ситуац задачи. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Ставропольский государственный медицинский университет Министерства
 Скачать 169.5 Kb.
|
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации СБОРНИК СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ПО ХИРУРГИЧЕСКИМ БОЛЕЗНЯМ ДЛЯ СТУДЕНТОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА (Учебно-методическое пособие) Ставрополь 2013 2 УДК 617-089 (081) ББК 54.574я73 С41 Сборник ситуационных задач по хирургическим болезням для студентов стоматологического факультета: учебно-методическое пособие – Ставрополь. Изд.: СтГМУ, 2013. – 50 с. Составители: заведующий кафедрой факультетской хирургии, Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Суздальцев И.В., Заслуженный врач РФ, к.м.н, доцент Ионов П.Ш., к.м.н, доцент Бондаренко А.Г., к.м.н, доцент Печенкин Е.В., к.м.н ассистент Кубанов С.И., к.м.н., ассистент Пыхтин Ю.Ю., ассистент Демьянова В.Н., ассистент Полапин И.А. В учебно-методическом пособии представлены ситуационные задачи по основным разделам хирургических болезней. Рассчитано на студентов 4 курса стоматологического факультета. Рецензенты: заведующий кафедрой общей хирургии РостГМУ, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Чернов В.Н.; заведующий кафедрой общей хирургии СтГМА, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Лаврешин П.М. УДК 617-089 (081) ББК 54.574я73 С41 © Ставрополь, СтГМУ, 2013. 3 Оглавление Острый аппендицит ............................................................................... 4 Грыжи живота ........................................................................................ 8 Осложнения язвенной болезни ........................................................... 11 Острый холецистит .............................................................................. 15 Острый панкреатит .............................................................................. 19 Кишечная непроходимость ................................................................. 23 Перитонит ............................................................................................. 27 Заболевания молочной железы ........................................................... 31 Заболевания щитовидной железы ...................................................... 34 Заболевания вен ................................................................................... 37 Заболевания артерий ............................................................................ 40 4 Цель решения ситуационных задач – развитие клинического мышления, умения правильно интерпретировать данные клинического, лабораторного и инструментального обследований хирургических больных, грамотно выбирать метод лечения, т.е. помочь студентам сформировать свои профессиональные компетенции по курсу факультетской хирургии согласно новому Федеральному образовательному стандарту третьего поколения (2010г.). Острыи аппендицит Задача№1 Больной 60 лет госпитализирован в хирургическое отделение через 6 суток после появления болей в правой подвздошной области. Состояние больного удовлетворительное. Температура – 37,2°. Озноба не было. При пальпации живота – болезненность в правой подвздошной области, где определяется уплотнение размерами 7×8 см с нечеткими границами, болезненное. Симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный. Симптомы Ровзинга, Ситковского положительные. Со слов больного, в течение последних 6 месяцев отмечает некоторое усиление запоров. Лейкоцитоз – 10.2×10/9/л. 1) Ваш предположительный диагноз. 2) Какое заболевание следует исключить? 3) Показана ли экстренная операция? 4) Ваша лечебная тактика и обследования. Задача№2 Мужчина 20 лет. Заболел около 6 часов назад, когда появились сильные боли в эпигастрии, которые спустя некоторое время локализовались в правой половине живота, больше в правой подвздошной области. Температура – 37,6°. Язык сухой. Живот не вздут, при пальпации выраженная болезненность в правой 5 подвздошной области, где определяется напряжение мышц и резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоциты - 14.5×10/9/л. 1) Ваш предварительный диагноз. 2) Какое заболевание следует исключить? 3) Какое обследование необходимо провести для его исключения? 4) Какое решение должно быть принято? Задача №3 Женщина 32 лет. Вторая беременность – 34 недели. В анамнезе хронический калькулезный холецистит. Около 8 часов назад появились небольшие боли в эпигастральной области. Была однократная рвота. Спустя 1,5 часа боли сместились в область правого подреберья. Боли носят постоянный характер, без иррадиации. Температура тела – 32,7°С. Лейкоциты – 11,6×10/9/л. Язык несколько суховат. Живот увеличен в размерах за счет матки. При пальпации - напряжен и болезненный в области правого подреберья. Симптом Щеткина-Блюмберга не выраженый, Ровзинга отрицательный, Ситковского - положительный. 1) Ваш предварительный диагноз. 