клинические задачи с ответами. клин задача с ответом. Гоу впо Челябинская государственная медицинская академия Росздрава Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
ЗАДАЧА. Больная К., 17 лет. Болеет с подросткового возраста. Неод- нократно лечилась в психиатрической больнице. Данное посту- пление вновь связано с неправильным поведением, растормо- женностью. В отделении больная в присутствии других людей и, особенно врачей-интернов мужского пола, ложится в кровать, задирает хала, голыми ногами болтает в воздухе. В ответ на замечание медсестры дерзко заявляет: «А что тут такого? У ме- ня попка хорошая…Пусть ее все видят!». Постоянно гримасни- чает, морщит лоб, закрывает глаза, хмурит брови. Внезапно, без видимой причины, разражается бессмысленным смехом. На свидании с родителями неприветлива, холодна, раздражитель- 21 на. Принесенные ими продукты тут же съедает, кроме того, пы- тается выхватить пищу у других больных. При беседе с врачом неоткровенна, на вопросы отвечает формально и уклончиво. Просит отпустить ее домой, но упорст- ва в просьбах о выписке не проявляет, хотя и считает себя пси- хически здоровой. Находясь в больнице более 2-х месяцев, не делает попытки разобраться в причинах стационирования. Не беспокоится из-за прерывания учебы в колледже: «Ничего нет особенного. Всеравно переведут на другой курс». При свидании с родственниками не проявляет никакой радости. Что это за психопатологический синдром? ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА Картина психических расстройств у больной довольно мно- гообразна. Отмечается безразличное отношение к родителям, к создавшейся ситуации, к перспективам на будущее, гиперсексу- альность, злобность, недоступность больной контакту. Однако на первый план все же выступает дурашливость. Больная гри- масничает, нелепо смеется. В смехе девочки, в ее одиноких танцах нет веселости, заразительности. Мимика не соответст- вует характеру эмоций (парамимия). Особенно важно выделить в картине заболевания черты дурашливости, так как они сигна- лизируют о чрезвычайной злокачественности течения болезни. Это гебефренический синдром. 9. ДЕЛИРИОЗНЫЙ СИНДРОМ Для делирия характерен наплыв ярких чувственно- пластических представлений, обилие образных, непрерывно всплывающих, наглядных воспоминаний. При нем возникает ложная ориентировка в окружающем [Schroder О., 1905]. Для делирия особенно характерны парейдолии и зрительные сцено- подобные галлюцинации, а иногда акоазмы и истинные вер- бальные галлюцинации. Нередко обнаруживается крайне непо- следовательный образный бред. Настроение очень изменчивое. Возникает то панический страх, то возбужденное любопытство, то раздражительная капризность и плаксивость, то эйфория. Больной говорлив, причем его высказывания отрывочны, крайне непоследовательны и иногда сводятся к отдельным выкрикам. Выражение лица напряженное, постоянно меняющееся, взгляд 22 то блуждающий, то пристальный. Больной беспокоен, непре- рывно пытается встать с постели, стремится бежать, и сопро- тивляется при удерживании. Галлюцинации при делирии сценоподобны. Больные стано- вятся как бы зрителями, живо и адекватно реагирующими на все призрачные события. Они в страхе убегают, защищаются, с лю- бопытством что-то рассматривают. Перед ними всплывают об- разы блуждающих мертвецов, бандитов, чудовищ, зверей, насе- комых, происходят демонстрации, убийства, насилия, сражения, проходят похоронные процессии. Вместе с тем отмечается про- тивопоставление себя своим видениям и сохранность ориенти- ровки в собственной личности. Глубина делириозного помрачения сознания непостоянна. Делирий обычно прерывается периодами ясного сознания. Больной узнает окружающее, ответы на вопросы становятся правильными, он верно оценивает свое состояние, проявляет критическое отношение к возникавшим видениям. Вечером и ночью делириозное помрачение сознания усиливается. Воспоминание о делириозном периоде неполное, часто бес- связное. Кроме описанного типичного делирия, существуют две осо- бые более тяжелые его формы: мусситирующий и профессио- нальный делирий. При мусситирующем (бормочущем) делирии отсутствуют реакции на внешние раздражения, возбуждение ограничено пределами постели. Оно выражается в некоординированных, однообразных хватательных движениях, бессмысленном стяги- вании простыни, одеяла, «обирании», снимании мнимых нитей, чего-то приставшего к телу. Речь сводится к тихому, невнятному бормотанию. Мусситирующий делирий нередко переходит в со- пор и кому. Профессиональный делирий отличается преобладанием двигательного возбуждения