технология организации. Главное технологии организации медицинской помощи во время и после эпидемии covid19
 Скачать 84.11 Kb.
|
|
ГЛАВНОЕ Технологии организации медицинской помощи во время и после эпидемии COVID-19 Улумбекова Г.Э., Высшая школа организации и управления Худова И.Ю. здравоохранением - Комплексный медицинский консалтинг (ВШОУЗ-КМК), 115035, г. Москва, Российская Федерация В связи с эпидемией COVID-19 возникли многочисленные вызовы для всех видов медицинской помощи, в то числе и для «не-ковидной помощи» людям с острыми и хроническими заболеваниями. Описаны нововведения в работу стационаров, например, выбор приоритетов диагностических и хирургических вмешательств по степени срочности и риска для персонала. В некоторых стационарах в западных странах введены виртуальные процессы госпитализации и дистанционное ожидание в приемном отделении. Показаны примеры разделения при амбулаторной помощи потоков больных для различных видов обследований и лечения. Описана технология «виртуальных палат» (virtual wards), внедренных для лечения пациентов с COVID-19 на дому в Великобритании. Приведены нормативные документы, описывающие противоэпидемические мероприятия в медицинских учреждениях в эпоху пандемии COVID-19 в РФ. Рассмотрено применение новых дистанционных технологий медицинской помощи: особенности, области применения, подготовка пациентов и медицинского персонала и трудности внедрения в практику. Описаны новые вызовы для руководства медицинских организаций в связи с эпидемией COVID-19, в частности возросшая необходимость четкой, постоянной и позитивной коммуникации с персоналом и населением. Ключевые слова: не-ковидная медицинская помощь, выбор приоритетов медицинских вмешательств, дистанционные технологии медицинской помощи, управление медицинскими организациями Финансирование. Статья опубликована без финансовой поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Для цитирования: Улумбекова Г.Э., Худова И.Ю. Технологии организации медицинской помощи вовремя и после эпидемии COVID-19 // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2020. Т. 6, № 4. С. 4-22. DOI: 10.24411/2411-8621-2020-14001 Статья поступила в редакцию 20.11.2020. Принята в печать 18.12.2020.  Ulumbekova G.E., Khudova I.Yu. The technologies of health care management during COVID-19 Graduate School of Healthcare Organization and Management - Complex Medical Consulting (VSHOUZ-KMK), 115035, Moscow, Russian Federation The COVID-19 pandemic has created multiple challenges for whole healthcare industry, including non-COVID-19 diseases care. For example, in USA new procedure of prioritization of surgical operations based on associated risk and urgency of care was implemented. In some hospitals in USA were introduced virtual processes of hospitalization and “hospital waiting rooms”. In United Kingdom, patients with COVID-19 were managed by healthcare workers at home by “virtual wards”: monitoring and treatment through phone calls and mobile applications. Regulatory documents regarding anti-epidemic measures in hospitals are listed. The role of IT-technology and distant care in healthcare during COVID-19 pandemic is described. New important challenges for management of healthcare institutions are raised by COVID-19. Positive, clear and constant communication of all healthcare managers with staff and communities in especially demanded in the era of COVID-19. Keywords: non-COVID-19 medical care, prioritization of surgical operations, virtual healthcare, healthcare institution management Funding. The article was published without financial support. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. For citation: Ulumbekova G.E., Khudova I.Yu. The technologies of Health Care Management During COVID-19. Vestnik VSHOUZ [HEALTHCARE MANAGEMENT: News, Views, Education. Bulletin of VSHOUZ]. 2020; 6 (4): 4-22. DOI: 10.24411/2411-8621-2020-14001 (in Russian) Received 20.11.2020. Accepted 18.12.2020. Особенности современного этапа в здравоохранении Пандемия COVID-19 стала огромным испытанием для всей системы здравоохранения, медицинских учреждений и врачей. Ученые считают, что, возможно, вирус SARS-CoV-2 будет еще долгое время циркулировать в популяции, вплоть до появления эффективных вакцин и/или этиотропного лечения. В результате всем медицинским организациям необходимо адаптировать практику работы к новым условиям и проблемам. Первая проблема связана с «накопленным эффектом», т.е. c проблемой увеличения числа пациентов с хроническими заболеваниями, нуждающихся в медицинской помощи, например с онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями. В Великобритании и Франции весной 2020 г. (в период первого пика эпидемии) около 40-50% пациентов с хроническими заболеваниями не получили лечения [1, 2]. В результате, например, в Великобритании образовалась такая очередь пациентов на госпитализацию, что достичь сроков ожидания плановых операций, установленных до эпидемии, удастся не раньше чем через 4 года. В октябре 2020 г. также в Великобритании было опубликовано исследование, что большинство больных с хроническими сердечно-сосуди-  
