ГИДРОЦЕФАЛИЯ_И_ПОРОКИ_РАЗВИТИЯ_Лекция. Гидроцефалия
 Скачать 2.92 Mb.
|
|
Рис.7.Схематическоеизображение Рис.8. Схематическое изображение Вентрикулоатриостомии (А-клапан, вентрикулоперитонеостомии В-желудочки мозга,С-внутренняя (А-клапан,В-желудочки мозга, яремная вена,D-сердце) С-катетер,D-брюшная полость) Другим местом отведения ликвора явилась плевральная полость Jones R.F. с соавторами, анализируя 6 случаев вентрикулоплеврального шунтирования с использованием клапана Хакима, пришли к выводу, что эта операция нежелательна у детей младшего и дошкольного возрастов в связи с серьезными нарушениями вентиляции легких, возникающими вторично вследствии быстрого скопления большого количества ликвора в плевральной полости. Частым осложнением, отмеченным в 20% случаев у детей старшего возраста, является развитие послеоперационного пневмоторакса. При осложнениях после вентрикулоатриостомии, вынуждающих удаление установленного шунта, ряд авторов для отведения ликвора используют лимфатическую систему, в частности грудной проток /191,260,425/. Особую группу представляют собой оперативные вмешательства с имплантируемыми шунтами, целью которых является не утилизация ликвора, а выведение его за пределы организма. Еще B.Heile в 1925 г. предложил при прогрессировании водянки мозга дренирование ликвора в мочевые пути - уретеро-дуро-анастомоз. Для этого удалялась одна из почек, оставшаяся часть лоханки вместе с мочеточником вшивалась в разрез твердой мозговой оболочки на поясничном уровне. Сохранение сосудистых и нервных связей обеспечивало нормальную перистальтику мочеточника и выведение ликвора в мочевой пузырь. Появление современных синтетических материалов дало возможность D.D.Matson разработать методику выведения ликвора как из поясничного отдела субарахноидального пространства, так и из боковых желудочков мозга в мочеточник с помощью имплантируемой полиэтиленовой трубочки. Почка при этом также удалялась. H.Bode использовал для этой операции клапанную дренажную систему Pudenz-Heyer. Ряд авторов с целью сохранения почки предложили модифицированный вариант операции по Метсену , либо отведение ликвора непосредственно в мочевой пузырь. Среди предложенных многочисленных способов дренирования ликвора в различные органы с помощью имплантируемых шунтов можно отметить отведение в желудок ,подвздошную кишку и желчный проток. Однако эти операции не получили распространения в настоящее время в связи с опасностью нарушения функции используемых органов. Дренирование спинномозговой жидкости из поясничного отдела субарахноидального пространства возможно только при открытой,или сообщающейся форме гидроцефалии. Предложенный А.Н.Бакулевым и внедренный в клинику А.А.Арендтом оменто-дуроанастомоз получил ограниченное применение в грудном возрасте ,что объясняется большой трудностью иммобилизации сальника у этих детей в виду незначительности его размеров, а также травматичностью операции. К люмбоперитонеальному шунтированию вновь обратились, как и при других операциях, вслед за появлением современных синтетических материалов, в частности, полиэтилена. Однако только создание дренажных систем из силикона, практически исключающего реакцию отторжения со стороны организма, обусловило в настоящее время широкое распространение вентрикулоперитонеального анастомоза в лечении открытой гидроцефалии как у детей, так и у взрослых . В последние годы с включением в арсенал нейрохирургов эндоскопической техники стало возможно проводить миниинвазивнаые методы лечения при окклюзионных гидроцефалиях ( модификация операции Стукея-Скарфа.  