Глаз периферический орган зрения. Орган зрения у человека один. Орган зрения, состав
 Скачать 173 Kb.
|
|
Схема назначения пресбиопических очков для эмметропов. Очки convex +, очки для близи (чтения). 40 лет — convex +1; 45 лет — convex +1,5; 50 лет — convex +2; 55 лет — convex +2,5; 60 лет и более — convex +3; После 65 лет, как правило, дальнейшей коррекции не требуется. Пример. Em (эмметроп), 55 лет. Выписать очки для чтения. Rp.: Ou sph. Convex + 2,5 дптр D.p. 62 мм Da. Signa: очки для чтения. Ou – на оба глаза. sph. - сферические стекла очков (простые очки). D.p. - distantia papillorum (расстояние между зрачками). Периферическое зрение Периферическое зрение помогает ориентироваться в пространстве. Периферическое зрение определяют полем зрения. Поле зрения - пространство, видимое глазом при фиксированном взоре. Размеры поля зрения определяются границей оптически деятельной части сетчатки и выступающими частями лица: спинкой носа, верхним краем глазницы, щеками.Виды нарушений поля зрения: 1. Концентрическое (трубчатое зрение) — сужение периферических границ поля зрения. Характерно для пигментной дегенерации сетчатки, для запущенной глаукомы. Пациент еще может читать, но не может самостоятельно ориентироваться в пространстве. 2. Гемианопсии - выпадение половин поля зрения. Гетеронимные биназальная и битемпоральная гемианопсии — при поражении хиазмы. Гомонимная гемианопсия — при поражении зрительных трактов, подкорковых центров зрения. Патологические процессы в сетчатке и зрительном нерве могут вызывать изменения границ поля зрения различной формы. Для глаукомы, например, характерно сужение поля зрения с носовой стороны. 3. Скотомы - очаговые дефекты в поле зрения. В нормальном поле зрения всегда существует физиологическая абсолютная скотома на удалении 12-18 градусов от центра в височной половине - проекция диска зрительного нерва (нет ни палочек, ни колбочек). Наличие скотом свидетельствует об очаговых поражениях сетчатки и зрительных путей. Виды скотом: 1. По локализации — центральные, парацентральные и периферические. 2. Абсолютные (полное выпадение зрительной функции) и относительные (понижение восприятия объекта в исследуемом участке поля зрения). 3. Положительные и отрицательные. Положительную скотому видит сам больной как темное или серое пятно перед глазом. Такое выпадение в поле зрения возникает при поражениях сетчатки и зрительного нерва. Отрицательную скотому сам больной не обнаруживает, ее выявляют при исследовании. Обычно наличие такой скотомы свидетельствует о поражении проводящих путей. Центральные и парацентральные скотомы появляются при поражении папилломакулярного пучка зрительного нерва, сетчатки и хориоидеи. Центральная скотома характерна для заболеваний ретробульбарного характера (ретробульбарный неврит зрительного нерва как проявление рассеянного склероза, чаще у молодых девушек), для заболеваний n. opticus, для патологии макулы (желтого пятна сетчатки). Методы исследования Контрольный (ориентировочный) метод по Дондерсу используется в амбулаторной практике и у тяжелобольных, особенно лежачих. Больной и врач находятся напротив друг друга на расстоянии 1 м и закрывают по одному разноименному глазу, а открытые глаза служат неподвижной точкой фиксации. Врач начинает медленно двигать с периферии поля зрения кисть своей руки, перемещая к центру поля зрения. Исследование повторяют со всех сторон. Если исследуемый видит руку в тот же момент, когда и врач, то можно сказать, что границы поля зрения у больного нормальные. Необходимым условием является нормальное поле зрения у врача. Периметрия - метод исследования поля зрения на сферической поверхности. В настоящее время имеются два основных способа периметрии: кинетический и статический. Периметр Ферстрера, компьютерные периметры и др. Нормальными границами поля зрения на белый цвет считают кверху 45—55°, кверху кнаружи 65°, кнаружи 90°, книзу 60—70°, книзу кнутри 45°, кнутри 55°, кверху кнутри 50°. Наиболее широкие границы имеет поле зрения на синий и желтый цвета, немного уже поле на красный цвет и самое узкое — на зеленый. Кампиметрия - исследование центральных и парацентральных отделов поля зрения на плоской поверхности (кампиметре) или на экране монитора компьютера. Кампиметрию применяют только для исследования участков поля зрения в пределах до 30—40° от центра в целях определения величины слепого пятна, центральных и парацентральных дефектов (скотом), ангиоскотом, начальных стадий гемианопсии. Пациент фиксирует взглядом светлую точку в центре плоской черной доски и следит за появлением и исчезновением белой (или цветной) метки, которую врач переметает по доске, и отмечает границы дефектов поля зрения. Для кампиметрии используют черно-матовую доску или лучше экран из черной материи размером 1X1 или 2X2 м. Расстояние от исследуемого до экрана обычно 1 м (иногда 2 м), при низкой остроте зрения исследуемого глаза и более близкое расстояние — 25 или 50 см. Освещенность экрана обычно от 75 до 300 лк. Чаще применяют белые или серые испытательные объекты в виде кружка диаметром 1—3—5 мм и с коэффициентом отражения 0,8—0,6—0,4. При кампиметрии необходимы правильное положение головы (без наклона) на подставке для подбородка и точная фиксация обследуемым метки в центре кампиметра. Неисследуемый глаз больного прикрыт щитком. Врач в черном халате располагается рядом с экраном со стороны исследуемого глаза и постепенно (со скоростью примерно 3 см/с) передвигает объект по радиусам (начиная с горизонтального, где расположено слепое пятно) от наружной части кампиметра к центру. Исследуемый сообщает об исчезновении объекта. Более детальным исследованием этого участка поля зрения определяют границы скотомы, отмечая их синим мелом или булавкой (если экран из материи). Результаты исследования переносят на специальную схему. Размеры физиологических и патологических скотом, а также их расстояние от точки фиксации выражают в угловых градусах. Линейные величины можно перевести в угловые по специальной таблице. В норме слепое пятно имеет вид овала, расположенного в височной половине поля зрения между 12° и 18°. Вертикальный диаметр слепого пятна равен 8—9°, горизонтальный 5—6°. Обычно 1/3 слепого пятна расположена выше горизонтальной линии, проходящей через центр кампиметра, и 2/3 — ниже этой линии. Миопия Близорукость или миопия (от др.-греч. — «щурюсь» и «взгляд, зрение») — это дефект (аномалия рефракции) зрения, при котором изображение формируется не на сетчатке глаза, а перед ней. Является разновидностью аметропии. Ухудшение зрения вдаль. Различают наследственную и приобретенную миопию. Наследственная близорукость определяется особенностями строения глаза и его оптической системы. Приобретенная близорукость связана с непропорциональным ростом глазного яблока ребенка и, следовательно, с увеличением его передне-задней оси. К окончанию школы миопия развивается у 20—30 процентов школьников, а у 5% – она прогрессирует и может привести к слабовидению и слепоте. Наибольший риск развития близорукости представляет возраст 8—20 лет. Миопия с позиций клинической рефракции 1. Положение главного фокуса — перед сетчаткой, на сетчатку падают рассеянные лучи — на сетчатке получается размытое изображение предмета. Миоп плохо видит вдаль, хорошо видит вблизи за счет большей преломляющей способности глаза (аномальная клиническая рефракция — аметропия). У миопов - сильная рефракция — более 60 дптр. Передне-задний размер (ПЗР) у миопов > 24 мм; при увеличении ПЗР на 1 мм миопия увеличивается на 3 дптр. Напр., для миопии в 6 дптр соответствует ПЗР глаза = 26 мм. 2. Дальнейшая точка ясного видения — находится в пределах 5 м перед глазом и зависит от степени миопии. Рассчет PR Для миопического глаза: PR (м) = 1 м/ D (дптр). 