Детская хирургия. Гнойновоспалительные заболевания брюшной полости. Повреждения органов брюшной полостиВопрос 1
 Скачать 7.24 Mb.
|
|
Шок при перитоните При остром гнойном перитоните можно наблюдать 2 разновидности шока - гиповолемический и токсический. Гиповолемический шок характеризуется развитием циркуляторной недостаточности, которая вызывается значительным снижением объема циркулирующей крови в основном за счет выраженного уменьшения плазматического объема, потери внеклеточной жидкости, обезвоживания организма, возникающего в результате накопления в брюшной полости экссудата с высоким содержанием белка, а также вследствие рвоты. Недостаточность кровообращения при гиповолемическом шоке характеризуется изменением минутного объема сердца, падением артериального и центрального венозного давления, уменьшением скорости кровотока, значительным снижением сократительной функции миокарда, развитием энергетически-динамической недостаточности миокарда. В патогенезе гиповолемического шока, сердечно-сосудистой недостаточности при перитоните играют роль кинины, освобождающиеся в результате действия ферментов и эндотоксинов. Кинины вызывают расширение мелких сосудов и увеличение сосудистой проницаемости, усиливая перитонеальную экссудацию и усугубляя таким образом гиповолемический шок. Реже циркуляторная недостаточность развивается вследствие эндотоксемии (эндотоксический шок). При этом циркуляторная недостаточность является результатом комплексного воздействия бактериальных токсинов на сердце, сосуды и прямого влияния на клеточный метаболизм. Характерными для этой формы шока являются гипотензия, тахикардия, гектическая температурная кривая, бледность кожных покровов. Гемодинамические сдвиги проявляются понижением сердечного выброса, увеличением периферического сосудистого тонуса и удлинением времени циркуляции. Увеличение периферического сопротивления свидетельствует о том, что гипотензия не обусловлена сосудистым коллапсом. При этом отсутствуют признаки гиповолемии (выраженные изменения гематокрита, центрального венозного давления, количества мочи). Близкие к нормальным, показатели центрального венозного давления говорят об отсутствии сердечной недостаточности. Все это подтверждает наличие токсического шока. Развивающиеся при остром гнойном перитоните нарушения микроциркуляции и гипоксия приводят к нарушению метаболизма, в частности, к увеличению анаэробного метаболизма и метаболическому ацидозу. При особенно больших потерях калия развивается метаболический алкалоз. Существует выраженная обратная связь между величиной рН и содержанием калия в крови. Важными звеньями в патогенезе острого гнойного перитонита являются нарушения функции почек и печени. Следствием возникающей гиповолемии является уменьшение почечного кровотока, скорости клубочковой фильтрации и минутного диуреза, что приводит к олигурии, увеличению содержания остаточного азота, мочевины и креатинина в крови и в брюшинном экссудате. Изменения функционального состояния коры надпочечников при гнойном перитоните характеризуются увеличением секреции глюкокортикоидов. Нарушения нейрогуморальной регуляции, интоксикация приводят к угнетению при перитоните иммунологических механизмов (фагоцитарная активность лейкоцитов, образование антител). Снижение количества γ- глобулинов при остром гнойном перитоните также свидетельствует об угнетении иммунной реактивности. Классификация перитонита Классификация К.С.Симоняна (1971 г.), согласно которой тяжесть клинического течения перитонита определяется динамикой развития процесса во времени (реактивная стадия - первые 24 часа, токсическая стадия - 24- 72 часа и терминальная стадия - свыше 72 часов) ограниченно применима в детской хирургии в связи с особенностями резистентности детского организма. Динамику перитонита у детей рационально рассматривать согласно классификации П.Л.Сельцовского (1963 г.), видоизменённой В.Д.Фёдоровым (1974 г.), в основе которой лежит степень распространённости перитонита и морфо-функциональных сдвигов. В зависимости от степени распространенности процесса различают: 1. местный перитонит (ограниченный и склонный к распространению); 2. диффузный перитонит; 3. разлитой перитонит; 4. общий, или тотальный, перитонит. При местном перитоните воспалительный процесс локализуется не более чем в двух анатомических областях в пределах одного этажа брюшной полости. Диффузный перитонит характеризуется распространением более чем в двух анатомических областях в пределах одного этажа брюшной полости. При разлитом перитоните поражена брюшина двух этажей брюшной полости; При общем, или тотальном - вся. В зависимости от характера выпота различают: 1. серозный; 2. серозно-гнойный; 3. фибринозный; 4. гнойный; 5. септический перитонит. Последний представляет собой особую очень редкую форму перитонита, характеризующуюся молниеносным течением, отсутствием выпота в брюшной полости, резкой гиперемией брюшины. Клиника перитонита Клиническая картина острого гнойного перитонита весьма многообразна