Таблица 1. Группы медицинской помощи после пика COVID-19 стыми заболеваниями не получают ни плановую амбулаторную, ни хирургическую помощь, ни реабилитацию [3]. В США по результатам национального опроса, проведенного в июне 2020 г., более половины взрослого населения страны отметили, что они или члены их семьи с марта пропустили либо отложили медицинские обследования или лечение, причем в 82% случаев это произошло по инициативе медицинской организации. Около 14% респондентов сообщили, что у них или членов их семей вследствие необращения к врачу произошло ухудшение здоровья [4]. В США онкологами предполагается, что эпидемия COVID-19 создает «побочный эффект» (spillover effect) на нековидную медицинскую помощь, в частности уменьшается выявляе- мость онкологических заболеваний, так как скрининговые обследования постоянно откладываются. Это неизбежно приведет к росту выявления онкологических заболеваний на более поздних стадиях и увеличению смертности от них. В августе 2020 г. ученые из США опубликовали данные, что количество скрининговых исследований на онкологию уменьшилось на 86-90% [5].     Таблица 2. Выбор приоритетов вмешательств на основании оценки риска и срочности вмешательства Риск Низкая срочность Высокая срочность Средний приоритет: Высокий приоритет: визуальная неинвазивная диагностика • интервенционная радиология; для амбулаторных пациентов (КТ/МРТ); • хирургия в стационаре одного дня радиологические исследования, для проведения которых из средств индиви дуальной защиты нужны только маски
В ноябре 2020 г. появилось исследование из США, где сравнивались данные о медицинской помощи 6,8 млн пациентам в марте-апреле 2020 г. по сравнению с январем-февралем 2020 г. и предыдущими годами. Оказалось, что количество колоноскопий весной 2020 г. уменьшилось на 70% по сравнению с прошлым годом, а количество маммографий - на 67%. Также на 45% уменьшилось количество ортопедических и офтальмологических операций, число МРТ-исследований. При этом использование телемедицинских технологий возросло более чем в 10 раз по сравнению с 2019 г. [6]. Вторая проблема - это постепенное, но значительное истощение материальных и человеческих ресурсов во всех медицинских организациях. Наиболее востребованные виды (профили) медицинской помощи и применяемые при их оказании технологии можно условно разделить на 4 группы в зависимости от периода эпидемии COVID-19 (табл. 1) [7]. Лечение пациентов с COVID-19 останется приоритетом в здравоохранении по крайней мере в течение следующих 18-24 мес. Соответственно медицинская помощь будет разделена на: помощь пациентам с COVID-19; профильную деятельность медицинской организации, как ее принято сейчас называть, - «нековидную медицинскую помощь» [8, 9]. Методические рекомендации Роспотребнадзора МР 3.1/2.1.0186-20 от 25.05.2020 в части возобновления плановой медицинской помощи регламентируют: проведение с помощью специализированных организаций заключительной дезинфекции, с лабораторным контролем санитарно-гигиенического состояния медицинских организаций на соответствие требованиям нормативов СанПиН 2.1.3.2630-10; соблюдение воздушно-теплового режима и режима проветривания помещений; создание условий для соблюдения персоналом, посетителями и пациентами правил гигиены рук; организацию приема больных с соблюдением мер социального дистанцирования и проведением лабораторного обследования госпитализированных больных на носительство вируса; проведение обследований персонала на носительство вируса SARS-CoV-2, мониторинга состояния здоровья персонала и отстранение сотрудников от работы при подозрении на возможное заражение; проведение максимального количества медицинских процедур и питание пациентов в палатах; наличие в медицинских учреждениях плана мероприятий при выявлении SARS- CoV-2 у персонала и/или пациентов [4]. Особенности организации медицинской помощи при угрозе распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в частности при дальнейшем развитии эпидемии COVID-19, описаны в постановлении Правительства РФ от 02.07.2020 № 973 «Об особенностях организации медицинской помощи при угрозе распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих» [10]. В числе прочего в нем регламентированы: порядок формирования списка медицинских организаций для оказания помощи во время эпидемии; особенности переподготовки медицинских работников и создания их резерва; порядок выдачи электронных больничных листов и рецептов. В настоящее время действуют Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», версия 