3. Определение степени миопии (близорукости): M (дптр) = 1 м / - PR. 4. Миопия требует меньшего напряжения аккомодации, т. к. за счет аномальной клинической рефракции преломляющая способность глаза высокая, и повышать её еще за счет аккомодации требуется в меньшей степени. Например, эмметроп на расстоянии 33 см при чтении аккомодирует на 3 дптр. Миоп с миопией в 1,0 дптр на расстоянии 33 см аккомодирует только на 2 дптр, т. к. 1 дптр уже есть в запасе (преломляющая способность глаза миопа больше на 1 дптр ,чем у эмметропа); при миопии в 2,0 дптр на расстоянии 33 см миоп аккомодирует только на 1 дптр и т. п. «Счастливый» миоп — это миоп с миопией в 3 дптр, т. к. при чтении на комфортном расстоянии в 33 см ему не нужно напрягать аккомодацию, глаз при чтении не устает. Теории миопии 1. Наследственная (врожденная) — о ней свидетельствует семейный анамнез миопии. 2. Склеральная — врожденная слабость склеры, её растяжение и рост глазного яблока в длину в детском возрасте. Развитие миопии — при длительном спазме аккомодации (напр., регулярное чтение на расстоянии менее 33 см). 3. Трехфакторная теория Аветисова — общепринятая: зрительная работа на близком расстоянии - ослабленная аккомодация; наследственная предрасположенность; ослабленная склера — ВГД. Первопричина — врожденная слабость цилиарной мышцы, недостаточное ее кровоснабжение — нарушение аккомодации. Вторично — удлинение передне-заднего размера глаза в период его роста. Порочный круг — длительный спазм аккомодации, удлинение ПЗР приводит к усугублению гемодинамики глаза и вторичным патологическим изменениям. Клиническая классификация миопии I. В зависимости от степени выраженности: 1. Слабая (от-0,25 до-3,0 дптр). 2. Средняя (от -3,25 до -6,0 дптр). 3. Высокая (свыше -6,0 дптр). II. В зависимости от клинического течения: 1. Непрогрессирующая (стационарная). 2. Прогрессирующая: медленно прогрессирующая (0,5-1,0 дптр/год); быстро прогрессирующая (более 1,0 дптр/год). Острота зрения у миопов всегда ниже 1,0. Дальнейшая точка ясного зрения находится на конечном расстоянии перед глазом. Таки образом, миоп рассматривает предметы на близком расстоянии, т. е постоянно вынужден аккомодировать и конвергировать. Признаки миопии при исследовании глазного дна. Миопический конус - небольшой ободок в виде серпа у височного края диска зрительного нерва. Его наличие объясняется тем, что в растянутом глазу пигментный эпителий сетчатки и сосудистая оболочка отстают от края диск зрительного нерва, и растянутая склера просвечивает через прозрачную сетчатку. Прогрессирующая миопия (миопическая болезнь, злокачественная миопия «миопия gravis», осложненная прогрессирующая миопия; дистрофическая близорукость) Степень близорукости продолжает увеличиваться всю жизнь, сопровождается тяжелыми изменениями внутренних оболочек глаза, вплоть до полного снижения зрения. Если стационарная миопия требует лишь коррекции рефракции, то прогрессирующая требует обычно оперативного лечения с целью остановки прогрессирования + коррекции рефракции. Происхождение Врожденная слабость аккомодации (аутосомно-рецессивное наследование признака). Ослабленная склера, которая растягивается под давлением изнутри удлиненного глазного яблока в форме лимона. Факторы, вызывающие повышение внутриглазного давления выше 16,5 мм рт. ст. Склонность склеры миопов к развитию остаточных микродеформаций, что и приводит к увеличению объема и длины глаза при высокой миопии. Изменения глазного дна. Миопические конусы увеличиваются и охватывают диск зрительного нерва в виде кольца. При больших степенях миопии образуются истинные выпячивания в области заднего полюса глаза - стафиломы. На сетчатке появляются дегенеративные изменения в виде белых очагов с глыбками пигмента. Происходит обесцвечивание глазного дна, геморрагии. Эти изменения носят название миопической хориоретинодистрофии, нередко ведущей к разрывам и отслойке сетчатки. Пятно Фукса — застарелое кровоизлияние в сетчатку, чаще в области макулы (желтого пятна). Клинические проявления 1. Прогрессирующее снижение остроты зрения вдаль. 2. Метаморфопсии - искривление видимых объектов (при поражении макулы — кровоизлияния, пятно Фукса). 