Рис. 9 Схематическое изображение эндоскопической операции    Рис. 10, 11 и 12 Этапы эндоскопической операции. На 1 рис. Вид бокового желудочка и видно отверстие Монро, на втором рисунке дно третьего желудочка (мамиллярные тела, гипофизарная воронка), на третьем рисунке фенестрация терминальной пластинки. Осложнения после ликворошунтирующих операций. Встречаются следующие осложнения: инфекционно-воспалительные, эпилептические припадки, гипердренаж, эрозия кожи над шунтом, наиболее же частым осложнением является окклюзия шунта — до 36% [Хачатрян В. А., 1991]. В связи с этим продолжаются поиски более совершенных систем шунтирующих операций, к которым можно отнести предложение М. П. Гоголева (1991, 1993) — вместо дорогостоящих дренажных систем автор применил венозный трансплантат с клапаном в качестве шунта при операции вентрикулоюгулостомии. При шунтирующих операциях особое внимание должно быть уделено состоянию спинномозговой жидкости. При высоком плеоцитозе, наличии эритроцитов, высоком содержании белков и бактерий к операции следует отнестись с осторожностью и учитывать возможность возникновения большого числа послеоперационных осложнений (инфицирование шунта, окклюзия, возникновение перитонеальных псевдокист). Правильный выбор хирургической тактики, адекватная предоперационная подготовка и эффективное послеоперационное лечение позволяют существенно снизить вероятность возникновения осложнений, связанных с шунтирующими операциями. Контрольные вопросы Какая частота встречаемости гидроцефалии среди новорожденных? Где продуцируется и резорбируется ликвор? Расскажите о физиологии ликвороциркуляции? Сколько критериев в используемой классификации? Какие виды ликворошунтирующих операций существуют? Какие отличия в клинической картине у детей и взрослых? Какие осложнения развиваются у оперированных больных? Рекомендуемая литература: Орлов Ю.А. Гидроцефалия – Киев,- 1995- 123 с. Хачатрян В.А., Сафин Ш.М., Орлов Ю.А., Тимофеева О.П. – Патогенез, клиника, диагностика и лечение гипертензионной гидроцефалии – С-Петербург, 1998 –265 с. - Арендт А.А., Нерсесянц С.И., Основы нейрохирургии детского возраста, 1968. Краниостеноз. Частота краниостеноза составляет 1:1900 новорожденных. К данному заболеванию предрасположены лица мужского пола, 63% определяется у мальчиков. При синостозе одного шва умственные функции не страдают, но даже синостоз одного шва может привести к повышению внутричерепного давления. Среди причин развития называются внутриутробные инфекции и сдавление, родовые травмы, метаболические нарушения (рахит,гиперкальцийемия, серповидная анемия). Краниостеноз следует дифференцировать от деформаций возникающих в периоде внутриутробного развития в результате сдавления, они со временем улучшаются. Аномалии развития же прогрессируют. Диагноз часто ставиться при осмотре больного. Характерно ограничение роста черепа в направлении, перпендикулярно закрывшемуся шву, и активизация роста в плоскости, параллельной этому шву. Для диагностики достаточно одного рентгена черепа. Могут выявляться признаки повышения ВЧД, поскольку у 40% больных с множественным синостозом швов страдают повышением внутричерепного давления. При преждевременном окостенении одного шва этом показатель варьирует от 7-19%. Варианты краниоцефалии: скафоцефалия-узкий, вытянутый спереди назад череп, типично закостенение сагиттального шва. Тригоноцефалия- закостенение лобного шва, отставание умственного развития. Лобная плагиоцефалия-синостоз венечного синуса, венечных швов, асимметрия лица. Затылочная плагиоцефалия-синостоз лямбовидного шва, необходимо выполнить ренгенографию позвоночника. Башенный череп(оксицефалия)-преждевременное окостенение всех швов, голова приобретает коническую форму. Единственным методом лечения является хирургическое лечение. Характер вмешательства зависит от вида синостоза, при каждой форме существуют различные типы операций. При синостозе одного шва операция рекомендуется до достижения ребенком одного года-оптимально 4х месячного возраста, что позволяет развиваться нормально и способствует нормализации черепа. Вопросы: Развитие нервной системы в онтогенезе. Причины врожденных заболеваний головного мозга. Классификации врожденных заболеваний головного мозга. Лечение гидроцефалии. Осложнения гидроцефалии. Причины краниостеноза. Типы краниостеноза. Лечение краниостеноза. Литература. Essentials of neurosurgery. A guide to clinical practice.