ситуац задачи. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Ставропольский государственный медицинский университет Министерства
 Скачать 169.5 Kb.
|
|
Ответы Задача №1 1) Имеется осложнение желчнокаменной болезни – холангит. 2) Выполнение ЭРПХГ и ЭПСТ для устранения причин холангита – холедохолитиаза или/и стеноза БСДС, после этого необходимо выполнение холецистэктомии. Задача №2 1) Острый обтурационный калькулезный холецистит, что подтверждается клинической картиной и данными УЗИ. 2) В течение 24-48 часов после поступления проводится консервативная терапия (антибиотикотерапия, спазмолитики, инфузионная терапия). 3) Неэффективность консервативной терапии в течение 24-48 часов является показанием к срочной операции, учитывая сопутствующую патологию, необходимо выполнить малоинвазивные операции (холецистостомия под контролем УЗИ, открытая холецистостомия под местной анестезией). 19 Задача №3 1) Имеет место осложнение – водянка желчного пузыря, показана операция – холецистэктомия. Задача №4 1) Острый калькулезный холецистит, механическая желтуха. 2) Учитывая, что приступ острого холецистита купировался (клиническая картина и данные динамического УЗИ), но у больной появилась механическая желтуха (дилятация желчных протоков, по данным УЗИ), необходимо выполнить ЭРПХГ, ЭПСТ, затем холецистэктомию. Задача №5 1) Имеет место осложнение острого калькулезного холецистита – желчный перитонит. 2) Для верификации диагноза можно применить УЗИ, лапароскопию. 3) Показана экстренная операция. Острыи панкреатит Задача №1 У больного жировым панкреонекрозом на 5-е сутки от начала заболевания в эпигастральной области стал определятся плотный, умеренно болезненный, без четких границ инфильтрат. На фоне проводимой консервативной терапии он несколько уменьшился в размерах, однако к третьей неделе заболевания усилились боли, появилась гектическая температура, наросла тахикардия. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс 96 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Язык 20 сухой. Живот вздут, мягкий, в эпигастрии определяется болезненное опухолевидное образование до 10 см в диаметре; перитониальные симптомы отрицательные, перистальтика прослушивается. Анализ крови: Hb – 105 г/л, лейкоцитов - 18×10/9/л, эоз.- 3, п/я – 29, с/я - 52, мон – 8, лимф – 8, СОЭ 48 мм/час. 1) Ваш предположительный диагноз. 2) Какие дополнительные исследования могут уточнить диагноз? 3) Ваша тактика лечения. Задача №2 У больного геморрагическим панкреонекрозом на 14-е сутки от начала заболевания усилились боли в животе и поясничной области слева, появилась гектическая температура до 39,5°С. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс 108 в минуту. Язык сухой. Живот слегка вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и в левом подреберье, перитониальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. Отмечается гипертермия кожи и отечность поясничной области слева. Симптом Мейо – Робсона резко положительный. Лейкоциты крови 20×10/9/л. 1) Ваш предположительный диагноз. 2) Какие специальные методы могут уточнить диагноз? 3) Ваша тактика лечения. Задача №3 Больной 50 лет поступил с клиникой острого панкреатита. При экстренно выполненной лапароскопии в брюшной полости выявлен геморрагический экссудат и «стеариновые пятна» на висцеральной брюшине корня брыжейки поперечно – ободочной кишки. 21 1) Ваш диагноз. 2) Ваш план хирургического лечения. Задача №4 Больной 37 лет доставлен через 12 часов с момента появления многократной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине живота. Заболевание связывает с приемом алкоголя и жирной пищи. При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут, ограниченно участвует в акте дыхания, резко болезненный в эпигастральной области. Перкуторно – укорочение звука в отлогих местах живота. Положительные симптомы Щеткина – Блюмберга и Мейо – Робсона. Пульс – 96 в минуту, слабого наполнения. Температура 37,2°С. АД – 95/60 мм рт. ст. Лейкоциты 17×10/9/л. 1) Ваш предположительный диагноз. 2) Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? 3) Ваши лечебные мероприятия и их обоснование. Задача №5 У больного 49 лет после приема обильной мясной, жирной и пряной пищи появились боли опоясывающего характера в верхних отделах живота, многократная рвота. Больной в течение 6 лет страдает язвенной болезнью желудка. При осмотре: живот не вздут, участвует в акте дыхания всеми отделами, умеренно напряжен и болезненный в эпигастральной области. Пульс – 96 в минуту. Температура 37,2°. АД – 125/90 мм рт. ст. Лейкоциты 17×10/9/л. 1) Ваш предположительный диагноз. 2) Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? 22 Ответы Задача№1 1) Абсцесс сальниковой сумки. 2) УЗИ поджелудочной железы, в зависимости от найденной патологии - пункция. При возможности - компьютерная томография. 3) При подтверждении диагноза показаны пункция и дренирование под УЗИ- контролем. Задача№2 1) Флегмона забрюшинной клетчатки. 2) УЗИ, диагностическая пункция. 3) Пункция с последующим дренированием или по показаниям - вскрытие флегмоны. Задача№3 1) Смешанный панкреонекроз. 2) Ревизия сальниковой сумки, санация брюшной полости, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки, холецистостомия. Задача№4 1) Острый панкреатит. Панкреонекроз, ферментативный шок. 2) УЗИ поджелудочной железы. Амилаза крови и мочи. 3) Комплексное консервативное лечение, после чего решить вопрос о необходимости диагностической лапароскопии. Задача№5 1) Пенетрация язвы желудка в тело поджелудочной железы, осложнения - острый панкреатит. 2) Rо- скопия желудка. УЗИ поджелудочной железы. Амилаза крови и мочи. ФГДС. 23 Кишечная непроходимость Задача №1 Больной 42 лет, оперированный 2 года назад по поводу разрыва селезѐнки, поступил в клинику с жалобами на острую боль в животе, возникшую 2 часа назад, частые позывы на рвоту. Боли носят схваткообразный характер. Стула нет, газы не отходят. Беспокоен, громко кричит. Живот вздут больше в верхней половине, перитонеальные симптомы сомнительные, выражено напряжение мышц передней брюшной стенки. Рентгенологически выявляются многочисленные уровни и чаши Клойбера. 1) Ваш диагноз. 2) Есть ли необходимость в дополнительных исследованиях больного? 3) Лечебная тактика. Задача №2 Больная 25 лет поступила в клинику с жалобами на схваткообразные, сильные боли внизу живота. Больная беспокойна, стремится изменить положение тела, пониженного питания. Язык влажный. Пульс - 68 в минуту. Живот вздут, мягкий. В правой половине мезогастрия при пальпации определяется плотно-эластическое образование 6x8 см. Хирургом приемного отделения поставлен диагноз илеоцекальной инвагинации. Больная экстренно оперирована. Во время операции в терминальном отделе подвздошной кишки обнаружено продолговатое образование диаметром 5 см с неровной фрагментированной плотно - эластической поверхностью, не связанное со стенкой кишки. Приводящий отдел резко расширен. Ободочная кишка спавшаяся. 1) Ваш диагноз. 2) Круг дифференциального диагноза. 3) Дополнительные методы исследования. 4) Тактика лечения. 24 Задача №3 Больной 65 лет поступил в хирургическое отделение на 2 день от момента заболевания. Жалобы на умеренные боли в нижних отделах живота схваткообразного характера, вздутие живота, задержку стула и газов. Заболевание началось постепенно. Страдает запорами, отмечает, что подобные состояния наблюдались несколько раз и разрешались дома после очистительной клизмы. Общее состояние средней степени тяжести. Р – 78 в 1 мин. Живот ассиметричен – резко вздута правая половина. При пальпации мягкий, равномерно болезненный. Правую половину живота занимает большое образование мягко – эластической консистенции. Перистальтика над ним не выслушивается, определяется «шум плеска». Перкуторно над образованием высокий тимпанит. Ректально: ампула прямой кишки пуста, сфинктер зияет. При попытке выполнить клизму жидкость изливается обратно после введения 300,0 мл. 1) Ваш диагноз. 