клинические задачи с ответами. клин задача с ответом. Гоу впо Челябинская государственная медицинская академия Росздрава Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
ЗАДАЧА. Больной Ф., 72 лет, пенсионер. В течение нескольких недель находится на лечении в психиатрической больнице. Жалуется лишь на отсутствие зрения на правый глаз, где имеется помут- нение роговой оболочки. Других жалоб не предъявляет. В отде- лении спокоен, подсаживается к больным пожилого возраста, о чем-то беседует с ними. В обращении с врачом, больными веж- лив, предупредителен, даже несколько слащав. Приветливо здоровается, но встретив врача, спустя несколько минут, при- ветствует его вновь. Часто приоткрывает дверь в кабинет и вежливо осведомляется, не пришел ли консультант-окулист, а через 5 минут, опять спрашивает о том же. Числа, месяца и года назвать не может. Видя вокруг себя людей в белых халатах, до- гадывается, что его положили в больницу, но в какую - не пом- нит. Рассказывает, что только вчера приехал из деревни: «Вот лошадь-то во дворе привязал! Сейчас ходил, сена ей задал!» Вернувшись после консультации в кабинете профессора, всем рассказывал с убежденностью, что профессор угощал его шам- панским; сердился, когда ему говорили, что этого не было. Лю- бит поговорить о днях своей молодости. Помнит события школьных лет, правильно воспроизводит эпизоды Великой Оте- чественной войны, в которой больной принимал участие. Пере- числяет своих детей, называет их имена, но внуков путает: то утверждает, что их у него вообще нет, то называет несколько имен, во всякий раз разных. Что это за синдром? 43 ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА У больного имеются все признаки корсаковского амнестиче- ского синдрома, который, прежде всего, проявляется в наруше- нии запоминания (фиксационная амнезия). В связи с этим теку- щие события, происходившие после начала заболевания, ока- зываются забытыми или помнятся очень плохо, отсутствует способность к усвоению нового. Наряду с этим, события про- шлого вспоминаются значительно лучше. В связи с нарушением запоминания больной путает события во времени (псевдореми- нисценции) или заполняет пробелы памяти фантастическими вымыслами (конфабуляции). Грубая патология памяти обуслов- ливает психическую беспомощность больного. Он дезориенти- рован во времени, не знает, в какой больнице находится (амне- стическая дезориентировка), его поведение становится непра- вильным, затрудняющим его адаптацию в коллективе. Все это позволяет говорить о состоянии слабоумия. 17. СИНДРОМ КОТАРА Синдром Котара (меланхолическая парафрения, меланхо- лический бред воображения, мегало-меланхолический бред) чаще всего состоит из сочетания тяжелой тревожно- ажитированной депрессии с бредом отрицания и громадности. Отрицание касается отдельных физических и психических ка- честв (нет совести, нет легких, мозг высох), индивидуально- личностных категорий (нет имени, возраста, семьи), свойств внешнего мира (мир мертв, планета остыла). В состав этого синдрома могут входить и такие бредовые идеи, как бред гибе- ли мира, бред мучительного бессмертия и бред отрицатель- ного величия (бред злого могущества). Бред мучительного бес- смертия заключается в убежденности, что больной никогда не умрет, вечно будет жить и вечно мучиться. Бред отрицательного величия, или злого могущества, характеризуется стойкой убеж- денностью, что уже само существование больного приносит всем окружающим, а то и всему миру огромный вред, непопра- вимый ущерб. Например, больной упорно отказывается от еды, ибо «и так уже объел весь мир, скоро все люди с голоду погиб- нут»; другая больная уверяет, что ее дыхание - «зловонное и мерзкое» - может погубить на земле все живое. 