и зависит от этиологии, фазы, распространенности процесса, характера микрофлоры. В одних случаях перитонит может начинаться внезапно (перфорация язвы, разрыв кишечника). В других случаях перитонит возникает как следствие воспалительного процесса в одном из органов брюшной полости (острый аппендицит). Ребенок с перитонитом занимает вынужденное положение на спине или полусидячее с приведенными к животу бедрами. Сознание ясное, сохраняется часто до самой смерти. При ухудшении состояния возникает эйфория, возбуждение. Черты лица заострены, кожа бледная, покрыта холодным потом, конечности холодные на ощупь, синюшные. Язык сухой. Отмечается сильная жажда. Артериальное давление обычно снижено и падает по мере прогрессирования воспалительного процесса. Пульс частый, до 120- 140 уд/мин, малого наполнения. Дыхание частое, поверхностное. Развивающийся парез кишечника приводит к высокому стоянию диафрагмы и еще большему нарушению акта дыхания. Температура при перитоните обычно повышена до 38°С и более, но иногда остается субфебрильной или нормальной (крайне редко). Обычно обнаруживается расхождение между большим повышением температуры и значительным учащением пульса. Диурез при перитоните снижен. По мере прогрессирования перитонита развивается анемия, растет лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Местным симптомом перитонита является боль в животе, которая вначале локализуется в месте расположения источника перитонита, а затем распространяется по всему животу. По мере прогрессирования интоксикации боль ослабевает. При пальпации определяется разлитая болезненность по всему животу, наиболее выраженная в области первичного очага. Почти у всех больных определяется симптом Щеткина-Блюмберга. Одним из наиболее характерных симптомов является напряжение мышц брюшной стенки, выраженность которого бывает различной, от незначительного, с трудом выявляемого, до "доскообразного" живота. Для выявления незначительных степеней мышечного напряжения у детей требуется нежная, поверхностная пальпация. В поздних стадиях, по мере нарастания вздутия кишечника и накопления экссудата, напряжение мышц брюшной стенки значительно уменьшается. Для поздних стадий перитонита характерным становится вздутие живота, обусловленное паралитической непроходимостью кишечника и атоническим расширением желудка. В это время постоянным симптомом становится рвота, вначале прозрачной жидкостью, затем желчью и, наконец, темным кишечным содержимым со зловонным запахом (каловая рвота). При исследовании через прямую кишку при разлитом гнойном перитоните отмечается резкая болезненность и нависание передней стенки прямой кишки. Лечение перитонита Одним из главных моментов оперативного вмешательства при гнойном перитоните, прямо влияющим на конечный результат лечения, является санация брюшной полости. Санация брюшной полости при перитоните обычно завершается дренированием. Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что выбор дренажа, доступы, из которых производится его установка, методы дренирования индивидуальны и зависят от личного опыта хирурга. В то же время в детской хирургии наметилась тенденция к экономному дренированию либо - в случае полноценной санации брюшной полости - к отказу от него. Альтернативой широкому дренированию брюшной полости многие хирурги считают прогнозируемую релапаротомию и повторную санацию брюшной полости. Антибактериальная терапия перитонита не всегда успешна, особенно при использовании рутинных сочетаний антибиотиков. Поэтому в последние годы большинство врачей настоятельно советуют в терапию больным с перитонитом включать, помимо антибиотиков широкого спектра действия, препараты метронидазола, метроинидазола, нитазола. Методы борьбы с парезом кишечника при перитоните весьма многочисленные. Среди наиболее известных отметим программы медикаментозной стимуляции, электростимуляции кишечника, продлённой перидуральной анальгезии, гипербарической оксигенации, рефлексотерапии, разнообразных способов внепочечной депурации. Одним из эффективных методов борьбы с парезом и динамической кишечной непроходимостью является продлённая интубация кишечника специальными зондами. Сальпингопельвиоперитонит Из гинекологических заболеваний болевой абдоминальный синдром может отмечаться при воспалительных заболеваниях придатков матки, апоплексии яичника, перекруте кисты яичника. При остром сальпингите или оофорите отмечается болезненность в нижней части живота, больше справа, иногда неотчетливые признаки раздражения брюшины, субфебрильная температура, лейкоцитоз. При ректальном исследовании выявляется болезненность придатков. Заболевание в основном встречается у девочек 10- 14 лет, чаще справа. Нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в брюшную полость чаще всего отмечается в период овуляции, когда вследствие повышения уровня гормонов яичников наблюдается гипереми я, вазодилятация и повышение проницаемости стенки сосудов яичника. Заболевание начинается остро, среди полного благополучия