2) С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию? 3) Какова должна быть лечебная тактика? Задача №4 Больная 56 лет оперируется в экстренном порядке по поводу острой кишечной непроходимости. Компенсирована, тяжѐлой сопутствующей патологии в дооперационном периоде не выявлено. До операции подозревалась острая спаечная кишечная непроходимость, но во время ревизии органов брюшной полости выяснилось, что непроходимость вызвана опухолью сигмовидной кишки. Опухоль размерами 5,0х4,0х4,0 см циркулярно суживает просвет кишки, прорастает серозную оболочку, подвижна, не связана с окружающими органами. Ниже еѐ кишка спавшаяся. Тонкая и ободочная кишки до опухоли переполнены газом и содержимым. 25 1) Ваш диагноз. 2) На что необходимо обратить внимание хирургу при проведении ревизии брюшной полости в данном случае? 3) Какое оперативное пособие показано? Задача №5 Больной Н. 32 лет находится на лечении в травматологическом отделении по поводу компрессионного перелома позвоночника без неврологических нарушений. Из анамнеза: трое суток назад упал с высоты 3 этажа. Жалобы на отсутствие отхождения стула и газов в течение трѐх дней, вздутие живота, умеренные боли в животе. Состояние средней степени тяжести. Рs – 72 в 1 мин. Живот умеренно вздут, ассиметрии нет, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, равномерно болезненный во всех отделах. Перитонеальных знаков и мышечного напряжения нет. 1) Диагноз. 2) С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 3) Какие исследования необходимо провести? 4) Лечебная тактика. Ответы Задача №1 1) Острая тонкокишечная непроходимость. 2) Не нужны. 3) Экстренная лапаротомия, устранение непроходимости, определение жизнеспособности кишки, резекция кишечника при сомнении в жизнеспособности. Задача №2 1) Гельминтоз. Острая обтурационная кишечная непроходимость. 26 2) Инородное тело (фито -, трихо -, литобезоары). 3) Необходимости нет. 4) Механическое деление конгломерата без вскрытия кишки. Если это невозможно – смещение конгломерата в дистальном направлении, энтеротомия, удаление инородного тела, ушивание энтеротомной раны. Задача №3 1) Заворот сигмовидной кишки. 2) Рак сигмовидной кишки. 3) Оперативное лечение. Задача №4 1) Рак сигмовидной кишки. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость. 2) Необходимо провести ревизию органов брюшной полости на наличие метастазов. 3) Обструктивная резекция сигмовидной кишки. Задача №5 1) Динамическая паралитическая кишечная непроходимость. 2) Острая механическая кишечная непроходимость. Копростаз. Закрытая травма органов брюшной полости. 3) Ректальный осмотр, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография грудной и брюшной полостей, проведение пробы пассажа бария по кишечнику, диагностическая лапароскопия. 4) В случае динамической кишечной непроходимости назначается консервативная терапия, при еѐ неэффективности – оперативное лечение. 27 Перитонит Задача №1 Больная Л. 54 лет обратилась в приѐмное отделение хирургического стационара через 14 суток от момента заболевания. Заболевание развилось на фоне полного благополучия с возникновения болей в подложечной области, затем боли переместились в правую подвздошную область, сопровождались тошнотой, сухостью во рту, однократной рвотой. За медицинской помощью не обращалась, занималась самолечением. Через 10 суток от момента заболевания присоединился понос до 3 - 4 раз в сутки, гипертермии – 38,20С. Госпитализирована в инфекционную больницу, где заподозрен диагноз острой кишечной инфекции, начата терапия. Улучшения состояния не наступило. Направлена на консультацию хирурга. Состояние средней степени тяжести. Рs – 88 в 1 мин., АД – 130/80 мм рт. ст. В правой подвздошной области определяется болезненное опухолевидное образование размерами 8,0х8,0х6.0 см плотноэластической консистенции. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Лейкоциты крови – 12,0х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Больная госпитализирована в хирургическое отделение, назначены анальгетики, антибактериальная терапия. Ночью остро возникли интенсивные боли по всему животу. При осмотре – живот резко болезненный и напряжѐнный во всех отделах, положителен симптом Щѐткина – Блюмберга. 