2) Какое заболевание следует исключить и как? 3) Ваша тактика лечения. Задача №4 У больного 22 лет, оперированного 16 часов тому назад по поводу острого аппендицита, появились слабость, головокружение. Температура нормальная. Кожные покровы бледные, пульс 110 в минуту. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. В отлогих местах живота при перкуссии определяется укорочение перкуторного звука, граница которого смещается при повороте больного на бок. Лейкоцитоз 11,2×10/9/л. 1) Какое осложнение вы заподозрили у больного? 6 2) Чем подтвердите ваше предположение? 3) Что следует предпринять? Задача №5 У больной 50 лет, поступившей в хирургическое отделение на 4-е сутки от начала заболевания, диагноз острого аппендицита несомненен. Ни при пальпации, ни при влагалищном и ректальном исследовании четких данных об инфильтрате не обнаружено. Больную решено оперировать. Вскрыта брюшная полость и обнаружен плотный аппендикулярный инфильтрат. 1) Каковы ваши действия на операционном столе? 2)Каково дальнейшее лечение больной? Ответы Задача №1 1) Острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат. 2) Рак слепой кишки. 3) Нет. 4) Проведение консервативной противовоспалительной терапии. При рассасывании инфильтрата необходимо обследование – ирригоскопия или колоноскопия. Затем операция в плановом порядке по поводу хронического аппендицита (аппендэктомия) через 3 месяца. При появлении клиники абсцедирования показана экстренная операция – вскрытие и дренирование абсцесса. Задача №2 1) Острый аппендицит. 2) Дифференциальный диагноз с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. 3) Обзорная рентгенография брюшной полости на свободный газ. 7 После исключения перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки экстренная операция – аппендэктомия. Задача №3 1) Острый аппендицит. 2) Учитывая анамнез, локализацию болей необходимо исключить острый холецистит. Необходимо выполнить УЗИ. 3) Экстренное оперативное вмешательство, если нельзя исключить острый аппендицит. Задача №4 1) Внутрибрюшное кровотечение. 2) Общий анализ крови (эритроциты, Hb), УЗИ органов брюшной полости на свободную жидкость. 3) Экстренная операция – релапаротомия, остановка кровотечения. Задача №5 1) Дренирование области инфильтрата (для введения антисептиков). Ушивание раны. 2) Проведение консервативной противовоспалительной терапии. Плановое оперативное лечение – аппендэктомия через 2-3 месяца. 8 Грыжи живота Задача №1 У больного 54 лет с правосторонней паховой грыжей во время перестановки мебели возникла резкая боль в правой паховой области, продолжающаяся после прекращения усилия, что побудило больного обратиться за помощью в лечебное учреждение. При осмотре: установлено наличие в правой паховой области опухолевидного образования овальной формы размерами 6х4х3 см тугоэластической консистенции, болезненное при пальпации и не вправляющееся в брюшную полость. Кашлевой толчок не проводится. 1) Ваш диагноз? 2) С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику? 3) Лечебная тактика. Задача №2 Больной 30 лет оперирован по поводу ущемленной паховой грыжи. При вскрытии грыжевого мешка было обнаружено ущемление двух петель тонкой кишки, которые по внешнему виду жизнеспособны. 1) Характер ущемления тонкой кишки. 2) Что необходимо проверить в ходе операции? 3) Ведение послеоперационного периода. Задача №3 Во время операции по поводу правосторонней косой пахово-мошоночной грыжи при вскрытии грыжевого мешка 9 в последнем оказалась петля тонкой кишки, которая вправлена в брюшную полость. При ревизии грыжевого мешка оказалось, что одна из его стенок утолщена и представлена стенкой слепой кишки с червеобразным отростком, который находится в грыжевом мешке. 1) Уточните диагноз с учетом анатомических особенностей, выявленных в ходе операции. 2) Какова дальнейшая последовательность операции? 3) Произведете ли Вы аппендэктомию? Задача №4 К Вам на прием обратилась больная 40 лет, которая жаловалась на наличие острых болей в левой паховой области, возникших около 3 часов назад. При осмотре в этой области определяется овоидной формы плотно-эластическое образование размером 5х6 см, болезненное. Образование расположено ниже пупартовой связки. Температура нормальная. 1) Ваш диагноз? 2) С какими заболевания необходимо провести дифференциальную диагностику? 3) Какова тактика лечения? Задача №5 У больного 46 лет, поступившего в стационар через 6 часов от момента ущемления паховой грыжи, произошло ее самопроизвольное вправление. Хирург решил выполнить грыжесечение с пластикой пахового канала. При этом во время операции не удалось детально осмотреть органы 10 брюшной полости, но прилежащие к шейке грыжевого мешка петли тонкого кишечника не изменены, выпота в брюшной полости нет. Операция прошла без осложнений. На следующий день больной жаловался на вздутие и боли в животе, температура поднялась до 38°С, но эти явления были расценены как реакция и послеоперационный парез. Однако к концу дня стало ясно, что у больного развился перитонит. 