3. «Летающие мушки» (muscae volitantes) перед глазами. Это проявление дистрофических процессов в стекловидном теле, когда происходит утолщение или распад фибрилл стекловидного тела, склеивание их между собой с образованием конгломератов, которые становятся заметными в виде «мушек», «нитей», «мотков шерсти». Они бывают в каждом глазу, но обычно не замечаются. Тень от таких клеток на сетчатке в растянутом миопическом глазу больше, поэтому «мушки» и замечаются в нем чаще. 4. Слабость и астенопия - быстрое утомление глаз (длительный спазм аккомодации), раздражительность, головные боли и др. Осложнения прогрессирующей миопии: 1. Потеря зрения. 2. Миопическая хориоретинодистрофия, ведущая к разрывам и отслойке сетчатки. Лечение миопии Коррекция рефракции — рассеивающими линзами (очки spheris concav (-) в зависимости от степени миопии). 1. При миопии слабой степени, как правило, рекомендуется полная коррекция, равная степени миопии. Носить такие очки можно не постоянно, а только в случае необходимости. 2. При миопии средней и особенно высокой степени полная коррекция при работе на близком расстоянии вызывает перегрузку ослабленной у миопов ресничной мышцы, что проявляется зрительным дискомфортом при чтении. В таких случаях, особенно в детском возрасте, назначают две пары очков (для дали - полная коррекция миопии, для работы на близком расстоянии с линзами на 1.0-3.0 дптр слабее) или для постоянного ношения бифокальные очки. Пример рецепта: Rp.: Очки для постоянного ношения OU - spher.concav (-) 3,0 D D.p. = 66 мм Бифокальные очки. Верхняя часть очков предназначается для зрения вдаль, нижняя - позволяет ясно видеть детали на расстоянии 35-40 см (вблизи). Показаны для коррекции зрения одновременно и для близи, и для дали: 1. После 40 лет, если человек в течение предшествующей жизни пользовался очками (при близорукости или дальнозоркости). 2. При средней и высокой степени близорукости, когда чтение вызывает зрительный дискомфорт из-за спазма аккомодации. Схема подбора очков при пресбиопии (возрастной дальнозоркости) с миопической рефракцией глаза Очки для близи (чтения) convex – степень миопии в диоптриях. Пример. Пациенту с миопической рефракцией обоих глаз в 1,0 D в 50 лет необходимо для близи convex ( + ) 1,0 D. Расчет в данном случае ведется следующим образом: в 50 лет эмметропу, учитывая ослабление аккомодации, необходимо назначить convex ( + ) 2,0 D, однако при миопии в 1,0 D имеется избыток преломлений в 1,0 D, поэтому дополнительно достаточно назначить стекла +1,0 D (convex +2 D – 1 D = +1 D). Коррекция рефракции контактными линзами или лазерной коррекцией. Лечение прогрессирующей миопии 1. Коррекция клинической рефракции. 2. Лечение спазма аккомодации: Для лечения спазма аккомодации назначают циклоплегические средства в инсталляциях: 2,5% раствор фенилифрина и 0,5% раствор тропикамида или циклопентолата по 1 капле на ночь в течение 1,5 мес ( 2-3 раза в год). При относительном повышенном ВГД дополнительно назначают 0,25% раствор тимолола малеата по 1 капле на ночь, что позволяет примерно на 1/3 снизит давление в течение 10—12 часов. 3. Профилактика ухудшения зрения: общее укрепление и физическое развитие организма, правильное обучение чтению и письму, соблюдая при этом оптимальное расстояние (35—40 см), достаточное освещение рабочего места и др. Важно соблюдать режим труда. Рекомендуется гимнастика для глаз. 4. Рацион должен быть сбалансирован по белку, витаминам и микроэлементам (кальций, фосфор, цинк, медь и др.; витамины А, В2, С, Р, Е, К). При высокой прогрессирующей близорукости применяют препараты, улучшающие региональную гемодинамику: пикамилон, винпоцетин, пентоксифиллин. При хориоретинальных осложнениях - эмоксипин, гистохром, ретиналамин. 5. Электростимуляция мышц глаза, рефлексотерапия и др. Хирургическое лечение прогрессирующей миопии Операция — склеропластика. Цель — остановить прогрессирование миопии, профилактировать осложнения в виде хориоретинодистрофии, отслойки сетчатки и т.