9 (26.10.2020) [11]. В них, помимо информации о диагностике и лечении больных, описаны: маршрутизация пациентов и особенности эвакуационных мероприятий при COVID-19; порядок госпитализации в медицинские организации пациентов в зависимости от степени тяжести заболевания; принципы оказания экстренной хирургической помощи у больных без COVID-19; рациональное использование средств индивидуальной защиты в медицинских организациях; меры профилактики коронавирусной инфекции; особенности оказания амбулаторной помощи при COVID-19. Оказание медицинской помощи в стационарных условиях Медицинские организации, оказывающие помощь в стационарных условиях (больницы, медицинские центры, госпитали, родильные дома и др.), в период пика COVID-19 и после него могут стать центрами распространения заболевания. Как следствие, в медицинских организациях необходимо добиться: снижения количества госпитализаций до минимально возможного уровня; максимального сокращения времени пребывания пациентов в стационаре; тщательного разделения всех потоков пациентов (не только c инфекцией COVID-19). Для этого необходимо изменить подходы к сортировке пациентов в приемном отделении, при их отборе на оперативное лечение и при выписке. В ряде случаев это может повлечь за собой перепланировку или строительство новых зданий и сооружений. Например, в Методистской больнице Хьюстона (The Methodist Hospital in Houston, США, штат Техас) предложен метод сортировки пациентов по приоритетам на основании оценки соотношения рисков и срочности вмешательства [7]. Риски могут быть следующими: заражение персонала, дефицит запасов средств индивидуальной защиты, расходных материалов, крови и ее заменителей и отсутствие свободных мощностей в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ). Срочность там основывали на клинических факторах: например, к вмешательствам высокой срочности относятся интервенционная кардиология и онкологические операции. К низкой срочности - неинвазивные радиологические исследования, такие как плановая МРТ. Выбор приоритетов на основании соотношения рисков и срочности представлен в табл. 2. В октябре 2020 г. в связи с увеличением числа заражений COVID-19 в США было рекомендовано отложить плановые операции в тех городах, где число новых случаев COVID-19 составляет более 30 на 100 000 населения в день (для сравнения: 06.11.2020 количество новых случаев COVID-19 по Москве составляло 49 человек на 100 000 населения) [13]. Согласно Рекомендациям Европейского общества специалистов по интенсивной терапии (Guidelines from the European Society of Intensive Care Medicine) от 8 июня 2020 г., предложено считать, что не менее 20% из госпитализированных пациентов с COVID-19 будут переведены в отделения интенсивной терапии и будут нуждаться в интенсивной терапии не менее 7 дней. В связи с этими расчетами в США рекомендуется откладывать плановые операции, для того чтобы иметь свободные койки в отделениях интенсивной терапии для больных COVID-19 [14]. Хирургические операции во время эпидемии COVID-19 требуют особой защиты персонала, дезинфекции и изменения хирургических методик, как описано во Временных методических рекомендациях Минздрава России, версия 9 от 26.10.2020. В Методистской больнице Хьюстона в операционном блоке в связи с необходимостью использования анестезиологами средств индивидуальной защиты (СИЗ) время для интубации и экстубации увеличено на 3 мин [12]. Кроме того, в данных условиях требуется более тщательная дезинфекция помещений. В результате время на одну операцию увеличилось еще на 8-10 мин. В связи с этим пропускная способность операционного блока, естественно, снизилась. Для сохранения общего числа операций понадобилось увеличить рабочее время операционных бригад и вспомогательного персонала операционного блока. Таким образом, новые условия работы потребовали большей нагрузки на персонал. Для того чтобы снизить нагрузку на операционный блок, все процедуры, не требующие общего наркоза, например дерматологические вмешательства, в Методистской больнице Хьюстона рекомендовано проводить вне его (например, в процедурном кабинете дерматологического отделения) [12]. Государственные страховые компании США «Медикер» и «Медикейд» (Centers for Medicare & Medicaid Services) рекомендуют выделять подгруппы пациентов для каждого вида вмешательства с учетом приоритетности. К наиболее приоритетным группам относят пациентов с тяжелыми сопутствующими патологиями и тяжелой формой основного заболевания, у которых прогноз может значительно ухудшиться при отсрочке лечения [15]. Для уменьшения времени госпитализации с целью предварительной сортировки потока пациентов предлагается активно применять амбулаторное обследование больных перед госпитализацией, дистанционные консультации и дистанционную сортировку