1) Ваш диагноз. 2) Какие ошибки допущены врачом-инфекционистом? 3) Какие диагностические ошибки совершены хирургом? 4) Какие тактические ошибки допущены хирургом? 5) Какую тактику лечения необходимо избрать? Задача №2 Больной А., 43 г., страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, почувствовал интенсивные боли в 28 верхних отделах живота. Обратился за медицинской помощью. Осмотрен хирургом, проведено обследование. Выполнены: рентгенография брюшной полости на свободный газ, УЗИ брюшной полости, анализ крови и мочи. Патологии не выявлено. Диагноз – обострение язвенной болезни ДПК. Направлен на лечение к гастроэнтерологу. Назначена противоязвенная терапия. Кратковременное улучшение состояния. Сохраняющийся болевой синдром, повышение температуры до 38,20С, тошнота и рвота заставили пациента вновь, на 3 сутки от начала заболевания, обратиться к хирургу. Состояние тяжѐлое. Кожа и видимые слизистые бледной окраски. Р – 124 в 1 мин. АД – 90/60 мм.рт.ст. Язык сухой. Живот вздут. В акте дыхания участия не принимает. При пальпации болезненный и напряжѐнный во всех отделах. Положителен симптом Щѐткина – Блюмберга по всему животу. Перкуторно печѐночная тупость отсутствует, определяется тимпанит, притупление в отлогих местах. При аускультации выслушиваются патологические кишечные шумы – «шум падающей капли». 1) Ваш диагноз. 2) Какое обследование необходимо было провести пациенту при первичном обращении к хирургу? 3) Какие еще методы исследования возможно было применить для установления правильного диагноза при первичном обращении? 4) Какова лечебная тактика? Задача №3 На операции у пациента М. 53 лет, оперируемого в экстренном порядке, выявлены следующие изменения. Париетальная и висцеральная брюшина гиперемирована, отѐчна, петли тонкой кишки значительно переполнены газом и жидким содержимым, покрыты наложениями фибрина, в брюшной полости во всех отделах около 500,0 мл. гнойно – фибринозного выпота. Червеобразный отросток изменѐн гангренозно, на верхушке имеется перфорационное отверстие до 0,5 см в диаметре, между 29 петлями тонкой кишки обнаружены три межкишечных абсцесса по 50,0 мл гноя. 1) Ваш интраоперационный диагноз. 2) Какую тактику необходимо избрать хирургу? 3) Что необходимо применить для декомпрессии кишечника? 4) Каким способом необходимо завершить операцию? Задача №4 Больной доставлен в отделение с жалобами на грыжевое выпячивание и боли в правой паховой области, задержку газов и стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда появились острые боли в эпигастрии, была однократная рвота. В течение 6 лет страдает правосторонней пахово-мошоночной грыжей. От предлагаемого ранее оперативного лечения отказывался. В течение 10 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Последнее обострение - месяц назад. Лечился амбулаторно. При выписке, по данным ЭГДС, - язва в стадии рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс - 124 в минуту. АД - 95/60 мм рт ст. Язык обложен белым налетом. Живот не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах, симптом Щеткина - Блюмберга положительный. Кишечные шумы резко ослаблены. В правой подвздошной области имеется грыжевое выпячивание 8x7x6 см, напряженное, резко болезненное при пальпации, не вправляемое в брюшную полость. 1) Ваш предположительный диагноз? 2) Какие исследования следует произвести для его подтверждения? 3) Какое лечение Вы предложите больному? 4) Соответствует ли клиническая картина характеру предполагаемой Вами патологии? Задача №5 Больная 36 лет доставлена в хирургический стационар с жалобами на постоянные, постепенно нарастающие боли внизу 30 живота, возникшие у больной среди полного здоровья 8 часов назад. Объективно: определяются умеренное вздутие живота, разлитая болезненность в нижних отделах, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. Сомнительный симптом Щѐткина – Блюмберга. Пульс - 100 в минуту. Лейкоцитоз – 15,0х109/л. 1) Ваш диагноз. 