с сильных схваткообразных болей внизу живота, которые сопровождаются головокружением, тошнотой, рвотой. Обычно в брюшную полость изливается 20-100 мл крови, что не сопровождается гемодинамическими нарушениями. При более значительной кровопотере отмечается учащение пульса, снижение АД, падение гемоглобина. При ректальном исследовании выявляется болезненный яичник, боль при смещении матки. Оперативное лечение показано при интенсивном кровотечении и заключается в ушивании разрыва и аспирации крови из брюшной полости. Если кровотечение незначительное и остановилось самостоятельно, то проводится консервативная терапия: постельный режим, холод на низ живота, гемостатические препараты. Первичный перитонит, чаще всего развивается у девочек в возрасте 5- 10 лет и связан с проникновением инфекции в брюшную полость через влагалище. Клинически различают две формы заболевания – простую и токсическую. Токсическая форма начинается остро с сильных болей внизу живота, многократной рвоты, повышения температуры до 39 градусов. Часто отмечаются слизисто-гнойные выделения из влагалища, высокий лейкоцитоз. Через несколько часов после начала заболевания общее состояние ребен ка оценивается как тяжелое. При обследовании живота выявляется мышечн ое напряжение и болезненность во всех отделах, но больше справа внизу, положительные симптомы раздражения брюшины. Чаще встречается простая форма первичного перитонита, при которой и нтоксикация не выражена, температура субфебрильная, отмечаются умеренные боли внизу живота или только в правой подвздошной области. Применение лапароскопии в ургентной хирургии детского возраста позволяет с высокой точностью выявить причину болевого абдоминального синдрома. При остром сальпингите маточные трубы гиперемированы и отечны, сосуды брыжейки трубы инъецированы, яичники отечны и имеют тусклый цвет, иногда отмечается гиперемия и полнокровие сосудов париетальной брюшины малого таза. Больные с воспалительными изменениями придатков матки должны получить курс антибактериальной терапии, а затем курс противоспаечной терапии. Лапароскопическими признаками пельвиоперитонита являются обнаружение большого количества прозрачного или мутного выпота в полости малого таза, выпот липкий, поэтому тянется за манипулятором, отмечается гиперемия и отечность матки и ее придатков. Наибольшие воспалительные изменения обнаруживаются в ампулярной части маточных труб. При токсической форме пельвиоперитонита выпот приобретает гнойный характер. Лечение пельвиоперитонита заключается в аспирации выпота из брюшной полост и, введении раствора антисептика. В послеоперационном периоде проводитс я антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Мезаденит Мезаденит (синоним мезентериальный лимфаденит) — воспаление брыжеечных лимфатических узлов. Мезаденит часто наблюдается в детском и юношеском возрасте. По течению различают острый и хронический мезаденит. Причиной М. может быть туберкулез, но чаще неспецифическая инфекция, которая проникает из первичного очага (верхние дыхательные пути) гематогенным путем либо через кишечный тракт со слюной и мокротой. М. может быть также реакцией регионарных лимфатических узлов на воспалительный процесс в червеобразном отростке или в кишечнике при каком-либо инфекционном заболевании — бактериальном или вирусном. Клиническая картина. Молниеносные, или токсические, формы М. встречаются редко. Обычно состояние больного не тяжелое. Наиболее постоянным симптомом являются боли в животе с локализацией в правом нижнем квадранте или в области пупка; боли носят схваткообразный характер и держатся от 2—3 часов до 5 суток. Бывает тошнота, иногда рвота. Температура либо нормальная, либо 37,5—38°. При осмотре живот симметричный, напряжения мышц брюшной стенки обычно не наблюдается. Симптомы раздражения брюшины выражены мало. В крови лейкоцитоз до 15 000— 30 000. При хроническом мезадените боли в животе имеют неопределенную локализацию и кратковременный характер. Часто отмечаются дисфункции кишечника. Диагностике помогают симптом Штернберга (болезненность по ходу корня брыжейки) и симптом «смещающейся болезненности» при повороте больного. С такой же картиной протекает и туберкулезный М. Острый (нетуберкулезный) мезаденит иногда заканчивается нагноением брыжеечных лимфатических узлов — гнойный М. При этом состояние больного значительно ухудшается, температура становится гектической, пульс частый. При пальпации определяется умеренное напряжение мышц, иногда удается прощупать воспалительный конгломерат, в который входят сальник и прилегающие петли тонкого кишечника. Крайне редко гнойник прорывается в брюшную полость и развивается перитонит. Острый М. приходится дифференцировать с аппендицитом (см.), однако все сходные симптомы (боли, напряжение мышц живота, раздражение брюшины и др.) при аппендиците выражены значительно резче. Нередко вследствие трудности диагноза острого М. производят операцию. Хронический М. дифференцируют с заболеваниями, сопровождающимися нерезкими болями