Глюкоза является основным источником энергии для центральной нервной системы (цнс) уже с периода внутриутробного развития
 Скачать 302.54 Kb.
|
|
251 Введение Глюкоза является основным источником энергии для центральной нервной системы (ЦНС) уже с периода внутриутробного развития. Примерно 90% глюкозы, циркулирующей в крови плода, участвует в окислительных биохимических реакциях в ткани мозга. Депонирование углеводов в ЦНС отсутствует, в связи с чем важным условием нормального церебрального энергетического метаболизма является регулярный транспорт глюкозы в нервную ткань. Ферментативные системы глюконеогенеза и глико- генолиза в эмбриональном периоде неактивны, поэтому энергетическая потребность плода обеспечивается глюкозой, поступающей от матери транспла- центарно по градиенту концентрации со скоростью 4–6 мг/кг/мин (7 г/кг/сут). Гликемия плода составляет от концентрации глюкозы в крови беременной женщины После рождения нормогликемия обеспечивается энтеральным потреблением углеводов (лактоза грудного молока) и собственной эндогенной продукцией глюкозы (печеночный глюконеогенез, гли- когенолиз). Следует отметить, что даже у здоровых доношенных новорожденных биохимические пути синтеза глюкозы активизируются в течение первых 2–3 дней жизни и продолжают формироваться на протяжении последующих нескольких недель (физиологическая незрелость гомеостаза углеводов. Поданным литературы, половина здоровых новорожденных впервые ч после рождения неспособны удерживать голодовой нормальный уровень глюкозы в плазме [4]. Использование же альтернативных источников энергии (кетоновые тела, аминокислоты, лактат, глицерин, короткоцепочечные жирные кислоты и др) в неонатальном периоде ограничено в связи с незрелостью ферментативных систем. Кроме того, существует ряд перинатальных факторов, приводящих к пролонгированию гипогликемии. К ним относятся перинатальная асфиксия, сахарный диабету беременной, недоношенность, задержка внутриутробного развития (ЗВУР), прием некоторых медикаментов и др. В ряде случаев перси- стирование гипогликемии может быть обусловлено врожденными нарушениями обмена веществ, фер- ментопатиями или дисфункцией эндокринных желез, так как метаболизм глюкозы осуществляется с участием различных ферментов и регулируется гормонами (инсулин, глюкагон, кортизол, адреналин и др. Указанные обстоятельства обусловливают вы- Гипогликемии у новорожденных обзор литературы и описание клинического случая Т.Е. Таранушенко 2 , Н.Г. Киселева 2 *, О.В. Лазарева 3 , И.И. Калюжная 3 Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии, Москва, Россия 2 Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск, Россия 3 Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства, Красноярск, Россия Гипогликемии в периоде новорожденности являются одной из актуальных проблем детской эндокринологии. Основные факторы, приводящие к нарушению гомеостаза углеводов, в целом известны, однако вопросы неонатальных гипогликемий продолжают активно изучаться. В последние годы исследуется влияние низкого уровня глюкозы крови на нейроны головного мозга, дискутируются вопросы мониторинга гликемии впервые дни жизни, обсуждается тактика ведения новорожденных с гипогликемическим синдромом. Ключевые слова гипогликемия новорожденные мониторинг уровня глюкозы крови неонатальные гипогликемии in neonates: a review of the literature and a case report © Tatiana E. Taranushenko 2 , Natalia G. Kiseleva 2 *, Olga V. Lazareva 3 , Irina I. Kalygnaja 3 1 Endocrinology Research Centre, Moscow, Russia 2 Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk, Russia 3 Krasnoyarsk Regional Clinical, Krasnoyarsk, Russia Hypoglycemia in the neonatal period is one of the urgent problems of pediatric endocrinology. The main factors that lead to dis- ruption of carbohydrate homeostasis are generally known, but the issues of neonatal hypoglycemia continue to be actively stud- ied. In the last few years, the effect of low blood glucose on brain neurons has been studied, the issues of glycemia monitoring in the first days of life have been outlined, and strategies for managing newborns with hypoglycemic syndrome are being discussed. Keywords: hypoglycemia; newborn; blood glucose monitoring; neonatal hypoglycemia. Copyright © 2019 by the MediaSphere Licensee: CC BY-NC-ND doi: Проблемы эндокринологии 2019. – Т. 65. – №4. – С. 251–262 Problems of Endocrinology КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ REPORT 252 сокую частоту встречаемости гипогликемий у новорожденных случаев на 1000 живорожденных, не относящихся к группам риска) Влияние низкого уровня глюкозы на развитие нервной