над наплывом парейдолий и галлю- цинаций. Дезориентировка глубокая, прояснение сознания на- ступает реже, чем при обычном делирии. Возбуждение прояв- ляется привычными профессиональными действиями. В этом состоянии больной воспроизводит те или иные автоматизиро- ванные навыки: машинистка как будто печатает на машинке, бухгалтер нажимает на кнопки калькулятора, повар работает 23 мнимыми ножами, официант разносит блюда, водитель крутит руль. Это возбуждение обычно безмолвное, иногда произносят- ся лишь отдельные слова, связанные спрофессиональной дея- тельностью. Делирий может иметь место при интоксикациях (инфекцион- ных, тяжелых соматических, лекарственных, промышленных), алкоголизме, наркоманиях и токсикоманиях, менингоэнцефали- тах, сосудистых поражениях головного мозга. ЗАДАЧА. Больной В., 37 лет, слесарь. Три дня назад появилась непо- нятная тревога, беспокойство. Казалось, что его комната напол- нена народом, какие-то люди из-за стены кричат, угрожают убить, зовут «пойти выпить». Ночью не спал, видел, как из-под кровати ползет чудовище с рогами и сверкающими глазами, по комнате бегают серые мыши, полусобаки-полукошки, слышал стук в окно, крики о помощи. В страхе выбежал из дома и бро- сился в отделение милиции, спасаясь от «преследования». От- туда и был доставлен в психиатрическую больницу. В стациона- ре возбужден, особенно в вечернее время, рвется к дверям, к окнам. При беседе внимание на теме разговора сосредоточива- ет с трудом, дрожит, с тревогой осматривается по сторонам. Внезапно начинает стряхивать с себя что-то, говорит, что стря- хивает ползающих по нему насекомых, видит перед собой «кривляющиеся рожи», показывает на них пальцем, громко сме- ется. Что это такое? ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА У больного имеется помрачение сознания в форме делирия. В пользу этого говорит обильный наплыв галлюцинаций, пре- имущественно зрительных. Восприятие реальных событий от- тесняется яркими галлюцинаторными образами на задний план. Галлюцинации сопровождаются чувственным бредом преследо- вания, страхом, психомоторным возбуждением. Поведение больного целиком определяется его галлюцинаторно- бредовыми переживаниями. Действительные события воспри- нимаются и понимаются больным нечетко, фрагментарно. Ха- рактерно также усиление галлюцинаций и возбуждения в вечер- нее время. 24 В приведенном описании не раскрываются многие признаки, характеризующие помрачение сознания. В частности, ничего не говорится о способности больного ориентироваться в месте, времени, в собственной личности. Не упоминается также насту- пила ли у больного амнезия всего пережитого в период болезни. 10. ДЕМЕНЦИЯ Приобретенное слабоумие (деменция) различается по ха- рактеру поражения головного мозга и по вызвавшей его болез- ни. По характеру поражения выделяют парциальное (дисмне- стическое) и тотальное (глобарное) слабоумие. Главным признаком парциального (дисмнестического) сла- боумия является неравномерность или частичность выпадений, в том числе и мнестических нарушений. Для дисмнестической деменции характерна известная сохранность навыков поведе- ния, личностных установок (ядра личности), затрудненность и замедленность психических процессов, речи, моторики. Ей свойственны эмоциональное недержание, слезливость, беспо- мощность, легко возникающая растерянность. Расстройство критики выражено нерезко, относительно мало нивелируются особенности психического склада личности. Тотальному слабоумию свойственны одновременное и вы- раженное снижение (или распад) всех форм познавательной деятельности, утрата критики к своему состоянию, изменение эмоциональной сферы, потеря или извращение психической ак- тивности, стирание индивидуальных особенностей личности. К разновидностям глобарного (тотального) слабоумия отно- сится паралитическое и сенильное слабоумие. Паралитическое слабоумие характеризуется благодушием, беспечностью или тупой эйфорией, двигательной расторможенностью, облегчени- ем ассоциаций и расторможением низших влечений. При се- нильном типе тотального слабоумия отмечаются прогресси- рующая амнезия, полная утрата критики, преобладание тупо- безразличного или угрюмо-раздражительного настроения, эмо- циональное оскудение. Эти формы тотального слабоумия ти- пичны для определенных заболеваний, сопровождающихся гру- 25 боорганическим поражением головного мозга, а именно для прогрессивного паралича и сенильной деменции. Ряд форм слабоумия различают по вызвавшей его болезни - эпилептическое, шизофреническое слабоумие и др. ЗАДАЧА. Больной Г., 78 лет, пенсионер. В течение