в животе, например гельминтозами, хроническим аппендицитом. Лечение консервативное, строгий постельный режим, введение антибиотиков, при болях в животе — болеутоляющие и антиспастические средства, грелки. Закрытые и открытые повреждения органов брюшной полости у детей Введение Травма является главной причиной детской смертности в возрасте старше 1 года. Среди всех травм самые тяжелые возникают вследствие дорожно- транспортных происшествий и падений с большой высоты. Как правило, такие тяжелые повреждение сопровождаются травмой нескольк их органов разных систем организма (сочетанная травма). Часто, на фоне скелетной и черепно-мозговой травмы, сочетанные повреждения внутренних органов грудной клети и брюшной полости выявляются позже, чем при их изолированном повреждении, или вообще не выявляются, что значительн о повышает летальность в этой группе пациентов. В Украине каждый год вследствие различных травм погибает около 2000 детей, и в каждом четвертом случае причиной смерти является повреждение органов грудной клетки, в каждом пятом случае – травма органов брюшной полости. Ведущее место среди причин летальности занимает черепно-мозговая травма. Повреждения органов брюшной полости и грудной клетки, как и повреждения других органов и систем, встречаются чаще у мальчиков в возрасте 7 – 14 лет, что объясняется их активным и, часто, неконтролируемым поведением. Травма органов брюшной полости, как и травма грудной клетки, подразделяется на закрытую и открытую. При закрытой травме органов брюшной полости на первый план выходят два клинических синдрома: внутрибрюшное кровотечение (при повреждении паренхиматозных органов) и перитонит (при разрыве полых органов). реди органов брюшной полости у детей наиболее часто наблюдаются травмы селезенки (25-27 % всех травм). Различают следующие виды повреждений селезенки: поверхностные надрывы капсулы, подкапсульные гематомы, разрывы капсулы и паренхимы, размозжение селезенки, отрыв селезенки от сосудистой ножки. Основным и постоянным признаком повреждения селезенки является постоянная ноющая боль в левом подреберье и надчревной области. Дет и младшего возраста не могут четко локализовать боль и чаще жалуются на разлитые боли. Дети старшего возраста начинают жаловаться на разлиты е боли через некоторое время после травмы, что связано с распространением крови по брюшной полости. Однако наибольшая интенсивность болей сохраняется в проекции селезенки. Боль, как правило, усиливается при глубоком вдохе и иррадиирует в левое надплечье и лопатку. Реже отмечаются рвота и учащение дыхания. Переломы ребер при повреждениях селезенки у детей практически не встречаются. Наиболее типичным проявлением внутреннего кровотечения у детей являются бледность кожи и слизистых оболочек. При этом пульс и АД могут сохранять в пределах возрастной нормы в течение нескольких часов после травмы. Иногда де ти занимают вынужденное положение: лежа на левом боку с поджатыми к животу коленями. Попытка изменить положение приводит к усилению боли, что заставляет ребенка вернуться в прежнюю позу – симптом «Ваньки- встаньки». При осмотре живота отмечается отставание его левой половины в акте дыхания, иногда видны ссадины в проекции селезенки. Болезненность и мышечное напряжение локализуются в левом подреберье, реже распространяются по всему животу. В некоторых случаях наблюдается несоответствие незначительного напряжения мышц и резкой болезненности при перкуссии живота - симптом Куленкампфа. В брюшной полости уже в ближайшее время после травмы можно определить свободную жидкость, что проявляется притуплением в отлогих местах брюшной полости. При ректальном исследовании можно определить скопление крови в малом тазу. В связи с тем, что в брюшную полость в основном изливается кровь, которая была депонирована в селезенке, в первые часы после травмы показатели красной крови (эритроциты, гемоглобин) изменяются незначительно. Бол ее характерен для повреждений селезенки рост числа лейкоцитов, особенно в первые часы после травмы. Диагностика разрыва селезенки В диагностике повреждений селезенки помогают рентгенологическое, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, лапароцентез или микролапаротомия с применением методики «шарящего катетера», лапароскопия. При стабильном состоянии ребенка УЗИ и КТ позволяют выявить локализацию, размеры и глубину разрыва селезенки, наличие подкапсульной гематомы или крови в брюшной полости. Оценить характер травмы селезенки позволяют также такие методы, как ангиография и радиоизотопное исследование, но они не получили широкого распространения в практической медицине. В случаях, когда состояние ребенка не позволяет произвести компьютерную томографию и ультразвуковое исследование, что чаще всего связано с наличием тяжело й сочетанной травмы, бессознательным состоянием, для подтверждения диагноза разрыва селезенки применяется методика «шарящего катетера». Это исследование подразумевает введение в брюшную полость через небольшой разрез по срединной