство.J.E.Scarff предложил создавать сообщение меж­ду полостью III желудочка и субарахноидальным пространством моз­га субфронтальным подходом к передней стенке III желудочка c пер­форацией ее в области конечной пластинки, а затем из полости III желудочка перфорировалось его дно. Таким образом создавалось сооб­щение полости III желудочка сразу с двумя цистернами надхиазмаль­ной и межножковой, что в значительной степени улучшало отток лик­вора. По данным этих авторов, в случаях, когда они ограничивались только перфорацией конечной пластинки смертность была на 5% ни­же, но отдаленные результаты были на 15% хуже. Эта операция у де­тей не получила распространения в связи с большим числом осложне­ний и рецидивов .

5. Методы отведения ликвора за пределы ликворных пространств с помощью имплантируемых дренажей.

Основной целью этой группы вмешательств являлось привлечение дополнительных путей резорбции ликвора, чем решалась проблема ле­чения гидроцефалии независимо от ее формы. Огромный интерес, прояв­ленный на современном этапе к этому типу вмешательств нейрохирур­гами во всех странах, обьясняется тем, что при прогрессирующей гид­роцефалии нередко имеются сочетание механической окклюзии путей циркуляции ликвора с гиперсекрецией либо нарушением его резорб­ции. В этих условиях восстановление сообщаемости ликворных прост­ранств /удаление опухоли, рассечение арахноидальных сращений, уста­новление вентрикулоцистернального дренажа и т.д./ не решает проб­лемы стабилизации гидроцефалии и ее обратного развития. И лишь создание новых путей резорбции ликвора позволяет достичь постав­ленной цели, что имеет особое значение при гидроцефалии грудного и раннего детских возрастов в которых она ,как правило, сопровожда­ется нарушением резорбции.В указанных возрастных группах,особенно в периоды новорожденности и первого полугодия жизни,наиболее важ­ных для последующего психомоторного развития ребенка,только уста­новление экстракраниальных и экстраспинальных шунтов позволяет быстро и эффективно остановить развитие гидроцефалии.

Попытки осуществления операций выведения ликвора в венозное русло или в брюшную полость имели место еще в начале нашего ве­ка. Так, E.Payr в 1908 г. сообщил о произведенной им операции уста­новки дренажа ликвора из бокового желудочка в верхний сагиталь­ный синус с помощью трансплантата отрезка подкожной вены бедра, в­зятого у пациента.Такой же трансплантат был использован этим ав­тором для отведения ликвора из бокового желудочка во внутреннюю яремную вену, то есть вентрикулоюгулярного шунта.

Однако отдаленные результаты этих операций и их многочислен­ных модификаций были неудовлетворительными в связи с плохой при­живляемостью аутотрансплантата, рубцовым повреждением и тромбиро­ванием его в то время как аллотрансплантаты вызывали реакцию от­торжения со стороны организма. Лишь спустя четыре десятилетия, бла­годаря успехам научно-технической революции стало возможным соз­дание современных имплантируемых дренажных систем для лечения гидроцефалии, которые вначале использовались для отведения ликво­ра из боковых желудочков в кровеносное русло.

В первых операциях шунтирования с применением клапанных дре­нажей местом отведения ликвора была избрана внутренняя яремная вена. Однако большое коли­чество осложнений, связанных в основном с тромбированием вены, яви­лось причиной повсеместного отказа от отведения в нее ликвора, и общепринятой методикой на современном этапе является дренирова­ние ликвора в правое предсердие путем проведения в него катетера через внутреннюю яремную вену (рисунок 2).

В случаях невозможности использования ее,как правило,при тромбозе после предшествующих попыток шунтирования,- ряд авторов предлагает прямой трансторака­льный подход к правому предсердию и помещение в его полость кон­ца катетера через вскрытое ушко.

Использование верхнего сагитального синуса не получило распространения в связи с тромбированием его и высокой смертностью, достигающей свыше 20% .Несколько лучшие резуль­таты отмечены при установлении шунта в поперечном синусе .

Создание указанных дренажных систем открыло широкие возмож­ности для шунтирования ликвора в различные полости и органы те­ла. Так по данным R.H.Ames за первые 9 лет после появления силиконовых шунтов, им было произведено 120 операций отведения ликвора из боковых желудочков мозга в брюшную полость /вентрику­лоперитонеостомия/(рисунок 3).Этим автором для указанной операции была пред­ложена дренажная система собственной конструкции.