системы детей активно дискутируется. Многочисленные исследования показывают, что гипогликемии в неонатальном периоде приводят к различным неврологическим нарушениям в постнатальной жизни (судорожный синдром, задержка психомоторного развития, сниженные показатели IQ, нарушение когнитивных функций и др) [3, 5–8]. Это связано с повреждающим действием низкого уровня глюкозы на нейроны головного мозга. Дефицит глюкозы в ЦНС увеличивает продукцию лактата, способствует развитию тканевого ацидоза, снижению уровня креатинфосфата и АТФ в клетках мозга. Вследствие этого возникают деполяризация мембраны нейрона и тканевые электролитные нарушения – поступление калия в экстрацеллю- лярное пространство и внутриклеточное повышение уровня натрия, хлорида и кальция. Указанные изменения приводят к аккумуляции жидкости в нейронах, высвобождению свободных радикалов, активации простагландинов, тромбоксанов и лейкотрие- нов, развиваются отек нейронов, атрофия глиальных клеток и демиелинизация белого вещества. Спазм сосудов, обусловленный повышенным содержанием внутриклеточного кальция, усугубляет гипоксию ткани мозга, что в конечном итоге приводит к необратимому повреждению мембран клеток и селективной гибели нейронов [1, 3, По мнению ряда авторов, поражение ЦНС при гипогликемии и развитие нейронального некроза обусловлено нарастанием содержания нейромодулято- ра глутамата с последующей активацией и увеличением количества функциональных рецепторов. Сопутствующие изменения в цикле трикарбоновых кислот приводят к нарушению окислительных процессов, нарастанию свободных радикалов, повреждению митохондриальных мембран и ДНК, снижению активности дегидрогеназы и количества АТФ. Кроме того, гипогликемия повышает чувствительность рецепторов к действию глутамата, что в сочетании с нарушением митохондриального метаболизма приводит к активации клеточных фос- фолипаз и протеаз и нарушению синаптической передачи. Конечным результатом указанных процессов являются изменение трансмембранных ионных потоков, нарушение процесса ветвления дендритов, активация апоптоза, гибель нейронов и последующее развитие метаболической (гипогликемической) энцефалопатии. Важно, что для развития незрелого мозга решающее значение имеет нормальный уровень активности рецепторов NMDA, поэтому содержание глутамата коррелирует с выраженностью метаболических изменений в ЦНС в зависимости от гестаци- онного возраста [2, Наиболее неблагоприятные последствия наблюдаются при одновременном воздействии гипогликемии и церебральной гипоксии. Механизмы развития патологических изменений в ЦНС при указанных состояниях практически идентичны, а при сочетании их отмечается синергическое взаимодействие. Анаэробный гликолиз, возникающий при гипоксии, усугубляет дефицит глюкозы в тканях мозга и ускоряет снижение содержания АТФ. Гипогликемия нарушает защитный эффект вазодилатации мозговых кровеносных сосудов, появляющийся при гипоксии в условиях нормального гомеостаза глюкозы. Кроме того, увеличение объемной скорости мозгового кровотока (защитный механизм при гипогликемии) в сочетании с гипоксией может приводить к риску кровоизлияния, Согласно данным литературы, при неонатальных гипогликемиях в первую очередь повреждаются нейроны коры, стриарной системы и гиппокампа. В последующему таких детей нарушаются когнитивные и сенсорные функции, формируются задержка моторного развития и поведенческие дефекты [1, 3, 5–9]. У 35–50% новорожденных с клиническими ги- погликемиями и 20% младенцев с асимптомными ги- погликемиями в последующем имеются различные неврологические проблемы Поданными соавт. [1], у новорожденных через 7 дней после гипогликемии при МРТ головного мозга визуализируются гиперинтенсивные сигналы в теменно-затылочной области. Эти изменения сочетаются с повышенным содержанием лактата и свободных жирных кислот в крови и с большой долей вероятности свидетельствуют о влиянии низкого уровня глюкозы на ЦНС. В литературе представлены результаты изучения катамнеза доношенных детей без гипоксии при рождении, у которых имела место неонатальная гипогликемия. Полученные данные указывают на высокую частоту (до 90–94%) структурных изменений головного мозга (поданным МРТ) у этих пациентов ввоз- расте 1,5 года (кортикальные поражения, поражения базальных ганглиев и/или таламуса, признаки кровоизлияния в белое вещество, инфаркты в бассейне средней мозговой артерии) [1–3, 5]. У недоношенных детей на втором году жизни обнаружена корреляция между длительностью гипогликемии в неона- тальном периоде и последующей патологией ЦНС. Так, младенцы с персистирующей гипогликемией свыше 5 дней) в последующем имели задержку психомоторного развития, а также более высокую частоту детского церебрального паралича, чем недоношенные с кратковременным аналогичным снижением уровня глюкозы крови или однократным эпизодом тяжелой гипогликемии. Важно подчеркнуть, что в большинстве случаев неонатальные гипогликемии протекают бессимптомно, даже при существенном снижении уровня глю- ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ 2019. – Т. 65 – №4. – С. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ https://doi.org/10.14341/probl8336 козы крови. Вместе стем несколько когортных исследований, выполненных в разных странах, установили высокую частоту дефицита внимания и малой мозговой дисфункции у детей, имеющих в анамнезе бессимптомные гипогликемии [1, 3, 5]. Ряд авторов указывают на причастность тяжелой неонатальной гипогликемии к развитию судорожного синдрома в раннем детском возрасте [1–3, Все это определяет актуальность проблемы нео- натальных гипогликемий. Цель настоящей публикации представить обобщенные данные по тактике ведения новорожденных детей с низким содержанием глюкозы крови. Гипогликемия новорожденного – это снижение концентрации глюкозы в крови <2,6 ммоль/л в периоде новорожденности независимо от срока геста- ции [3, 5–7, 10]. Классификация гипогликемий новорожденных по МКБ-10 представлена в табл. Клинические варианты гипогликемии у новорожденных. Бессимптомная гипогликемия (низкий уровень глюкозы в крови не проявляется клинической симптоматикой, возможны неблагоприятные отсроченные последствия. Симптоматическая гипогликемия (низкий уровень глюкозы в крови сочетается с клиническими проявлениями Наиболее часто у новорожденных детей отмечаются бессимптомные гипогликемии. Особенность клиники гипогликемии у новорожденных неспецифичность симптомов (аналогичные проявления могут быть при других заболеваниях). Дифференциально-диагностические признаки гипогликемии у новорожденного (триада Уиппла) [3, 5–7]: – появление клинических симптомов при лабо- раторно низком уровне глюкозы крови исчезновение этих симптомов при нормализации уровня гликемии возобновление клинических симптомов при снижении уровня глюкозы крови. Наиболее частые клинические симптомы при гипогликемии у новорожденного [3, 5, 6]: – глазная симптоматика (круговые, плавающие движения глазных яблок, нистагм, снижение тонуса глазных мышц, исчезновение окулоцефального рефлекса слабый высокочастотный пронзительный не- эмоциональный крик исчезновение коммуникабельности слабость, вялость, бедность движений вялое сосание, срыгивания, анорексия; – тремор, подергивания повышенная возбудимость, раздражительность повышенный рефлекс Моро. Менее частые симптомы при гипогликемии у новорожденного судороги апноэ; – периоральный, общий цианоз или акроцианоз; – нестабильность температуры тела (склонность к гипотермии тахикардия, тахипноэ, артериальная гипотензия бледность кожи, повышенное потоотделение кома Гипогликемия (даже бессимптомная) в периоде новорожденности без лечения может привести к необратимому повреждению головного мозга. В зависимости от этиологии и патогенеза неона- тальные гипогликемии могут быть транзиторными преходящими) и персистирующими (стойкими). Транзиторные (преходящие) гипогликемии Причины транзиторных гипогликемий 1. Транзиторный гиперинсулинизм: – новорожденные от матерей с сахарным диабетом гипоксия плода и асфиксия новорожденного гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН); – инфузии глюкозы беременной. Транзиторный дефицит глюкозы ЗВУР; – недоношенность; – близнецы (меньший из двойни респираторный дистресс-синдром новорожденного (РДСН); – плацентарные нарушения и преждевременная отслойка плаценты (частичная или полная гестоз беременных; Таблица 1. Гипогликемия новорожденных в МКБ-10 МКБ-10: Преходящие эндокринные нарушения и нарушения обмена веществ, специфичные для плода и новорожденного (P70–P74) P70 Преходящие нарушения углеводного обмена, специфичные для плода и новорожденного Синдром новорожденного от матери с гестационным диабетом Синдром новорожденного от матери, страдающей диабетом Ятрогенная неонатальная гипогликемия Другие неонатальные гипогликемии Другие преходящие нарушения углеводного обмена у плода и новорожденного Преходящее нарушение углеводного обмена у плода и новорожденного неуточненное PROBLEMS of ENDOCRINOLOGY 2019;65(4):251-262 CASE REPORT DOI: https://doi.org/10.14341/probl8336 254 – преэклампсия; – голод вовремя родов. Ятрогенные (медикаментозные Прием лекарственных препаратов беременной женщиной блокаторы, ингибиторы АПФ (пропранолол, метопролол, каптоприл, эналаприл и т.