линии под пупком катетера, с помощью которого определяется наличие в брюшной полости крови. В настоящее время до 80-90 % детей с травмами селезенки лечится консервативным способом, который заключается в строгом постельном режиме в течение 10 – 14 дней, применении холода на область травмы, назначении инфузионной и гемостатической терапии. Такая тактика возможна благодаря особенностям строения селезенки у детей. В большинстве случаев кровотечение из паренхимы данного органа останавливается спонтанно. Проведение консервативного лечения допустимо только в специализированных лечебных учреждения, где есть возможность выполнения оперативного вмешательства в любой момент наблюдения, когда возникнут соответствующие показания. Двухмоментный разрыв селезенки Двухмоментный разрыв селезенки наблюдается при повреждении паренхимы без повреждения капсулы, что приводит к образованию подкапсульной гематомы, которая, при продолжающемся кровотечении, постепенно увеличивается в размерах, и через несколько часов или суток после травмы может самопроизвольно разорвать капсулу селезенки. При этом состояние ребенка ухудшается и развивается картина кровотечения в брюшную полость. При выявлении у ребенка подкапсульной гематомы селезенки показана госпитализация, консервативное лечение и постоянное наблюдение. Лечение при разрыве селезенки Оперативное лечение показано в случаях, когда, несмотря на проводимую инфузионную и гемостатическую терапию, состояние пострадавшего остается нестабильным (нарастают тахикардия – более 130 ударов в минуту, гипотония – систолическое давление менее 80 мм.рт.ст., снижены диурез, гематокрит, нарастает анемия). Одним из показателей нестабильной гемодинамики и продолжающегося кровотечения является необходимость переливания компонентов крови в объеме более 30-40 мл/кг. Методика оперативного лечения определяется степенью повреждения селезенки, но, по возможности, следует выполнять органосохраняющие операции, помня о высоком риске более тяжелого течения любых инфекционных и гнойных заболеваний у детей после спленэктомии. Повреждения печени Повреждения печени занимают второе место по частоте среди травм органов брюшной полости (15 – 17 %), но эти повреждения являются причиной половины летальных исходов, обусловленных травмой органов брюшной полости. Более чем в половине случаев травма печени сопровождается повреждением селезенки, травмой других органов и систем организма. Повреждения печени можно разделить на три группы : подкапсульные гематомы, разрывы печени с повреждением капсулы, центральные разрывы печени (центральные гематомы), при которых внутри паренхимы образуется полость, заполненная кровью и желчью. Клиника, диагностика и лечение повреждений печени В большинстве случаев состояние ребенка после травмы расценивается как тяжелое из-за развития шока. Основным симптомом повреждения печени является постоянная боль, чаще в правом подреберье или правой половине живота. Локализация повреждения также влияет на распространение болей. При повреждении купола печени боль локализуется в нижних отделах правой половины грудной клетки; при повреждении задней поверхности печени или ее отрыве от венечной связки боль распространяется в поясничную область; при повреждении нижней поверхности печени боль определяется ближе к пупку. Боль может иррадиировать в правое надплечье и лопатку, при распространении крови по правому боковому каналу, болезненность будет определяться в правой подвздошной области, над лоном. Часто после травмы появляется рефлекторная рвота. Иногда наблюдается рвота цвета кофейной гущи – следствие гемобилии (прорыва центральной гематомы в желчные ходы). Отмечается бледность кожных покровов, тахипноэ, тахикардия, снижение АД. У большинства пострадавших определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, свободная жидкость в брюшной полости, позже появляются притупление в отлогих местах брюшной полости, вздутие кишечника. Симптомы раздражения брюшины становятся особенно выраженными и четкими при повреждении наружных желчных протоков и развитии желчного перитонита. Характерен симптом «пупка» - резкая болезненность при надавливании на пупок, возникающая вследствие натяжения круглой связки печени. Довольно быстро развивается анемия. Для диагностики повреждений печени применяются те же методы, что и при травме селезенки: компьютерная томография, ультразвуковое исследование, методика «шарящего катетера», ангиография. Радиоизотопное исследование позволяет выявить травму желчных протоков. Компьютерную томографию необходимо проводить с применением контрастного вещества, которое позволяет определить области скопления крови, наличие активного внутрибрюшного кровотечения. Наличие активного внутрибрюшного кровотечения и нестабильная гемодинамика являются показаниями к оперативному лечению, которое проводится в 20-30 % всех травм печени у детей. В большинстве случаев, как и при травме селезенки, кровотечение спонтанно останавливается и гемодинамические показатели стабилизируются, что