клинические задачи с ответами. клин задача с ответом. Гоу впо Челябинская государственная медицинская академия Росздрава Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
ЗАДАЧА. Больная О., 54 лет, инвалид II группы. Находится на лечении в психиатрическом стационаре. В отделении мало заметна, не- общительна. Большую часть времени ничем не занята, сидит на 32 своей кровати, часто тяжело вздыхает. На лице выражение тос- ки и тревоги. При беседе с врачом волнуется, слегка дрожит, непрестанно перебирает руками свою одежду. На глазах слезы. Жалуется на подавленное настроение, бессонницу, наплыв бес- конечных тревожных мыслей о доме. Жизнь представляется больной ненужной и бесцельной, часто думает о том, что жить не стоит. Вот отрывок из разговора врача с больной. Врач: почему Вы считаете, что Вы никому не нужны? Дома Вы ведете хозяйство, воспитываете внуков. Вашим детям было бы трудно без Вас. Больная: внуков, наверное, нет уже в живых... Нет их! Врач: почему Вы так говорите? Ведь только вчера на свида- нии у Вас был сын. Он сказал, что дома все в порядке. Больная: не знаю... Наверное, все погибли. Доктор, что со мной? Сделайте что-нибудь, помогите... О каком варианте депрессии идет речь? ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА Депрессия у больной сочетается с чувством чрезвычайной тревожности. Тревога по своим проявлениям близка к чувству страха, но отличается от последнего отсутствием определенно- го объекта, на который она была бы направлена. Тревога за- ключается в постоянном ожидании какой-то непоправимой бе- ды, катастрофы. В это тревожное чувство больная пытается вложить то или иное содержание, предполагая, что несчастье может случиться с близкими ей людьми, с ней самой. Тревога выражается не только в высказываниях, но, прежде всего, в ми- мике, в поведении больных. Тревожные больные редко бывают заторможены. Чаще они постоянно в движении, ходят взад и вперед по палате, перебирают руками предметы. Для данной больной характерно именно такое поведение. Это тревожная депрессия. 13. ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Ипохондрические синдромы (ипохондрия) разнообразны. Чрезмерное внимание к своему здоровью, тревога за него могут выражаться в тревожной мнительности, постоянных сомнениях, навязчивой боязни заболеть неизлечимой болезнью - навязчи- вая ипохондрия. В других случаях она заключается в упорных 33 жалобах на постоянное недомогание, боль в различных частях тела, безнадежной убежденности в заболевании тяжелой бо- лезнью и сопровождается подавленным настроением - депрес- сивная ипохондрия. Иногда ипохондрия имеет форму твердого убеждения в той или иной неизлечимой болезни и сопровожда- ется системой доказательств этого - паранойяльная ипохондрия или ипохондрический бред толкования. Наконец, она возникает в виде обильных сенестопатий или сенестопатического автома- тизма с бредом воздействия, порчи, колдовства, одержимости - параноидная ипохондрия. Ипохондрический синдром может встречаться при неврозах, психопатиях, шизофрении. ЗАДАЧА. Больной Н., 35 лет, слесарь. В течение нескольких месяцев не работает, постоянно обращается за помощью к разным вра- чам. Жалуется на слабость, отсутствие аппетита, бессонницу. Отмечает у себя массу неприятных ощущений во всем теле: не хватает дыхания, сердце «словно облили чем-то горячим» и оно вот-вот разорвется. Чувствуется какой-то жар, в голове «пер- чит», голова, словно забита, «заклинена», кровь застывает в жилах, по всему телу «проходят иголки». При обследовании больного патологических изменений со стороны внутренних ор- ганов не выявлено. Несмотря на отрицательные данные иссле- дований, больной остается тревожным, подозревает у себя ка- кое-то серьезное заболевание. Что это такое? ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА В данном случае мысли больного о каком-то тяжком заболе- вании, неоправданная тревога за своѐ здоровье сочетаются с многочисленными тягостными телесными ощущениями. Ложные соматические ощущения (сенестопатии) нелегко бывает отли- чить от действительных проявлений нераспознанного соматиче- ского заболевания. Отрицательные данные исследования внут- ренних органов, конечно, должны учитываться. Однако этого бывает недостаточно. Каждому врачу-психиатру известно нема- ло случаев, когда, у больного с «сенестопатически- ипохондрическим синдромом» при более тщательном и квали- фицированном соматическом обследовании удавалось устано- 34 вить наличие ранее нераспознанного заболевания внутренних органов (хронический панкреатит, кистозное перерождение поч- ки и т. п.), являющегося источником этих ощущений. Поэтому особое внимание нужно обратить на своеобразный характер се- нестопатических ощущений. Они, во-первых, характеризуются тягостностью («Это не боль, но хуже боли» - говорит о них больной). Во-вторых, они нечетко локализованы. В-третьих, своеобразие характера переживаний заставляет больного при их описании прибегать к образным сравнениям («Роскошь об- разных сравнений»). Так данный больной сравнивает свои ощущения с прохождением по телу иголок, в голове «перчит» и т. п. Это ипохондрический синдром. 14. КАТАТОНИЧЕСКИЙ СТУПОР Кататонический ступор развивается вслед за кататоническим возбуждением или вне связи с ним. Различают несколько разновидностей кататонического сту- пора, которые могут развиваться у одного и то же больного по- этапно, в последовательности, описанной ниже. Ступор с восковой гибкостью. Помимо молчания, малопод- вижности и некоторого повышения мышечного тонуса, этот син- дром характеризуется длительным, сохранением приданной по- зы. Повернутая голова, поднятая рука, нога долго остаются в том положении, которое им придали (восковая гибкость, ката- лепсия). Явления восковой гибкости по мере развития ступора вначале возникают в мышцах шеи, затем в верхних конечностях, потом в нижних. Мышечная гипертония мышц шеи с преоблада- нием тонуса сгибателей над разгибателями обусловливает ти- пичный для ступорозного состояния «симптом воздушной по- душки» - при лежании на спине часами, а иногда и сутками го- лова больного остается приподнятой над подушкой. В состоянии ступора больные обычно не отвечают на просьбу, произнесен- ную обычным голосом, но иногда выполняют ее при произнесе- нии шепотом (симптом И.П. Павлова, свидетельствующий о па- радоксальном фазовом состоянии коры головного мозга). Не- подвижные и молчащие днем, больные начинают передвигаться ночью в полной тишине; они молчат при непосредственном об- 35 ращении к ним, но вмешиваются в посторонний разговор; не от- вечают устно, но могут реагировать в письменной форме. Негативистический ступор - полная обездвиженность, при которой каждое вмешательство с попыткой изменить позу, по- ложение конечностей вызывает противодействие с немедлен- ным резким мышечным напряжением (рефлекс на растяжение), не позволяющим согнуть, поднять, сдвинуть с места конечность. Для перемещения, больных их приходится волочить по полу, при этом их ступни как бы прилипают к полу (рефлекс сохране- ния позы - расторможение постуральных рефлексов, утрата адаптации позы). Подобное сопротивление также называют пассивным негативизмом. Ступор с мышечным оцепенением - наиболее тяжелая форма ступора. В этом состоянии больные постоянно лежат в эмбриональной позе, обусловленной тем, что все мышцы (глав- ным образом сгибатели рук, ног, шеи) крайне напряжены; челю- сти сжаты, губы вытянуты вперед - симптом хоботка. Этот сим- птом наблюдается и при других формах ступора, но при данной он выражен наиболее отчетливо и постоянно. Во время глубоко- го сна вследствие дальнейшего распространения торможения гипертония мышц исчезает. Кататоническое возбуждение и кататонический ступор - не самостоятельные синдромы, а лишь выражение последова- тельных стадий развития одного и того же расстройства. Вместе с тем кататонические нарушения могут в некоторых случаях ис- черпываться одной из описанных форм ступора или возбужде- ния. Кататонические синдромы подразделяются также на люцид- ные и онейроидные. При люцидной кататонии сохраняется ясное сознание, ок- ружающее воспринимается со всеми подробностями, точно вспоминаются все совершавшиеся в это время события. При люцидной кататонии в период возбуждения оно, как правило, бывает импульсивным, в период обездвижения преобладает ступор с негативизмом и оцепенением. При онейроидной кататонии наступает сновидное помра- чение сознания с наплывом фантастических образов и измене- нием восприятия окружающего. По миновании онейроидной ка- татонии воспоминания о реальных событиях отсутствуют или 36 сохраняются