2) План обследования для подтверждения диагноза. 3) План лечения. Ответы Задача №1 1) Острый деструктивный аппендицит, аппендикулярный абсцесс с прорывом в свободную брюшную полость. 2) Плохо собран анамнез заболевания, не осуществлена консультация хирурга. 3) При поступлении не выполнено УЗИ брюшной полости, не проведена компьютерная томография. 4) В случае постановки диагноза аппендикулярного абсцесса пациентке показано оперативное лечение в экстренном порядке – вскрытие и дренирование абсцесса внебрюшинно. 5) Оперативное лечение. Задача №2 1) Прикрытая перфоративная язва 12-перстной кишки. Перитонит. 2) Выполнить ЭГДС с последующим повторным рентгеновским снимком брюшной полости на свободный газ. 3) Диагностическая лапароскопия. 4) Учитывая наличие трѐхсуточного перитонита и нарушение гемодинамических показателей, необходимо провести предоперационную подготовку и экстренно оперировать больного. 31 Задача №3 1) Острый гангренозно – перфоративный аппендицит. Распространѐнный гнойно – фибринозный перитонит. Множественные абсцессы брюшной полости. 2) Аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. 3) Назоинтестинальная интубация. 4) Лапаростомия, программная лапаросанация. Задача №4 1) Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, разлитой перитонит. 2) Обзорную рентгенографию органов брюшной полости. 3) Оперативное лечение: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание перфоративной язвы, санация брюшной полости, дренирование. 4) Клиническая картина соответствует перфоративной язве. Причиной ошибки в диагностике может послужить «грыжа Брока», т.е. ложное ущемление пахово-мошоночной грыжи, имеющееся у больного. Задача №5 1) Перитонит. 2) Общий анализ крови и мочи, обзорная рентгенография органов брюшной полости, консультация гинеколога, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости – лапароскопия. 3) При подтверждении диагноза - операция - лапаротомия. Заболевания молочнои железы Задача №1 Больная 35 лет жалуется на покраснение и уплотнение соска. При осмотре сосок и часть ореолы покрыта мокнущими корочками и струпиками, при слущивании которых обнаруживается влажная, 32 зернистая поверхность. Сосок утолщен и плотен на ощупь. Регионарные лимфоузлы без патологии. 1) Какое заболевание вы заподозрили у больной? 2) Как уточнить диагноз? 3) Как лечить больную? Задача №2 Женщина 28 лет жалуется на наличие образования в левой подмышечной области, которое в период менструального цикла становится более плотным и слегка болезненным. Образование округлой формы диаметром 4 см, мягкоэластической консистенции, имеет дольчатое строение. 1) Какой может быть поставлен диагноз? 2) Что следует предпринять? Задача №3 У кормящей женщины через 4 недели после родов появились колющие боли в молочной железе. Железа увеличилась в объеме. На следующий день температура поднялась до 39°С, появились головная боль, чувство разбитости, пропал аппетит, кормление левой грудью стало болезненным. При обследовании обнаружено, что левая железа увеличена в объеме, имеется лимфангоит. При пальпации вся железа болезненна, плотновата, но ни локальных инфильтратов, ни участков флюктуации не определяется. 1) Ваш диагноз. 2) Какова тактика лечения больной? Задача №4 У женщины 30 лет поставлен диагноз: « Рак правой молочной железы IIб стадии». 1) Как лечить больную? Задача №5 У женщины 30 лет, ни разу не беременевшей, появились болезненные ощущения в молочных железах, усиливавшиеся перед 33 менструацией. Железы стали набухать, а из сосков появились выделения серо – зеленого цвета. Молочные железы имели грубо дольчатое строение, а в верхне - наружном квадранте железы обнаруживается мелкая зернистость. После месячных болезненные ощущения заметно уменьшались, а затем появлялись вновь перед месячными. 1) Какой может быть поставлен диагноз? 2) Как лечить больную? |