двух месяцев на- ходится в психиатрической клинике. Требует за собой постоян- ного ухода. Сам не может найти свою палату, садится на чужие койки, при еде неряшлив, неопрятен. Временами бывает благо- душен, смеется, глядя на других больных. Однако чаще раздра- жителен, гневлив, ругается, замахивается на санитарок, медсе- стер. За время пребывания в больнице не смог запомнить ни своего врача, ни соседей по палате. Приходящих к нему на сви- дание родственников также не узнает, не хочет разговаривать с ними, цинично бранится и уходит из столовой, забрав с собой принесенные продукты. Иногда больной становится тревожным, что-то ищет под кроватью, связывает постельное белье в узел и садится на него. Со злобой отталкивает от себя врача, заявля- ет, что все кругом воры, разбойники, он только что снял с себя сапоги, а их украли. Требует, чтобы позвали «милицию», возбу- ждается, кричит: «Караул!» Однажды больной был продемонстрирован на лекции сту- дентам. Вот отрывок из записи разговора с ним. — Иван Тимофеевич, сколько Вам лет? — 40, или, может быть, 30. — Так Вы еще молодой человек? — Какой я тебе молодой, отстань, все вы воры, жулики!... — А какой сейчас у нас год? — Наверное, 1961... — Сколько будет, если к 12 прибавить 8? — Наверное, 10. — Иван Тимофеевич, а где Вы сейчас находитесь? — Я дома, у себя в избе. — Как Вас здесь кормят? — Какое кормят! Трое суток не ел. Весь хлеб украли. Вот только сейчас под лавку положил!.. Что это за состояние? 26 ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА Речь идет о тотальном слабоумии (деменция) с глубоким изменением всех сторон личности больного. Резко расстроена память, нарушена способность к элементарному счету, критика к своему состоянию практически отсутствует. Интересы больно- го до крайности сужены и ограничиваются, в основном, лишь удовлетворением простых биологических потребностей. Утра- чена тонкость и дифференцированность эмоциональных реак- ций, эмоции упрощены, грубы, отсутствует элементарная дели- катность, чувство такта. Постоянный оттенок недоброжелатель- ности, эгоистическая направленность интересов в сочетании с нарушением памяти приводят к формированию нестойких и не- лепых бредовых идей ограбления. Последний симптом особен- но часто возникает у лиц старческого возраста. 11. ДИСМОРФОФОБИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Синдром дисморфомании-дисморфофобии характеризуется обычно триадой М. В. Коркиной, состоящей из идей физического недостатка («ноги такие уродливые», «нос, как у Буратино», «уши как лопухи» и т. д.), бреда отношения («все смотрят и смеются», «кому приятно смотреть на урода», «люди на улице пальцем показывают») и пониженного настроения, иногда вплоть до тяжелой депрессии с мыслями о самоубийстве. Сама идея физического недостатка чаще всего является бредом паранойяльного типа (когда мысли об уродстве касают- ся совершенно правильной части лица или тела), реже - сверх- ценной идеей (в этом случае небольшой дефект, например не- сколько искривленные ноги, воспринимается как «потрясающее уродство», «позор»). Больным с идеями физического недостатка чрезвычайно свойственно стремление к «исправлению», «кор- рекции» тем или иным путем своего мнимого или резко пере- оцениваемого физического недостатка. Особенно активно они посещают хирургов, добиваясь непоказанной им косметической операции. Значительно реже мысли о том или ином физическом де- фекте носят характер навязчивых образований. Поэтому более правомерно в большинстве наблюдений говорить не о дисмор- фофобии (гр. dys - приставка, означающая расстройство, 27 morphe - форма) - навязчивом страхе по поводу неправильной формы той или иной части тела (хотя такие наблюдения тоже имеются), а о дисморфомании (гр. mania - безумие, страсть, влечение). Ипохондрическому кругу расстройств близок бред физиче- ского недостатка - дисморфомания: стойкое, недоступное кор- рекции убеждение в уродливом строении своего тела, отдель- ных его частей или неправильных отправлениях организма (дисморфофобия, по терминологии Е. Kraepelin, 1912). При та- ком расстройстве больные утверждают, что форма и величина их носа, подбородка уродливы, у них слишком низкий лоб, ко- роткие ноги, слишком маленькие (или большие) половые органы и т. д. В других случаях больные уверены, что из их рта посто- янно исходит дурной запах, от них пахнет потом, незаметно для себя они выпускают газы и т. п. Все окружающие из-за этого об- ращают на них внимание, сторонятся, отворачиваются. Никакие доказательства противоположного, попытки разубедить не дос- тигают цели. Такие