44 По особенностям развития выделяют острый (преимущест- венно при приступообразных психозах) и хронический (при не- прерывном развитии психоза) синдром Котара. Синдром Котара встречается при инволюционных психозах и шизофрении. ЗАДАЧА. Больной В., 22 лет, солдат. Психическое заболевание воз- никло остро, в связи с перенесенным гриппом. Стал жаловаться на постоянные боли в горле, высказывал мысль, что он болен туберкулезом гортани, горло у него сгнило, дыхание «захваты- вает», выпали все зубы, в груди пусто, все сгнило. Отказывался от еды на том основании, что у него «нарушилась связь горла с желудком, желудок мертвый», все внутренности склеились. Заявил, что он труп, но двигается лишь потому, что через него пропускают электрический ток. В стационаре бездеятелен, оди- нок, тревожен. Настроение подавленное. Что это такое? ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА У больного чувственный бред. Он возникает подобно «оза- рению» и больной даже не делает попыток обосновать свои не- правильные убеждения. Отрицание относится к физическим ка- чествам («все внутри сгнило», «желудок мертвый»). Содержа- ние бреда ипохондрическое, но от обычного ипохондрического бреда он отличается фантастичностью, крайней нелепостью. Поэтому его называют также бредом громадности. Характерен депрессивный фон настроения. Это синдром Котара. 18. МАНИАКАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Маниакальный синдром характеризуется повышенным, ра- достным настроением (гипертимия), ускорением мышления и повышенной деятельностью (маниакальная триада). Ускорение мышления и повышенная деятельность могут быть выражены относительно слабо (веселая мания) или, напротив, ускорение мышления достигает степени бессвязности, а повышение дея- тельности - беспорядочного возбуждения (спутанная мания). Маниакальное состояние в ряде случаев сопровождается по- 45 вышенной раздражительностью, придирчивостью, гневливостью (гневливая мания). Наряду с названными, относительно простыми вариантами маниакального синдрома существуют и более сложные его ва- рианты: сочетание маниакального аффекта с острым чувствен- ным бредом преследования (иногда инсценировки), острым фантастическим бредом (маниакально-бредовой синдром) или присоединение галлюцинаторных расстройств (маниакалъно- галлюцинаторно-бредовой синдром). В структуре маниакально- го состояния может развиваться и сновидное помрачение соз- нания (онейроидное маниакальное состояние). Маниакальный синдром зачастую сопровождается идеями величия, однако они редко приобретают характер настоящего бреда, чаще всего это только переоценка своих данных, своих возможностей. Двигательное возбуждение при этом может быть очень выраженным, но всегда целенаправленным, по типу стремления к поступкам, к определенной деятельности (хотя вследствие большой отвлекаемости больной и не доводит эту деятельность до конца). Иногда у больных наблюдается склон- ность к гневливым вспышкам, особенно если не выполняются их многочисленные требования, не поддерживаются их новые про- екты (гневливая мания). Маниакальный синдром встречается при шубообразной и реккурентной шизофрении, инволюционных психозах, маниа- кально-депрессивном психозе, органических поражениях голов- ного мозга. ЗАДАЧА. У самых дверей отделения врача встречает молодая жен- щина. Она оживлена, настроение приподнятое, глаза блестят. Поверх больничного халата у нее одета пестрая кофточка, ук- рашенная ярким бантом. Волосы в беспорядке, но также пере- хвачены яркой лентой. Губы густо накрашены, глаза подведены. Все вместе создает впечатление чего-то крикливого и безвкус- ного. Взяв врача «под руку», больная начинает тараторить, го- лос у нее охрипший. - Я вас сразу же узнала. А когда меня выпишут? Я совсем здорова, у меня только маниакальное состояние. Как говорится, не важен метод - важен результат. А вон та нянечка пришла се- 46 годня на работу, а у нее комбинация из-под платья выглядыва- ет. Из-под пятницы суббота. Завтра суббота, Вы меня завтра выпишите? А у Вас тоже галстук не в порядке, дайте я вам по- правлю. Не думайте, что я подлизываюсь. Уж сколько раз твер- дили миру, что лесть гнусна, вредна. А тебе что здесь надо! (внезапно в