// Marshall B.Allen,Jr. Ross H.Miller. –McGraw-Hill, Inc. 1985. Wilkins Robert H.,Rendgerchi Setti S.,. // Neurosurgery.-1985 Handbook of neurosurgery/ Mark S.Greenberg. // Lakeland Florida. 1990. Детская неврология и нейрохирургия. // Сара Гексилл, Артур Мерлин.// М.”Антидор”-1990. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин. Москва. 1997 г. Неврология и нейрохирургия. Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, Г.С. Бурд. Москва. Медицина. 2000 г. Практическая нейрохирургия. Б.В. Гайдар. С.-Петербург. 2002 г. При микроцефалии у детей обычно а)головной мозг относительно больше черепа б)головной мозг значительно меньше черепа в)уменьшение мозгового черепа примерно соответствует уменьшению головного мозга г)уменьшается лишь мозговой череп относительно лицевого д)мозговой и лицевой череп уменьшаются пропорционально 047.Вторичная микроцефалия у детей развивается а)в пренатальном периоде б)только постнатально г)в любом возрасте д)всегда в возрасте старше 1 года 048.Прогноз при микроцефалии у детей определяется а)темпом роста головы б)размером мозгового черепа в)выраженностью двигательного дефекта г)степенью умственной отсталости д)сроком начала терапии 049.Дети с микроцефалией обычно наблюдаются невропатологом а)до 15 лет б)до старшего школьного возраста в)до младшего дошкольного возраста г)в раннем возрасте, далее наблюдаются психиатром 050.Избыточная продукция спинно-мозговой жидкости лежит в основе гидроцефалии а)наружной б)внутренней в)открытой или сообщающейся г)гиперпродуктивной д)арезорбтивной 051.Большинство гидроцефалий у детей являются а)травматическими б)токсическими в)гипоксическими г)врожденными д)приобретенными 052.При компенсированной гидроцефалии у детей внутричерепное давление а)стойко высокое б)нормальное в)пониженное г)неустойчивое с тенденцией к повышению д)неустойчивое с тенденцией к понижению 053.В наиболее тяжелых случаях при гидроцефалии у детей развивается а)неврит зрительного нерва б)гидроанэнцефалия в)пирамидная недостаточность г)дистрофия подкорковых узлов д)поражение мозжечка и его связей 054.Ребенок с врожденной гидроцефалией обычно рождается а)с нормальной или слегка увеличенной головой б)с увеличением окружности головы на 4-5 см в)с уменьшенной головой г)с увеличением окружности головы на 5-8 см 055.Выраженный тетрапарез, психическая отсталость, псевдобульбарный синдром характерны а)для гидроанэнцефалии б)для окклюзионной гидроцефалии в)для наружной гидроцефалии г)для гидроцефалии после родовой травмы д)для сообщающейся гидроцефалии 056.Вегетативные нарушения особенно четко выражены у детей при окклюзии на уровне а)бокового желудочка б)III желудочка в)I желудочка г)на любом уровне 057.Усиление пальцевых вдавлений на краниограмме характерно для гидроцефалии а)только наружной б)окклюзионной в)сообщающейся 058.Резкое уменьшение кольца свечения характерно для гидроцефалии а)наружной б)сообщающейся в)любой г)окклюзионной в начальном периоде д)окклюзионной с гидроанэнцефалией 059.Декомпенсация гидроцефалии у детей особенно часто возникает а)при вирусных инфекциях б)при кишечных инфекциях в)при нейроинфекциях г)при черепных травмах д)при черепных травмах и инфекциях |