больные нередко упорно добиваются хирур- гической операции для устранения своего мнимого недостатка. Дисморфофобический-дисморфоманический синдром встре- чается в рамках невротических расстройств, шизофрении. ЗАДАЧА. Больной Р., 23 лет. Три года тому назад стал ощущать по- стоянный неприятный запах от своих ног и из подмышечной об- ласти. Затем ему стало казаться, что запах кала, мочи и гнили исходит из половых органов и заднего прохода. Замечал, что будто бы находящиеся рядом с ним люди «поводят носами», отворачиваются. В разговорах окружающих слышались слова: «Запах... Свинья...» Чувствовал себя виноватым, по нескольку раз в день мылся, менял белье, но «запах» не исчезал. В связи с этим не мог находиться среди людей, старался быть в одино- честве. Появились мысли о самоубийстве. Все попытки врача убедить больного в том, что никто из окружающих не ощущает неприятного запаха, больной встречает с полным недоверием, утверждая, что запах чувствуют все, но хотят это от него скрыть. Что это такое? 28 ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА Дисморфофобический синдром (или дисморфофобия) пред- ставляет собой такую форму нарушений психики, когда у боль- ного возникает ложная убежденность в наличии у него каких- либо уродств или нарушений функций того или иного органа. В описанном случае речь идет о бредовой дисморфофобии, по- скольку ложная убежденность больного в том, что от него исхо- дит неприятный запах, с самого начала нелепо и грубо искажает понимание реальных событий. Она сочетается с бредом отно- шения (люди отворачиваются, «поводят носами»), обонятель- ными галлюцинациями и вербальными иллюзиями (в разговорах окружающих слышатся бранные слова). Отграничение дисморфофобии от ипохондрического бреда довольно условно. В основном, оно заключается в том, что при бреде имеется тревога, страх за свое здоровье, ожидание неми- нуемой гибели. При дисморфофобии опасения больного на- правлены вовне и выражаются в том, что «недостаток» или «уродство» якобы замечается окружающими людьми. Отсюда вытекают и бредовые идеи отношения. 12. ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ Депрессивный синдром в наиболее типичном виде (так на- зываемая простая депрессия) представлен депрессивной триа- дой: сниженное, тоскливое настроение (гипотимия), замедлен- ное мышление и двигательная заторможенность. Сниженное настроение может иметь различные оттенки: от чувства грусти, подавленности до глубокой угнетенности или мрачной угрюмо- сти. В более тяжелых случаях преобладает гнетущая, безыс- ходная тоска, которая нередко переживается не только как ду- шевная боль, но и как крайне тягостное физическое ощущение в области сердца, реже головы или конечностей (витальная тос- ка). Идеаторная заторможенность проявляется замедленной тихой речью, трудностью сосредоточения, обеднением ассо- циаций, жалобами на резкое снижение памяти. Движения боль- ных при этом замедлены, мимика скорбная, заторможенная или застывшая, стремление к деятельности отсутствует. В тяжелых случаях наблюдаются полная обездвиженность, мрачное оце- пенение (депрессивный ступор), которое может иногда внезапно 29 прерываться состоянием меланхолического неистовства (raptus melancholicus ). Депрессивным состояниям, особенно неглубо- ким, свойственны колебания депрессии в течение суток с улуч- шением общего состояния, уменьшением идеаторной и двига- тельной заторможенности во второй половине дня и вечером. При тяжелых формах депрессий таких колебаний обычно не бы- вает. Для депрессивного синдрома характерны выраженные со- матовегетативные расстройства в виде нарушения сна, аппети- та, функций желудочно-кишечного тракта (запоры); больные ху- деют, у них расстраиваются эндокринные функции и т. д. Виды депрессивных синдромов Депрессия с идеями обвинения - характерны мысли о своей никчемности, неполноценности, происходит депрессивная пере- оценка прошлого; в более тяжелых случаях возникают сверх- ценные идеи самообвинения или бред виновности, греховности; о тяжести депрессии свидетельствует суицидальные мысли и тенденции. Анестетическая депрессия - сопровождается явлениями меланхолической дереализации и деперсонализации вплоть до болезненной психической анестезии (anaesthesia psychica dolo- rosa) , мучительного бесчувствия, переживания внутреннего опустошения, утраты любви к близким, исчезновения эмоцио- нального отклика на окружающее. Ироническая (улыбающаяся) депрессия - улыбка сочетается с горькой иронией над своим состоянием при крайней угнетен- ности настроения и чувстве полной безнадежности, бессмыс- ленности