раздражении набрасывается на другую больную, подошедшую к врачу, пытается ее ударить, но тут же на лице вновь появляется улыбка, кокетливо обращается к врачу). Я в Вас влюбилась, ну и что тут такого? Любовь не порок, а боль- шое свинство. Я еще и Лешу люблю, студента. Он ко мне вчера приходил. Вот я ему письмо написала в стихах. Хотите, прочи- таю? - и т. д. В отделении больная вмешивается во все дела, всем меша- ет, никому не дает покоя. Собрав в кружок больных, поет, тан- цует. Спит не более 3-4 часов в сутки. Возбуждение полностью не купируется даже применением очень больших доз нейролеп- тиков. Как Вы назовете описанное состояние? ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА В приведенном описании содержится триада основных сим- птомов маниакального синдрома. Во-первых, повышение настроения. У больной оно проявля- ется как в мимике, так и в поведении (стремление ярко и крик- ливо одеваться, больная неистощимо весела, поет, танцует). Разумеется, это повышенное настроение ни в какой мере не со- ответствует ситуации, в которой находится больная. Ей ва, мысли ее беспорядочно перескакивают с одного предме- та на другой. Последовательность мыслей определяется, в ос- новном, внешними ассоциациями, созвучием слов: «Из-под пят- ницы суббота. Завтра суббота...» Этим же определяется на- клонность к употреблению в речи большого количества посло- виц, поговорок, в которых используются давно знакомые и со- звучные словосочетания. В третьих, повышение активности. Оно проявляется в не- прерывном стремлении больной к деятельности, причем на- правление этой деятельности, меняется так же стремительно, как и направление мышления. К этому нужно добавить, что поведение больной насыщено сексуальным содержанием. 47 Это маниакальный синдром. 19. ИСТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Истерическое состояние - выраженная эмоциональная ла- бильность с бурным проявлением чувств, быстрой сменой сим- патии и антипатии. Мимика, жесты больных и все их поведение искусственны, театральны, жеманны. Содержание речи образ- но, сообщаемые факты преувеличены, порой вымышлены (же- лаемое выдается за действительное), излагаются с усиленной аффектацией. Больные внушаемы и еще более самовнушаемы. Нередки вспышки бурного возбуждения с криком, слезами, за- ламыванием рук, разрыванием одежды, обмороки и припадки. Наряду с такими психическими особенностями обнаружива- ются различные функциональные по природе, но чрезвычайно разнообразные по проявлениям расстройства: параличи, паре- зы, боли, слепота, глухота, немота и др. Синдром Мюнхгаузена - склонность к самовнушению и псев- дологии с повторными обращениями в медицинские учреждения по поводу самоповреждений (иногда очень тяжелых) или мни- мых острых заболеваний. Нередко больные в связи с этим под- вергаются неоправданным хирургическим вмешательствам. Истерический припадок обычно возникает после психиче- ских потрясений, под влиянием которых наступает помрачение сознания. В отличие от эпилептического, при истерическом при- падке общего тонического сокращения мышц не бывает, поэто- му больной падает не внезапно, а обессиленно постепенно опускается на пол. При истерическом припадке нет последова- тельной смены тонических и клонических судорог. Непроиз- вольные движения при нем выражаются не в виде элементар- ных судорог, а в виде сложных, разнообразных, выразительных движений. Во время подобного припадка больной катается, вы- гибается, опираясь на затылок и пятки (истерическая дуга), рит- мически стучит ногами, щиплет руки, тело, однообразно кричит, воет, рычит, рыдает, выкрикивает отдельные фразы, причитает, поет, декламирует, вырывает у себя волосы, разрывает одежду. Истерический припадок размашист, в отличие от эпилептическо- го требует большой площади («сцены»). Реакция зрачков на свет сохраняется. 