позволяет проводить консервативное лечение. Одним из методов остановки артериального кровотечения из паренхимы печени, который активно разрабатывается в настоящее время, является ангиографическая эмболизация поврежденной артерии. Повреждения поджелудочной железы Повреждения поджелудочной железы у детей встречаются достаточно редко. Чаще они отмечаются при сочетанной травме органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Повреждения поджелудочной железы возникают в результате форсированного удара в эпигастральную область (для детей наиболее характерен удар о руль велосипеда при падении) или в результате длительного сдавления верхней половины живота. Клиника и диагностика повреждений поджелудочной железы Сразу после травмы у детей появляются сильнейшие боли в эпигастральной области, развиваются коллапс и шок. Боли могут иррадиировать в поясничную область, в левый реберно-позвоночный угол, при значительных повреждениях боли носят опоясывающий характер. Возникает рвота, которая при развитии травматического панкреатита становится неукротимой. Пульс частый, слабого наполнения, АД в большинстве случаев не изменяется. При осмотре живота можно обнаружить следы травмы в эпигастральной области (ссадины, кровоподтеки), живот отстает в акте дыхания, отмечается болезненность над пупком и слева, умеренное напряжение мышц живота, особенно выраженное в эпигастрии. Симптом Щеткина–Блюмберга слабо положительный. При динамическом наблюдении отмечается нарастание признаков раздражения брюшины. При двухмоментном повреждении поджелудочной железы в первые часы после травмы состояние ребенка относительно стабильное, отмечаются умеренные боли в эпигастрии, однократная рвота. Затем внезапно состояние ребенка ухудшается, появляются сильнейшие боли в животе, неукротимая рвота, развивается клиника шока. Большое значение в диагностике повреждений поджелудочной железы имеют повторные определения уровня амилазы в крови и моче. В первые часы после травмы может происходить снижение уровня амилазы, что связано со спазмом сосудов железы. Затем, чем больше времени проходит с момента травмы, тем более выражено повышение активности фермента. Активность липазы в крови повышается только на 2–3 сутки после травмы. Из дополнительных методов исследования для выявления характера повреждения поджелудочной железы могут быть применены компьютерная томография и ультразвуковое исследование. Лечение при повреждениях поджелудочной железы При подозрении на ушиб поджелудочной железы ребенок переводится на парентеральное питание, назначается строгий постельный режим и курс терапии, направленной на предупреждение развития панкреатита, каждые 4–6 часов определяется уровень амилазы в крови и моче. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение суток, при выявлении обширного повреждения железы, при разрыве выводного протока железы показано проведение оперативного лечения. Методика оперативного вмешательства определяется характеров выявленных повреждений и может колебаться от дренирования полости сальниковой сумки до резекции дистальной части железы или создания панкреатикоеюноанастомоза. Послеоперационные осложнения (свищ, псевдокиста поджелудочной железы, абсцесс брюшной полости) наблюдаются в 10 – 25 % случаев. Разрывы полых органов Чаще травмируется, в силу анатомо-физиологических особенностей, тонкая кишка, а именно ее проксимальний отдел возле связки Трейца и дистальний отдел подвздошной кишки. Изолированные проникающие разрывы желудка и толстой кишки наблюдаются очень редко. Самые частые механизмы повреждения: o раздавливание (между передней брюшной стенкой и позвоночником) - краш-травма; o разрыв брыжейки или брыжеечного края кишки; o разрыв перерастянутой кишечной петли. Закрытые повреждения бывают проникающими и непроникающими. При проникающих разрывах развивается клиника перитонита. Повреждение полых органов брюшной полости (желудка и кишечника) чаще всего обусловлено открытыми проникающими ранениями, но у 2 – 6 % пациентов с тупой травмой живота происходит повреждение именно этих органов. Разрыв желудка Клиническая картина разрыва желудка характеризуется тяжелым шоком и быстрым развитием перитонита. Появляются резкие боли, особенно выраженные в эпигастральной области, частые позывы на рвоту, рвотные массы при этом скудные, могут содержать примесь крови. Живот не участвует в акте дыхания, определяются мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга, при перкуссии нередко определяется исчезновение границ печеночной тупости. Рентгенологически в брюшной полости выявляется свободный газ. Тупая травма живота может сопровождаться образованием гематомы в стенке желудка, надрывами слизистой или серозно-мышечной оболочки желудка. При этих повреждениях состояние ребенка после травмы может быть тяжелым, однако противошоковая терапия быстро приводит к улучшению состояние больного, клиническая картина перитонит не развивается. При повреждении серозно-мышечного слоя могут развиться признаки внутрибрюшного