своего существования. Слезливая депрессия - депрессия с преобладанием слезли- вости, недержания аффекта, чувством беспомощности. Ноющая депрессия – постоянные жалобы на что-либо. Брюзжащая (угрюмая) депрессия - чувство неприязни ко всему окружающему, отрешенность, раздражительность, угрю- мость. Астеническая депрессия- с пониженным настроением, рез- кой слабостью, истощаемостью, гиперестезией. Адинамическая депрессия- с преобладанием вялости, апа- тии, безучастия, общего снижения жизненного тонуса. Тревожная депрессия - в картине депрессии значительное место занимают тревога, преобладающая над аффектом тоски, 30 и тревожные опасения; более или менее выраженное двига- тельное беспокойство. Ажитированная депрессия -резкое возбуждение со стонами, тревожной вербигерацией, самоистязанием. Депрессивное возбуждение может сопровождаться страхом, боязливостью, ипохондрическими жалобами или нестойким де- прессивным бредом: отдельными идеями осуждения, наказания, гибели, обнищания и т.п. Бредовая депрессия - депрессивный бред занимает цен- тральное место в структуре депрессивного синдрома и является стойким психопатологическим образованием; это сложный, «большой» депрессивный синдром. Бредовые расстройства при этом нередко приобретают форму фантастических идей громадности и отрицания (синдром Котара). Существует ряд вариантов этого синдрома: в одних случаях в картине тревожно-бредовой депрессии преобладает нигилистически-ипохондрический бред с идеями распада или полного отсутствия внутренних органов, в других наблюдается депрессивный бред с идеями бессмертия, вечных мучений; ино- гда фантастический меланхолический бред проявляется в отри- цании внешнего мира. Выделяют и другие варианты сложных депрессивных син- дромов, например депрессию с бредом обвинения и осуждения, депрессию с бредом преследования, содержание которого, од- нако, всегда вытекает из содержания депрессивного бреда. Сложный синдром с выраженным депрессивным аффектом (с чувством страха и тревоги), идеями виновности, осуждения и чувственным бредом преследования, значения, инсценировки носит название депрессивно-параноидного синдрома. На его высоте возможно онейроидное помрачение сознания. В структуре сложных синдромов депрессия может сочетать- ся с кататоническими расстройствами, галлюцинациями, псев- догаллюцинациями, явлениями психического автоматизма. Наряду с описанными выше формами депрессивных син- дромов выделяют так называемые скрытые (маскированные, ларвированные, стертые) депрессии, которые проявляются в первую очередь разнообразными соматовегетативными рас- стройствами (например, упорными головными болями или край- не мучительными ощущениями в различных частях тела и т. п.). 31 Типично депрессивные симптомы при этом стираются или даже полностью перекрываются вегетативными. Эти состояния отно- сят к депрессивным синдромам на основании их периодичности, суточных колебаний состояния, положительного терапевтиче- ского эффекта антидепрессантов, а также более типичных аф- фективных фаз в анамнезе и нередкого наследственного отяго- щения аффективными психозами. Двигательная заторможенность депрессивных больных мо- жет быть очень выраженной, вплоть до депрессивного ступора - полной обездвиженности. В ступоре больные сохраняют ха- рактерную депрессивную позу и мимику; с ними с трудом, но все-таки можно установить контакт. Чуть заметным кивком голо- вы, иногда даже еле заметным движением век они отвечают, дают понять, что слышат и понимают собеседника. Депрессив- ное состояние нередко сопровождается бредовыми идеями, главным образом самоуничижения, преследования, нигилисти- ческим бредом. При тяжелой депрессии может наблюдаться симптом болезненной психической: нечувствительности (anaesthesia psychica dolorosa), когда больной перестает по- прежнему чувствовать, любить, эмоционально реагировать на окружающее и от этого глубоко страдает: «Я не видела сына несколько лет, так ждала его, а когда он появился, никакой ра- дости не испытала, это так тяжело». Депрессивное состояние нередко сочетается с тревогой, при этом больные могут быть очень беспокойны, мечутся, заламы- вают руки, громко стонут (ажитированная депрессия; лат. agita- tus - кричать, возбуждать). Крайняя степень ажитированной де- прессии - «тоскливый взрыв» - raptus melancholicus (лат. rapio - хватать). При тяжелых депрессиях нередко наблюдается и де- персонализация. Депрессивный синдром встречается при реактивных состоя- ниях, инволюционных психозах, органических заболеваниях го- ловного мозга, маниакально-депрессивном психозе, шизофре- нии. |