1) Какова причина перитонита? 2) Какая тактическая ошибка была допущена хирургом? 3) Тактика дальнейшего лечения. Ответы Задача №1 1) Ущемленная правосторонняя паховая грыжа. 2) С копростазом и ложным ущемлением. 3) Экстренное оперативное вмешательство. Задача №2 1) Ретроградное ущемление петель тонкой кишки. 2) Обнаружить третью петлю тонкой кишки, которая, как правило, подвержена ущемлению. Оценить ее жизнеспособность и определить объем оперативного вмешательства. 3) В первый день постельный режим и назначение анальгетиков. Во второй-третий день можно сидеть и ходить. Задача №3 11 1) Правостороння косая скользящая пахово-мошоночная грыжа 2) Наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка на 1,5-2 см выше места перехода брюшины на слепую кишку. Пластика задней стенки пахового канала по Лихтенштейну или Постемпскому по показаниям. 3) Нет. Задача №4 1) Ущемленная левосторонняя бедренная грыжа. 2) Метастаз в паховый лимфоузел, сифилис. 3) Экстренное оперативное вмешательство. Задача №5 1) Ущемление петли тонкой кишки. 2) Необходимо было выполнить ревизию органов брюшной полости. 3) Экстренное оперативное вмешательство – лапаротомия, ревизия брюшной полости. Осложнения язвеннои болезни Задача№1 Больной 26 лет. В течение 2,5 недели находится на стационарном лечении по поводу язвы 12-перстной кишки размером до 1,8 см. В процессе лечения боли прошли полностью, однако в последние дни стала беспокоить тяжесть в эпигастральной области к концу дня. При контрольном эндоскопическом и рентгенологическом исследованиях 12 установлено, что язва зарубцевалась, однако бариевая взвесь задерживается в желудке на 14 часов. 1) Сформулируйте развернутый диагноз. 2) Показано ли больному оперативное лечение? 3) Если показано, то какую операцию Вы бы выбрали, если нет, то какое лечение Вы назначите? Задача№2 Больной 51 года. Поступил с жалобами на ощущение тяжести в эпигастральной области, быстрое насыщение, отрыжку тухлым, резкое похудание. Недели три до поступления появилась периодическая обильная рвота с остатками пищи, съеденной накануне. На протяжении 7 лет страдает язвенной болезнью желудка и ежегодными обострениями. Объективно: истощен, кожа сухая, дряблая, собирается в складки. Живот мягкий, «шум плеска». АД – 90/75 мм рт. ст. Положительный симптом Хвостека. 1) О каком осложнении можно думать? 2) Что ожидается при рентгеноскопии желудка? 3) Оцените состояние водно – электролитного обмена. 4) Какие ожидаются изменения гематокрита, показатели азотистого обмена, относительной плотности мочи? 5) Тактика лечения. Задача№3 В клинику доставлен больной 44 лет в тяжелом состоянии. Много лет страдает язвенной болезнью желудка. Последние 2 часа беспокоит рвота типа «кофейной гущи». За последние 2 месяца похудел на 12 кг. Больной истощен. 1) Какое осложнение язвенной болезни наступило у больного? 2) Что следует предпринять? 13 Задача№4 Больной 32 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 6 лет. Последнюю неделю интенсивные голодные и ночные боли. Внезапно развились резкая слабость, холодный пот, исчезновение болей. АД – 90/60 мм рт. ст. Анализ крови: эритроциты 4.0×10/12/л, Hb – 140 г/л. При пальцевом исследовании кал нормального цвета. 1) Какое осложнение развилось у больного? 2) С чем связано исчезновение болей? 3) Как объяснить нормальные показатели анализа крови? 4) Какой кал будет через 1-2 суток? 5) Как подтвердить диагноз? Задача№5 Больной доставлен в отделение с жалобами на боли в эпигастрии, задержку газов и стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда появились острые боли в эпигастрии, была однократная рвота. В течение 10 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Последнее обострение - месяц назад. Лечился амбулаторно. При выписке по данным ЭГДС – язва в стадии рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс 124 в минуту. АД – 95/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не участвует в акте дыхания, напряжен, резко болезненный во всех отделах, симптомы Щеткина – Блюмберга, Воскресенского положительны. Кишечные шумы резко ослаблены. 1) Ваш предположительный диагноз. 2) Какие исследования следует произвести для его подтверждения? 3) Какое лечение Вы предложите больному? 14 Ответы Задача№1 1) Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. 2) Да. 3) Резекция 2/3 желудка. Задача№2 1) О декомпенсированном рубцовом стенозе привратника. 2) Расширение желудка, снижение тонуса, задержка эвакуации бария до 48 часов. 3) Дегидратация: сухость кожи, снижение тургора, обильные рвоты, снижение АД. 4) Увеличение всех показателей: гематокрита – за счет сгущения крови, относительной плотности мочи – за счет олигурии и повышенной реабсорбции, повышение показателей азотистого обмена . 5) Подготовка к операции. Внутривенное введение солевых и белкисодержащих растворов в соответствии с данными исследования электролитов крови, промывание желудка по вечерам. Задача№3 1) Малигнизация язвы желудка. 