кровотечения. При разрывах желудка показана срочная лапаротомия, обнаруженный разрыв желудка или надрыв серозно-мышечного слоя ушивается двухрядным швом. Разрыв кишечника Повреждения кишечника подразделяются на ушибы, сопровождающиеся образованием гематом в стенке кишки или надрывами стенки; полные разрывы стенки кишки с поступлением ее содержимого в брюшную полость. Редким видом травмы кишечника является его отрыв от брыжейки. Как при закрытых, так и при открытых травмах живота полный разрыв кишечника сопровождается развитием клинической картины перитонита. Ребенок жалуется на боли в животе, которые почти всегда сопровождаются рвотой. Общее состояние ребенка тяжелое. Он бледен, адинамичен, черты лица заостряются, пульс частый, слабого наполнения, повышается температура тела. При пальпации живота определяется резкая болезненность над местом повреждения, с развитием перитонита боль распространяется по всему животу. Выявляются разлитое мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина – Блюмберга. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости, которую необходимо выполнять в вертикальном положении пациента, или в латеропозициии при положении лежа, определяется свободный газ в брюшной полости. Однако отсутствие этого признака не исключает повреждение полого органа. В некоторых случаях перфорация кишечника может быть прикрытой или небольших размеров, что ведет к более медленному развитию перитонита. При повреждениях кишечника в первые часы отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. По мере развития перитонита лейкоцитоз и сдвиг влево нарастают. Ушибы стенки кишки могут протекать бессимптомно, однако наличие гематомы в стенке кишки может привести к некрозу стенки, ее перфорации и развитию перитонита. Особенности клинического течения отмечаются при повреждении забрюшинной части двенадцатиперстной кишки. В первые часы послетравмы единственными проявлениями повреждения могут быть жалобы на умеренные боли в эпигастральной области, связанные с формированием забрюшинной гематомы. Однако со временем интенсивность болей нарастает, они локализуются несколько выше и правее пупка. Ухудшение состояния ребенка, появление рвоты, повышение температуры до 38-39°, нарастание явлений интоксикации связано с формированием забрюшинной флегмоны. В эпигастральной области определяется мышечное напряжение и резкая болезненность при пальпации. Боли могут определяться и в поясничной области справа. При подозрении на травму забрюшинной части двенадцатиперстной кишки показано проведение рентгенографии с водорастворимым контрастным веществом – при проникающих разрывах контрастное вещество выходит за пределы двенадцатиперстной кишки.Причинами разрыва прямой кишки у детей могут быть: падение областью промежности на острый предмет, переломы костей таза, повреждения при ректальном измерении температуры или введении газоотводной трубки. Разрыв внутрибрюшной части прямой кишки сопровождается сильными болями внизу живота и области промежности, рвотой, повышением температуры, мышечным напряжением и положительными симптомами раздражения брюшины в нижних отделах живота. Могут отмечаться кровянистые выделения из прямой кишки. Травмы почки Травмы почки можно разделить на две группы: легкие (ушиб почки, подкапсульная гематома, разрыв паренхимы почки без повреждения чашечно- лоханочной системы) и тяжелые (глубокие разрывы с повреждением выделительной системы, повреждения сосудистой ножки, размозжение почки). Основным клиническим проявлением травмы почки является гематурия, которая наблюдается у 95 % пациентов. Этот симптом может отсутствовать в случае повреждения сосудистой ножки почки или пиелоуретрального сегмента. Необходимо отметить, что такой симптом, как микрогематурия наблюдается очень часто при травме органов брюшной полости, ушибе передней брюшной стенки. Для тяжелого повреждения почки более характерна макрогематурия, интенсивность которой нарастает, тогда как при легких травмах гематурия довольно быстро исчезает. Также почти у всех пострадавших отмечается боль в животе или поясничной области, однако, необходимо помнить о том, что дети плохо локализуют боль, что может быть причиной диагностической ошибки. Появление припухлости в поясничной области свидетельствует о формировании забрюшинной гематомы или урогематомы. Тяжелые травмы почки и наличие сочетанной травмы (повреждение селезенки или печени) может проявляться симптомами шока. Диагностика и лечение травмы почки Во всех случаях подозрения на травму почки (нарастающая гематурия, наличие урогематомы, тяжелая травма живота или нижних отделов грудной клетки, переломы нижних ребер) необходимо применение дополнительных методов исследования. Наиболее объективными являются компьютерная томография с контрастированием и экскреторная урография. Своевременное выделение контраста почками и отсутствие выхода контраста за пределы почки позволяют исключить тяжелую травму и назначить консервативную терапию. При определении показаний к