п. Показание: прогрессирование близорукости 1,0 и более дптр/год. Суть склероукрепляющей операции заключается в имплантации специального биоматериала на заднюю поверхность глаза, в результате чего глазу становится сложнее расти в длину, создается препятствие для прогрессирования близорукости. Сначала в глаз закапываются обезболивающие капли, затем в слизистой оболочке глаза прорезается небольшой карман, через который специальным инструментом помещают за глазное яблоко имплантат. При появлении истончений сетчатки и разрывов необходимо проводить профилактическое лазерное укрепление сетчатки для предотвращения отслоения сетчатки. Привычно — избыточное напряжение аккомодации (ложная близорукость, ПИНА). ПИНА — это аккомодационная астенопия — слабость и истощение аккомодации при длительном спазме аккомодации. Развивается при привычке читать лежа, при плохом освещении, несоблюдении интервала чтения (33 см), при пользовании компьютером и др. Жалобы: общая слабость и быстрая утомляемость, утомляемость и боли в глазах, головные боли, раздражительность и др. Лечение: закапывать мидриатики (ирифрин, тропикамид, атропин и др.) в глаза курсом в 1-1,5 мес. После курса лечения мидриатиками — решение вопроса о коррекции зрения: если была ПИНА (спазм аккомодации), то в ходе лечения зрение улучшается; если зрение не улучшилось, значит имеет место истинная миопия — необходима коррекция аномальной рефракции. При ПИНА эффективны упражнения для глаз (гимнастика по Аветисовой). Гиперметропия Вид аметропии (аномальной клинической рефракции), при котором параллельные лучи фокусируются за сетчаткой, и изображение получается нечетким. 1. Преломляющая способность глаза слабая (менее 60 дптр). 2. Передне-задний размер глаза — менее 24 мм (маленький глаз). 3. Главный фокус расположен за сетчаткой. 4. Гиперметроп плохо видит вдаль, т. к. из-за слабой рефракции лучи фокусируются за сетчаткой, и изображение на етчатке получается нечетким. 5. Гиперметроп вблизи видит еще хуже. 6. Гиперметропы до 40 лет при взгляде и вдаль, и вблизи вынуждены всегда аккомодировать, чтобы повысить преломляющую способность глаза и сфокусировать лучи на сетчатке. Т.е., за счет аккомодации компенсируется гиперметропия, и молодой гиперметроп ничем не отличается от эмметропа. 7. Гиперметропы после 40 лет плохо видят и вдаль, и вблизи, т. к. аккомодационный аппарат (хрусталик) стареет и не может компенсировать данную аномалию рефракции. 8. Punctum remotum у гиперметропов не существует, т. к. PR существует при полном покое аккомодации, а гиперметропы на любом расстоянии вынуждены аккомодировать. Объем аккомодации (А): высокий у Hm (т. к. всегда низкая преломляющая способность глаза), средний у Em, низкий у М (т. к. всегда высокая преломляющая способность глаза). 9. У гиперметропов раньше наступает пресбиопия, аккомодационная астенопия (усталость аккомодации из-за перенапряжения ресничной мышцы). Виды гиперметропии: 1. Явная — выявляется субъективным методом, т. е. путем подборки линз. 2. Скрытая — та гиперметропия, которая компенсируется за счет спазма аккомодации; выявляется после месячного курса мидриатиков в глаз (вызывают паралич аккомодации). 3. Полная (тотальная) = явная + скрытая (дптр). Коррекция гиперметропии Коррекция неполная — надо корректировать очками только: всю явную гиперметропию + ½ от скрытой или ½ от полной гиперметропии. Гиперметропия Hm 2,5 дптр, 20 лет. Данному гиперметропу, чтобы хорошо видеть вдаль, надо саккомодировать на 2,5 дптр (т. к. именно такой преломляющей способности недостает глазу). У эмметропа, у которого преломление глаза в норме (60 дптр), при взгляде вдаль не надо аккомодировать. Данному гиперметропу, чтобы хорошо видеть вблизи на расстоянии 33 см, надо саккомодировать на 5,5 дптр. Для эмметропа расстоянию 33 см соответствует аккомодация на 3 дптр; гиперметропу 2,5 дптр не хватает, поэтому у него объем аккомодации больше: 3 дптр + 2,5 дптр = 5,5 дптр. А = 100 см/РР - (-R) = 100 см/ 10 см (для 20 лет) - (-2,5 D) = 10 см + 2,5 D = 12,5 дптр. Задачи по выписыванию очков гиперметропам. Hm 2,5 D, 45 лет. Выписать бифокальные очки. Очки для дали — convex +2,5 дптр (собирающие линзы). Диоптрии очков — соответственно условию задачи (Hm 2,5 D). Очки для чтения - convex +4,0 дптр (собирающие линзы). Если бы был эмметроп, то для чтения ему в 45 лет назначили бы convex +1,5 D, но т. к. он имеет еще и Hm 2,5 D, то ему нужны очки 4,0 D. Rp.: Ou sph. Convex + 2,5 D sup. Sph. Convex +4,0 D inf. D. p. 64 mm. |