2) ФГДС с биопсией для морфологической верификации диагноза. Rо- скопия желудка. УЗИ органов брюшной полости (на предмет метастазов), при возможности - КТ. Решение вопроса о выборе метода оперативного лечения. Задача№4 1) Кровотечение из язвы 12- перстной кишки. 2) С тем, что соляная кислота связывается с кровью. 15 3) Еще не наступила фаза гемодилюции. 4) Мелена. 5) Срочная ФГДС. Задача№5 1) Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, разлитой перитонит. 2) Обзорную рентгенографию органов брюшной полости. 3) Оперативное лечение: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание перфоративной язвы, санация брюшной полости, дренирование брюшной полости. Острыи холецистит Задача № 1 Больная 52 лет жалуется на периодически появляющееся боли приступообразного характера в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку с повышением температуры тела до 39- 39,5 0 С, проливным потом в течение последнего года. За последний месяц такие приступы участились и стали появляться каждые 2-3 дня. Иногда приступы сопровождались появлением желтухи, которая быстро исчезала, а затем появлялась вновь. Общее состояние оставалось удовлетворительным. Отмечала некоторую слабость. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в эпигастральной области. Лейкоцитов в крови 9,2 х 103 в 1 мкл, СОЭ 38 мм/час. При УЗИ желчный пузырь обычных размеров, содержит конкременты, имеется дилятация внутрипеченочных протоков, холедох 1,2 см. 1) Какой диагноз Вы поставите? 2) Какова тактика дополнительного обследования и лечения? 16 Задача № 2 Больная 69 лет, тучная женщина, страдает желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом, тяжелым сахарным диабетом, кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения II А степени. Приступы холецистита у больной бывают 3-4 раза в год. Два дня назад после погрешностей в диете начался очередной болевой приступ с иррадиацией болей в правое плечо и лопатку, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения. При поступлении состояние средней тяжести, определяется болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера, Кера, френикус-симптом. УЗИ при поступлении – желчный пузырь 146х72 мм, стенка желчного пузыря - 8 мм, в области шейки желчного пузыря фиксированный конкремент 41х32 мм, холедох 6мм. Начата консервативная терапия. При динамическом УЗИ спустя сутки ультразвуковая семиотика прежняя. 1) Какой диагноз у больной, что подтверждает диагноз? 2) Принципы консервативной терапии? 3) Лечебная тактика, возможность применения малоинвазивных методов хирургического лечения (указать, каких)? Задача № 3 У больной 65 лет, страдающей приступами желчнокаменной болезни, очередной приступ купировался окончательно. В течение 2 месяцев больная продолжала отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили ее постоянно. При пальпации в правом подреберье определялось значительных размеров плотноэластическое безболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины не определялось. Температура тела все это время оставалась нормальной, лейкоцитоз отсутствовал, сдвига лейкоцитарной формулы нет. При УЗИ – желчный пузырь 123х63, стенка 4 мм, в 17 области шейки фиксированный конкремент 23х18 мм, холедох 6 мм. 1) Ваш диагноз и тактика лечения? Задача № 4 У больной 46 лет после приема жирной пищи впервые появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и правую лопатку. Поднялась температура тела до 37,80 С, была многократная рвота. При пальпации правого подреберья определялось дно болезненного желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Кера, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. При поступлении выполнено УЗИ – желчный пузырь 115х63 мм, стенка 3 мм, в просвете желчного пузыря определяются конкременты. После назначения консервативной терапии состояние улучшилось, температура снизилась до нормы, боли уменьшились, спустя сутки после поступления желчный пузырь перестал пальпироваться, оставалась небольшая болезненность в точке желчного пузыря. При динамическом УЗИ – желчный пузырь 82х59 мм, стенка 3мм, холедох 8 мм. Однако после купирования болевого приступа у больной появилась иктеричность кожи, показатели билирубина стали нарастать. 1) Ваш диагноз. 2) Каковы должны быть диагностический алгоритм и лечебная тактика? Задача № 5 Больную 42 лет третий раз за последний год доставляют в клинику с приступом острого холецистита. Последний раз боли в правом подреберье появились два дня назад, за медицинской помощью не обращалась, занималась самолечением. За 3 часа до поступления боли в животе стали носить разлитой характер, больше по правому флангу, отмечает гипертермию до 390С. Поступила с явлениями раздражения брюшины, которые 18 постепенно нарастают, выраженным лейкоцитозом со сдвигом нейтрофильной формулы влево. 1) Какое осложнение острого холецистита у больной? 2) Какие дополнительные методы инструментальной диагностики необходимо применить для верификации диагноза? 3) Какова лечебная тактика? |