пациентов. Предварительная телеконсультация направлена на выяснение риска заражения COVID-19 у пациента. Для этого Американской медицинской ассоциацией (American Medical Association, США) разработан специальный опросник [16]. Например,у пациента спрашивается: «Есть ли у Вас или кого-то из Вашей семьи повышенная температура тела, кашель, одышка и другие симптомы COVID-19?» Кроме того, при телеконсультации можно выяснить сопутствующие заболевания у конкретного пациента и его особые потребности. Некоторые больницы в США применяют так называемый виртуальный процесс госпитализации в приемном отделении (virtual front door), когда пациент по почте или по приложению отправляет в больницу все документы, данные страховки и анализов [17]. Такие телефонные опросы перед госпитализацией и сбор документов от пациентов может проводить медицинский персонал без медицинского образования. В Медицинском центре Университета Раша (Rush University Medical Center, США) во время эпидемии COVID-19 был разработан комплекс мер по информированию и обучению пациента и его семьи перед выпиской [18]. Кроме стандартной выписки, пациент снабжался: доступом к виртуальным тренингам по реабилитации; памятками, в том числе по специальной диете; материалами для родственников по уходу. 27 октября 2020 г. специалисты Медицинского центра Раша также опубликовали материал в помощь пациентам, где объясняют особенности телевизита к врачу. В частности, там указывается, что пациенту придется более подробно объяснять симптомы, самостоятельно или с помощью родственников осматривать и обследовать себя [19]. В Великобритании предлагается активно использовать дистанционные технологии для наблюдения за пациентами и после выписки, создавая так называемые виртуальные палаты (virtual wards) [20]. Для этого пациент скачивает на телефон специальное приложение и регулярно вводит через него показатели своего самочувствия и состояния: температуру, пульс, симптомы, уровень оксигенации крови. Медицинский персонал связывается с пациентами по телефону и дает рекомендации. В результате наблюдения за 300 пациентами после COVID-19 были получены положительные отзывы о виртуальных палатах как от врачей, так и от пациентов. Основной проблемой амбулаторного лечения COVID-19 стало развитие так называемой «молчаливой гипоксии» (silent hypoxia), т.е. развитие гипоксии без клинических симптомов. Согласно первым результатам использования «виртуальных палат», Министерство здравоохранения Великобритании закупило 200 000 пульсоксиметров, показания которых вместе с другими параметрами больные COVID-19 на амбулаторном лечении должны вводить в приложение или другим путем сообщать медицинским работникам [21]. В условиях пандемии COVID-19 одной из основных рекомендаций для медицинских организаций является соблюдение максимальной дистанции между: пациентами с COVID-19 и пациентами без этой инфекции; медицинскими работниками, работающими с пациентами с COVID-19 и без COVID-19; пациентами амбулаторных отделений и госпитализированными в стационар; диагностическими отделениями и лечебными отделениями. В связи с этим во многих странах разработаны специальные требования для постройки новых корпусов и зданий медицинских организаций. Предложен принцип большей гибкости в назначении этих учреждений, отдельных кабинетов и палат с учетом возможности их перестройки под инфекционные корпуса и расширение ОРИТ. Крайне важно также установление современных гибких систем вентиляции, кис- лородоподачи и кондиционирования воздуха с учетом возможности быстрого приспособления помещения под инфекционный стационар. При постройке новых помещений и ремонте старых необходимо предусмотреть возможность трансформации не менее 50% помещений под ОРИТ. Приоритет отдается разделению пространства на небольшие помещения и маломестные палаты [15, 17]. Наоборот, холлы и помещения ожидания для больных рекомендуется делать большими по площади для соблюдения социальной дистанции. В настоящее время также предполагается выделять амбулаторные и диагностические корпуса отдельно от лечебных отделений. Осенью 2020 г. в Москве реализуется программа разделения помощи при COVID-19 больным со среднетяжелым течением с использованием построенных специально инфекционных госпиталей и нековидной медицинской помощи в стационарных медицинских учреждениях. Эти временные госпитали изначально планировались для работы в условиях эпидемии новой коронавирусной инфекции и при их строительстве применены все противоэпидемические принципы для инфекционного стационара. Реализуется принцип цифровой клиники: электронные истории болезни, QR-коды у пациентов и т.д. Госпитали оснащены высокоточным оборудованием, таким как компьютерные томографы, пульсоксиметры и т.д. [22]. Результаты данного подхода можно будет проанализировать по прошествии времени. |