48 После истерического припадка больной нередко плачет, предъявляет разнообразные жалобы, говорит о разбитости, бессилии. Воспоминания о припадке отрывочны. Его можно прервать разными раздражениями, например обливанием хо- лодной водой (начавшийся эпилептический припадок остано- вить невозможно). В последние десятилетия «классический» истерический при- падок становится исключительной редкостью. Истерическое реагирование теперь ограничивается громким судорожным пла- чем, иногда воплем, заламыванием рук, дрожанием всего тела, подкашиванием ног с судорожной попыткой удержаться от па- дения, иногда медленным сползанием на пол. Истерический синдром встречается при реактивных состоя- ниях, психопатиях, истерическом неврозе, может предварять развитие психозов. ЗАДАЧА. Больная Р., 45 лет. По характеру капризная, своенравная. В трудных жизненных обстоятельствах проявляет робость, нере- шительность, непрактичность. После ухода единственного сына в армию дома осталась одна. С этого времени непрерывно ле- чится у разных врачей. Помещенная в психиатрический стацио- нар, большую часть времени лежит в постели. Выражение лица страдальческое, руки бессильно разбросаны. При виде врача начинает охать, стонать, держится руками за голову, плачет. Жалуется на тяжелое общее состояние: «Все тело болит.... Го- лова разламывается... Не сплю ни минуты» и т. п. При волнении появляются размашистые движения рук. При ходьбе пошатыва- ется, широко расставляет ноги, держится руками за окружаю- щие предметы. Дважды за время пребывания больной в ста- ционаре у нее наблюдались однотипные припадки. Лежа в по- стели, она внезапно начинала глухо стонать, метаться, сжимала себе руками горло. На вопросы не отвечала, не реагировала на легкий укол. При попытке посмотреть реакцию зрачков на свет «закатывала» глаза. Сухожильные рефлексы оставались со- хранными и даже повышались. После окончания припадка, длившегося 10-15 минут, больная сохраняла о нем смутные воспоминания. 49 Ко всем лечебным мероприятиям больная относится отри- цательно, уверяет, что ей ничто не поможет. Себя считает со- вершенно нетрудоспособной. Просит врача добиться через во- енкомат возвращения ее сына из армии. Суждения больной примитивны, нелогичны. Круг интересов ограничен болезнью и бытовыми вопросами. Что это такое? ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА В приведенном описании все говорит за истерическую кар- тину болезни. Обращает на себя внимание наивность суждений, примитивность логических операций у больной, ее неспособ- ность понять элементарную «симулятивность» своего поведе- ния и предвидеть отношение к этому со стороны окружающих. Все это протекает на фоне большой яркости и гротескности эмоциональных реакций. У больной наблюдались также типич- ные истерические припадки без глубокой потери сознания, без нарушения сухожильных рефлексов, с ярко окрашенным чувст- вам поведением. Сама «симуляция» больной несуществующих у нее болезненных нарушений (необоснованные соматические жалобы, невозможность стоять и ходить - астазия-абазия) явля- ется истерической и определяется неосознанным стремлением защитить себя в трудной ситуации (одиночество). Это стремле- ние диктуется не сознанием, а доминирующими эмоциями. Та- кие больные - «не пассивные носители симптомов; они сами их создают. Это придает неврозу тот вид искусственности, который сбивает с толку врача, не привыкшего общаться с невротиками» (Э. Бернар и Бриссе). Это истерический синдром. 20. СИНДРОМ НАВЯЗЧИВОСТЕЙ Состояния навязчивости. В клинической картине этих со- стояний преобладают, а порой становятся единственными яв- ления навязчивости: разнообразные фобии, тревожные сомне- ния, ритуалы, «умственная жвачка» и др. В одних случаях боль- ного беспокоит один вид навязчивости, в других они разнооб- разны, усложнены ритуальными действиями. Навязчивости не- редко настолько интенсивны, что делают больных неработоспо- собными, лишают их возможности выполнять домашние обя- 50 занности, общаться с окружающими и жить обычной жизнью. Преобладает угнетенное настроение с чувством безнадежности, неполноценности, душевной