частично, содержание возникавших в это время фантастических переживаний воспроизводится довольно полно. Для онейроидной кататонии характерны растерянно- патетическое возбуждение, субступорозные состояния и ступор с восковой гибкостью. Развитие обоих форм кататонического синдрома (люцидной и онейроидной) может сопровождаться галлюцинациями, псев- догаллюцинациями и бредом. Кататонический ступор (лат. stupor - оцепенение, неповиж- ность) - полная обездвиженность, причем человек может за- стыть в самой необычной позе: с неудобно вытянутыми руками, стоя на одной ноге, с головой, приподнятой под тем или иным углом над подушкой (симптом воздушной, или психической, по- душки). Однако чаще всего больные неподвижно лежат в «эм- бриональной позе» - на боку, с согнутыми и прижатыми к туло- вищу руками и ногами, с закрытыми глазами. Такая неподвиж- ность сопровождается обычно полным молчанием - мутизмом (лат. mutus - немой, безмолвный) и нередко негативизмом (ак- тивным или пассивным). Активный негативизм выражается в активном сопротивлении больного всем просьбам. Например, на предложение открыть глаза больной еще плотнее закрывает ве- ки, на просьбу показать язык еще крепче сжимает рот. При пас- сивном негативизме больной никак не реагирует на все обра- щения к нему, просьбы и предложения. У больных с кататониче- ским ступором может наблюдаться и симптом восковой гибко- сти - flexibilitas cerea (лат. flexus - сгибать, перегибать, сегеа - воск). Для кататонического ступора очень характерно повышение мышечного тонуса; собственно, от этого симптома и произошло название синдрома в целом (гр. kata - движение сверху вниз, усиленные действия, tonos - натягивание, напряжение). Кататонический ступор отличается от депрессивного, во- первых, невыразительностью позы, которая никак не характери- зует переживания больного, ничего о них не говорит (депрес- сивный больной и в ступоре имеет вид депрессивного больно- го), и, во-вторых, такой больной совершенно не вступает в кон- такт с окружающими. 37 Кататонический ступор встречается при органических забо- леваниях головного мозга, шизофрении, черепно-мозговых травмах, некоторых опухолях головного мозга. ЗАДАЧА. Больной К., 23 лет, сельский житель. В течение многих не- дель почти совершенно неподвижен, лежит в постели согнув- шись, колени приведены к животу. Не разговаривает, на вопро- сы не отвечает. Лицо амимичное, сальное, изо рта вытекает слюна. Поднятый с постели стоит неподвижно, опустив голову. Можно придать больному любую позу, которую он затем сохра- няет в течение 10-15 минут. Подолгу задерживает кал и мочу. Ест после растормаживания внутривенным введением амитал- натрия и кофеина. После еды бродит по палатам, с любопытст- вом разглядывает больных. В это время удается вступить с больным в контакт. Он сообщает, что слышит «голоса», идущие от стены, из-под пола, которые запугивают больного, угрожают избить. На стене видятся различные образы людей и тени зве- рей, от батареи отопления исходят синие лучи, которые дейст- вуют на больного, вызывая головную боль. Кажется, что все его мысли известы окружающим, его «на два дня умертвили, а за- тем воскресили», спрашивает у врача, «есть ли надежда на жизнь». Минут через 40-50 после введения амитал-натрия вновь наступает состояние заторможенности. ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА У больного отмечается двигательная заторможенность (сту- пор) с мышечным оцепенением, симптомом восковой гибкости, мутизмом, негативизмом, выражающимся, в частности, отказом от приема пищи. Характерны эмбриональная поза больного в постели, гиперсаливация, задержка мочеиспускания и дефека- ции. За фасадом двигательной заторможенности имеются мно- гочисленные галлюцинаторные переживания, отрывочные бре- довые идеи нелепого характера, которые удается раскрыть лишь при растормаживании больного барбамилом. Описанная картина носит название кататонического ступора. 38 15. КАТАТОНИЧЕСКОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ Кататоническое возбуждение (растерянно-патетическое, ге- бефреническое, импульсивное и безмолвное) в первое время имеет вид растерянно-патетического возбуждения. Наряду с растерянностью для него типичны экзальтированность, вычур- ный пафос, бессвязная говорливость. Речь становится высоко- парной, непоследовательной, непонятной, разорванной вслед- ствие употребления символов (замена понятия образом, напри- мер понятия «надежды» - словом «якорь») или замещения кон- кретного обозначения отвлеченными понятиями. В отличие от выраженной инкогеренции мышления и речи (например, в случае аменции) бессмысленные высказывания при разорванности нередко облечены в грамматически пра- вильные предложения, часто течение мысли задерживается (за- купорка мышления - шперрунг). Поступки и отдельные движения импульсивны, неестествен- ны, манерны. Часто проявляется негативизм: когда больному дают есть, он отворачивается, при попытке унести пищу жадно ее хватает. Нередко бывают немотивированный смех, парами- мия, например улыбка при плачущих глазах. По мере усиления возбуждения оно из растерянно-патетического, становится не- лепо-дурашливым - кататоно-гебефреническое возбуждение (по Е. Kraepelin). Это бессмысленное кривляние, гримасничанье, немотивированный смех, плоские шутки, кувыркание, нападение на окружающих. На высоте своего развития кататоническое возбуждение становится импульсивным (импульсивное возбуждение), речь - инкогерентной. В этом состоянии больные внезапно прыгают с кровати и стремительно бросаются бежать, кружатся на одном месте, танцуют, громко кричат; с шумом вдыхают и выдыхают воздух; цинично бранятся, срывают с себя одежду, разрушают все, что попадается под руку, с одинаковой стремительностью и силой нападают как на людей, так и на вещи; принимают вычур- ные позы, непрерывно гримасничают, плюются, мажутся калом, разливают и разбрасывают пищу; бессмысленно сопротивляют- ся каждой попытке их удержать, вымыть, накормить, дать ле- карство. Они при этом проявляют бессмысленную ярость (псев- доаффективные реакции-результат расторможения безуслов- 39 норефлекторной деятельности). Нередко наступает сексуальное возбуждение, сопровождающееся онанизмом. Речь состоит из однообразного повторения одних и тех же фраз: или слов (вербигерация), иногда рифмованных, нередко наблюдается персеверация (застревание). Ответы на вопросы не по существу, невпопад (мимоговорение), в виде повторения вопроса, речи окружающих (эхолалия). Повторение распростра- няется не только на слова, но и на движения окружающих (эхопраксия, эхокинезия). В тяжелых случаях кататоническое возбуждение становится хаотическим, непрерывным, неистовым с беспорядочным мета- нием, нанесением себе повреждений, яростным сопротивлени- ем всему; движения иногда становятся ритмичными, напомина- ют хореатические или атетозные. Такое кататоническое возбуж- дение сопровождается молчанием (безмолвное, или немое, возбуждение) Кататоническое возбуждение отличается от маниакального своей хаотичностью, немотивированностью, нецеленаправлен- ностью; проявляется в очень ограниченном пространстве. Например, больной, сидя в постели с подогнутыми под себя ногами, в течение многих часов совершает одни и те же движе- ния: стереотипно потирает руки и через равные промежутки времени наклоняет голову, касаясь носом пальцев; все это в полном молчании. ЗАДАЧА. Больной Т, 22 лет, токарь. Поступил в психиатрический ста- ционар в состоянии сильного психомоторного возбуждения. По- минутно вскакивает с постели, кричит, плюется, стучит кулаками о стену, нападает на других больных и пытается их ударить. В постели все время крутится, то обнажается, сбрасывает с себя одежду, то натягивает себе на голову одеяло, бьет себя кулака- ми по голове, рвет постельное белье. Большей частью все это проделывает молча, выражение лица сумрачное, озлобленное. На вопросы то не отвечает, то начинает со злобой нецензурно браниться. Повторяет движения других людей: врач, поднял ру- ку - и больной поднял, врач хлопнул в ладоши - и больной сде- лал то же. Временами, наряду с двигательным возбуждением, начинает без умолку говорить, в свою речь без всякого смысла 40 включает слова и фразы, услышанные из разговора окружаю- щих. Вот образец речи больного: «Уберите аминазин, в постели можете курить на голодный желудок, я вам сказал, чтобы психов гнать отсюда, бросьте издеваться, я сам вам покажу, хоть вы кривые, а я косой, инъекцию галоперидола закатите на стол (ус- лышал как врач сказал медсестре, что больному нужно сделать инъекцию галоперидола), я весь тут перемажусь, как свинья» и т. п. Что это за состояние? ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА У больного имеются все симптомы, характерные для катато- нического возбуждения: нелепый, бессмысленный характер по- ступков, импульсивность (внезапно, без предварительного ос- мысливания нападает на больных, стучит кулаками в стену и т.п.), эхолалия, эхопраксия. Возбуждение сочетается со злобно- стью, стремлением к агрессии. Гиперсексуальность проявляется в грубой, элементарной форме (больной обнажается). Речь ра- зорванная, бессмысленная. В отличие от гебефренного возбуж- дения, у больного отсутствуют дурашливая веселость, гримас- ничание, нелепые шутки, элементы пуэрильного поведения. 16. СИНДРОМ КОРСАКОВА Синдром Корсакова - разновидность амнестического син- дрома. Основой его является невозможность запоминать теку- щие события (фиксационная амнезия) при более или менее со- хранной памяти на прошлое. В связи с этим - нарушается ори- ентировка (так называемая амнестическая дезориентировка). В первую очередь нарушается ориентировка во времени. Кроме того, имеется дезориентировка в месте и окружающей действи- тельности. Имеется еще один характерный симптом этого син- дрома - парамнезии, главным образом в виде конфабуляций или псевдореминисценций, но могут наблюдаться и криптомне- зии. Парамнезии – обманы памяти в виде конфабуляций. Конфабуляции - ложные воспоминания. Криптомнезия – искажение памяти, проявляющееся в ослаб- лении или исчезновении различия между действительно проис- 41 ходившими событиями и событиями услышанными, прочитан- ными, увиденными во сне. Синдром впервые был описан С.С. Корсаковым (1889) вка- честве самостоятельной болезни (энцефалопатии), возникаю- щей в результате хронического алкоголизма. Дальнейшие ис- следования показали, что это расстройство бывает при очень многих органических поражениях головпого мозга. Ряд авторов ставят знак равенства между корсаковским и психоорганическим синдромами (Е. Bleuler,. К. Jaspers). Правильнее корсаковский синдром рассматривать как особую самостоятельную разновид- ность психоорганического синдрома. Главное расстройство при корсаковском синдроме состоит в полной утрате памяти на события настоящего при сохранении ее на события прошлого. Все новые впечатления мгновенно ис- чезают из памяти. Ничего не запоминая, больные не знают, где находятся, как сюда попали, кто их окружает, какой сегодня день недели, число, год; поговорив с врачом, с кем-либо из персона- ла, они немедленно забывают и сам факт разговора, и лицо, с которым беседовали; увидевшись с ним вновь через минуту, встречают его как совершенно незнакомого человека; забывают расположение своей палаты, кровать, не помнят, завтракали, обедали они или нет, какие блюда ели. Все происходившее до заболевания сохраняется в памяти, воспроизводится правильно и точно. Сохраняются также приобретенные знания, вплоть до сложных. Нередко у больных возникают конфабуляции, как пра- вило, обыденного содержания. Интенсивный наплыв конфабу- ляций может привести к развитию конфабуляторной спутанно- сти. Конфабуляторную спутанность вследствие дезориентировки в месте, времени и окружающих лицах, бессвязности мышления и неправдоподобного содержания высказываний иногда трудно отличить от помрачения сознания. Однако при помрачении соз- нания нарушается непосредственное отражение вещей и явле- ний, при конфабуляторной спутанности конкретные вещи боль- ные воспринимают правильно. Галлюцинации и иллюзии при ней отсутствуют, нет выраженной инкогеренции. Инкогеренция – бессвязность мышления и речи, отражаю- щая утрату способности к образованию ассоциаций, обобщени- ям, анализу и синтезу; невозможность восприятия окружающего 42 как единого целого; речь представляет беспорядочный набор слов с отсутствием смыслового и грамматического содержания. Фантастические события относятся не к настоящему, как при помрачении сознания, а к прошлому. При помрачении соз- нания наблюдаются иллюзии, при конфабуляторной спутанно- сти - ошибки суждения. При корсаковском синдроме обычно бывают также вялость, повышенная утомляемость, иногда эйфория. Корсаковский синдром является важнейшим компонентом алкогольного корсаковского психоза. Он также может встречать- ся при тяжелых органических поражениях головного мозга раз- личного генеза. |