оперативному лечению необходимо учитывать насколько стабильным является состояние пациента, а также возможность сочетанной травмы. Нестабильность жизненных показателей и нарастание урогематомы являются показаниями к проведению операции. Важным преимуществом экскреторной урографии является возможность оценить наличие и функцию второй почки, так, описаны случаи удаления единственной почки при ее травме. Эффективным методом определения степени повреждения почки и показаний к оперативному лечению является ангиография. Особую ценность этот метод играет при подозрении на травму сосудов почки. Тромбоз почечной артерии, продолжающееся активное кровотечение, деваскуляризация сегментов почки также являются показаниями к операции. Травма крупных сосудов почки обуславливает развитие 90 % поздних осложнений – артериовенозные свищи, инкапсулированная гематома, гипертензия. Важной особенностью оперативного лечения повреждений почек является эффективный сосудистый контроль, позволяющий остановить кровотечение во время операции. Лигатуры под сосуды почки необходимо подводить за пределами почечных фасций, вблизи места их соединения с аортой и нижней полой веной. Такая манипуляция позволяет в три раза снизить число нефрэктомий при оперативном лечении травм почки. Травмы мочевого пузыря Травмы мочевого пузыря возникают вследствие падения ребенка на живот при наполненном мочевом пузыре или при переломе костей таза. В зависимости от локализации повреждения, полные разрывы стенки мочевого пузыря делятся на внутри- и внебрюшинные. Внебрюшинные разрывы выявляются в 3 – 4 раза чаще. Одним из видов травмы являются надрывы только слизистой оболочки мочевого пузыря, которые проявляются гематурией и больной в надлобковой области. Так как разрыв мочевого пузыря часто сочетается с переломами костей таза и повреждениями других органов, то состояние пациентов, как правило, очень тяжелое. На травму мочевого пузыря указывают такие симптомы, как боль в нижних отделах живота, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Наиболее важным симптомом повреждения стенки мочевого пузыря считается гематурия, причем у 95 % пострадавших – это макрогематурия. Для подтверждения диагноза травмы мочевого пузыря необходимо произвести ретроградную цистографию или компьютерную томография с предварительным наполнением мочевого пузыря контрастным веществом. Оба эти исследования позволяют с высокой точностью определить характер и локализацию травмы мочевого пузыря по направлению затека контраста за пределы мочевого пузыря. Если затека контраста нет, то после исследования необходимо удалить контраст из мочевого пузыря через катетер и сделать еще один снимок. Если на этом снимке определяется скопление контраста в мочевом пузыре, то, с большой долей вероятности, можно предположить неполный разрыв стенки мочевого пузыря. К преимуществам компьютерной томографии относится возможность одновременного исследования почек и органов брюшной полости, что имеет большое значение, так как в половине случаев травма мочевого пузыря является сочетанной. Единственным противопоказанием к установке мочевого катетера и введению контраста в мочевой пузырь является травма мочеиспускательного канала. Ее симптомы: выделение крови из меатуса по каплям (уретроррагия), парауретральная и промежностная гематома, отек мошонки, невозможность помочиться. Для подтверждения диагноза травмы мочеиспускательного канала показано проведение восходящей уретрографии. Лечение травм мочевого пузыря Наличие внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря является показанием к оперативному лечению. После аспирации мочи и крови из брюшной полости стенка мочевого пузыря ушивается двухрядным швом, не захватывая в швы слизистую оболочку (наличие лигатур в просвете мочевого пузыря ведет к формированию конкрементов). Операция завершается дренированием мочевого пузыря (через мочевой катетер или с помощью надлобковой цистостомы). У мальчиков необходимо избегать длительной катетеризации, так как она часто осложняется формированием стриктур мочеиспускательного канала. При внебрюшинных разрывах мочевого пузыря может применяться как консервативное лечение (установка мочевого катетера при небольших разрывах, которые самостоятельно закрываются), так и оперативное лечение (ушивание стенки мочевого пузыря с его катетеризацией или цистостомией + дренирование околопузырного пространства по Буяльскому). При разрывах мочеиспускательного канала наилучшие отдаленные результаты (отсутствие стриктур канала) достигаются при наложении первичного шва уретры в первые 24 часа после травмы. Предварительно формируется надлобковая цистостома, которая сохраняется после операции для адекватного дренирования мочевого пузыря. При необходимости операция заканчивается дренирование парауретрального пространства и клетчатки малого таза по Буяльскому. При невозможности наложить первичный шов уретры, края разрыва подшиваются к коже, формируется цистостома. Позже производится вторичная пластика уретры. |