уродливости, ипохондрическими сомнениями. Довольно часто обнаруживаются педантичность в поведении и обстоятельность мышления. Навязчивые явления (обсессии) Суть явлений навязчивости (обсессии - от obsido - захватить, завладеть) заключается в принудительном, насильственном, неодолимом возникновении мыслей, представлений, воспоми- наний, сомнений, страхов, стремлений, действий, движений. Человек при этом осознает их болезненность и относится к ним критическом. К навязчивостям относятся бесплодное мудрствование (ум- ственная жвачка), навязчивый счет, навязчивое воспроизведе- ние в памяти забытых имен, фамилий, терминов, определений, разложение слов на отдельные слоги. Навязчивые воспоминания заключаются в назойливом, не- преодолимом, образном воспоминании какого-либо крайне не- приятного, позорного события в прошлом. Это воспоминание сопровождается мучительным чувством стыда, раскаяния. Все попытки забыть его, не думать о нем не удаются. Навязчивое чувство антипатии - возникает помимо воли и вопреки действительному отношению; появляется чувство не- приязни, ненависти, отвращения к близкому человеку. Навязчивые влечения (компульсии) - появление вопреки ра- зуму, воле и чувствам стремления совершить какое-либо бес- смысленное, часто опасное действие. Внезапно появляется же- лание ударить прохожего по лицу, оскорбить его, цинично выру- гаться в общественном месте, сбросить с верхнего этажа на го- лову прохожих тяжелый предмет и т. п. Возникающий при этом страх связан не только с представлением о возможности подоб- ных действий, но и с непонятностью появления чуждого влече- ния. Навязчивые влечения, как правило, не выполняются. Этим они отличаются от импульсивных действий. Навязчивый страх (фобия) - интенсивный и непреодолимый страх, охватывающий больного, несмотря на понимание его бессмысленности и попытки с ним справиться. Содержание фо- бий, как иреальных человеческих опасений, исключительно 51 разнообразно. Перечень фобий составляет, по выражению Levi- Valensi (1948), «сад греческих корней». Навязчивые сомнения - назойливо, неустранимо вопреки во- ле и разуму возникающая неуверенность в правильности и за- конченности совершенных действий. Выполнив какое-либо де- ло, поручение, но, сомневаясь в правильности и точности ис- полнения, больные вновь и вновь его проверяют. Многократная проверка не успокаивает. К навязчивым сомнениям примыкают навязчивые опасения в удачном выполнении привычных или автоматизированных дей- ствий, двигательных актов. Навязчивые действия проявляются неоднородно. Одни из них не сопровождаются фобиями, другие - возникают одновре- менно с ними или навязчивыми сомнениями и носят название ритуалов. К навязчивым действиям первого вида относятся движения, совершаемые против желания, вопреки усилиям их сдержать. В отличие от гиперкинезов, которые непрозвольны, такие движе- ния волевые, но привычные, от них трудно избавиться. Некото- рые люди, например, время от времени, опускают нижнюю или поднимают верхнюю губу, другие постоянно прикасаются рукой к лицу, третьи оттягивают кожу в области щеки; четвертые не- прерывно поправляют волосы на голове, пятые особым образом поводят плечами, вытягивают шею, время от времени шмыгают носом, прищелкивают губами, щурят глаза, трясут ногой. К на- вязчивым действиям относится и употребление засоряющих речь вводных слов вроде добавления к каждой фразе «значит», «понимаете» и др. Невыполненное навязчивое действие начи- нает преобладать в сознании, отвлекать до тех пор, пока оно не будет осуществлено. Ритуалы - навязчивые движения и действия, возникающие совместно с фобиями, навязчивыми сомнениями или опасения- ми и имеющие значение заклинания, защиты. Они производятся вопреки разуму, для предупреждения мнимого несчастья или преодоления навязчивого сомнения. Страдающий навязчивым страхом смерти, например, уходя из дома, три раза оглядывает- ся на окна своей квартиры, «предотвращая» возможное несча- стье. |