д.); – оральные сахароснижающие препараты салицилаты вальпроевая кислота наркотики Прием лекарственных препаратов новорожденным индометацин; – гепарин фторхинолон. 4. Другие причины (патогенез окончательно неясен генерализованные инфекции сердечная недостаточность полицитемия; – фетальный эритробластоз; – гипотермия. Группы риска по развитию транзиторных гипогликемий 1. Недоношенные дети (≤37 нед. ЗВУР (масса при рождении го перцентиля). 3. Новорожденные от матери с сахарным диабетом (в том числе гестационным). 4. Новорожденные с перинатальной асфиксией. Новорожденные с ГБН. 6. Большой для гестационного возраста (или LGA – Large for gestational age) (масса при рождении го перцентиля). 7. Гестационный возраст >42 нед. Дети, рожденные от матерей, получавших са- хароснижающие препараты, блокаторы β-адрено- рецепторов, инфузии глюкозы вовремя родов. Новорожденные с полицитемией, сепсисом, шоком, дыхательной недостаточностью (ДН, врожденными пороками сердца (ВПС), гипотермией (в активной фазе болезни. Младенцы на парентеральном питании. Младенцы с возможными клиническими симптомами гипогликемии (протокол, 2007; Clinical Guidelines index, 2015) [3, 5–7, Группы высокого риска по развитию транзиторной гипогликемии (ВОЗ. Дети от матерей с сахарным диабетом. Недоношенные. Новорожденные с ЗВУР. 4. Новорожденные, перенесшие интранатальную гипоксию. Контроль гликемии в группах риска Для мониторинга гликемии должны использоваться лабораторные биохимические исследования уровня глюкозы крови Все новорожденные из групп риска подлежат скри- нингу уровня глюкозы крови сразу после рождения Наибольшая вероятность гипогликемии у новорожденных из групп риска существует впервые ч после рождения, но может сохраняться в течение 48–72 ч табл. Контроль гликемии у новорожденных от матерей с сахарным диабетом Контроль гликемии у новорожденных от матерей с сахарным диабетом отличается от мониторинга глюкозы крови в других группах риска [11]. – В е сутки жизни исследование проводят через мин после рождения, затем через 2–3 ч после рождения и перед кормлениями В течение последующих 3 сут жизни (е сутки) концентрацию глюкозы определяют перед кормлением каждые 3–4 ч, далее с х суток жизни – 1 разв день (перед кормлением Можно прекратить мониторинг глюкозы крови, если гликемия превышает 2,6 ммоль/л в течение 24 ч на фоне энтерального питания и новорожденному не требуется внутривенная инфузия растворов глюкозы [14]. NB! Дополнительный контроль гликемии необходим при появлении любого симптома, указывающего на гипогликемию. Таблица 2. Частота и продолжительность контроля гликемии у новорожденных из групп риска Фактор риска Возраст/период ожидаемого развития гипогликемии Сахарный диабету матери (любого типа, в том числе гестационный диабет ч после рождения ЗВУР 6–48 ч после рождения Асфиксия, ГБН тяжелая первые 6–12 ч жизни Недоношенность, близнецы (чаще меньший из двойни ч после рождения Инфузии глюкозы вовремя родов первые 24–48 ч жизни Полицитемия, сепсис, шок, ДН, ВПС, гипотермия в активной фазе болезни Прием вовремя беременности сахароснижающих препаратов, β-адреноблокаторов не уточнен ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ 2019. – Т. 65 – №4. – С. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ https://doi.org/10.14341/probl8336 Контроль гликемии у новорожденных из других групп риска Первое определение гликемии должно быть проведено не позднее 1 ч после рождения (ВОЗ, 2015). – Далее каждые 3 ч в течение первых двух суток в последующие трое суток – каждые 6 ч начиная с 5-x суток жизни – 2 раза вдень При энтеральном питании и отсутствии симптомов гипогликемии (клинических и лабораторных) в течение 12 чпервых суток жизни контроль закон- центрацией глюкозы крови можно проводить каждые ч последующий контроль сох суток продолжается до документирования нормальных значений концентрации глюкозы крови (>2,6 ммоль/л) не менее чем в трех последовательных анализах, забранных до кормления [12–18]. – При зарегистрированном низком значении концентрации глюкозы крови (<2,6 ммоль/л) мониторинг гликемии продолжается. После последнего низкого значения концентрации глюкозы крови и последующей нормогликемии контроль необходимо продолжать перед каждым кормлением на протяжении не менее 12 ч. Можно прекратить мониторинг глюкозы крови, если гликемия превышает ммоль/л в течение 24 ч на фоне энтерального питания и новорожденному не требуется внутривенная инфузия растворов глюкозы [12–18]. – Новорожденные с полицитемией, сепсисом, шоком, ДН, ВПС, ГБН, гипотермией мониторируются в течение всего периода активной фазы болезни Забор крови для контроля гликемии при мониторинге проводится перед кормлением новорожденного. |