клинические задачи с ответами. клин задача с ответом. Гоу впо Челябинская государственная медицинская академия Росздрава Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
ЗАДАЧА. Больной О., 42 лет, инженер. Однажды в связи с неприятно- стями на работе почувствовал себя плохо, появились одышка, боли в области сердца. Диагноз, поставленный врачом скорой помощи: инфаркт миокарда - в дальнейшем был отвергнут. Од- нако с этого времени больного стала преследовать мысль о том, что он может в любой момент упасть и умереть. Эти тревожные мысли усиливались, когда больной находился в душном поме- щении, в большой толпе. Он перестал ездить в автобусе, в трамвае - как только закрывались двери вагона, больного охва- тывал непреодолимый страх смерти. Долгое время он старался скрыть от всех эти тяжелые переживания, под разными предло- гами уклонялся от присутствия на заседаниях, не ходил в кино. Объясняет это тем, что опасался насмешек: ведь необоснован- ность его опасений была для самого больного совершенно оче- видна. В дальнейшем появились новые страхи и тревожные мысли. Выходя утром из дома, со страхом думал, что на работе в этот момент по его вине произошла крупная авария. Попытки отогнать эту мысль были безуспешны. С бьющимся сердцем он прибегал на предприятие и убеждался, что там все благополуч- но. Десятки раз проверял исправность механизмов, выполнение правил техники безопасности, из-за чего запустил основную ра- боту. В один из таких дней, когда по дороге на работу, больной переходил железнодорожные пути, ему пришла в голову мысль: если ему удастся пройти под медленно движущимся вагоном маневрирующего поезда, то на работе все будет в порядке. В последующем больной несколько раз, с большим риском для жизни, проделывал это, хотя и отдавал себе отчет, что между подобным рискованным поступком и опасностью аварии на за- воде нет никакой связи. Все это в конечном итоге заставило больного обратиться к врачу, и он был помещен в психиатриче- ский стационар. 53 К какой психической патологии можно отнести описанную картину заболевания? ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА В данном описании имеются все основные особенности син- дрома навязчивости: стойкость и постоянство определенных мыслей, страхов, опасений, с которыми больной находится в непрерывной борьбе и необоснованность которых он прекрасно понимает. Эти мысли и страхи навязываются больному, имеют насильственный характер. Они сопровождаются соответствую- щими ритуалами, к которым следует отнести рискованные по- ступки больного, когда он проходил под вагоном движущегося поезда, понимая при этом бессмысленность такого действия. Это синдром навязчивостей. 21. ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ (ОГЛУШЕНИЕ) Оглушение. Оно выражается в резком повышении порога для всех внешних раздражений, в затруднении и замедлении образования ассоциаций. При оглушении говорят о замедлении психической деятельности, об опустошении сознания. При нем затруднены восприятие и переработка впечатлений; явления внешнего мира не привлекают внимания, не замечаются. Ори- ентировка в окружающем неполная или отсутствует. Вопросы воспринимаются не сразу, больной понимает их смысл с боль- шим усилием. Ответы произносятся с трудом, бывают неточны- ми, неполными, иногда непоследовательными. Сложное содер- жание вопроса не осмысливается. Нередко бывает персевера- ция (застревание) мышления. Представления скудны и бледны. Сон без сновидений. Способность к запоминанию и воспроизве- дению крайне ослаблена. Растерянность, галлюцинации, бред отсутствуют. Все движения замедлены, мимика бедная, больной молчалив, часто безучастен; иногда имеет место эйфория. Взгляд и выражение лица безразличные, тупые. Больной легко впадает в дремоту, нередко он постоянно сонлив. Воспомина- ний о периоде оглушения обычно не сохраняется. При ухудше- нии состояния оглушение переходит в сопор и кому. Легкое оглушение носит название обнубиляции сознания. Для него характерны колебания ясности сознания: легкие за- темнения, помрачения сменяются прояснением сознания. 54 Оглушение подчас очень трудно отличимо от психооргани- ческого синдрома. Оглушение - функциональное, энергетиче- ское расстройство [Walther-Biiel H., 1951]. В соответствии с этим, в отличие от психоорганического синдрома, при оглушении под влиянием внешних побуждений возможна мобилизация психи- ческой деятельности со значительным сглаживанием всех об- наруживаемых расстройств. При обследовании таких больных они быстро устают, сонли- вы. В отличие от психоорганического синдрома при оглушении нет аффективной лабильности, напротив, преобладает апатия. Конфабуляции также не возникают. Затруднено вспоминание не только недавних событий, но и всего прошлого. Память при ог- лушении, как и все другие психические процессы, явно улучша- ется при активной мобилизации психической деятельности. Ог- лушение, при ухудшении состояния больного, переходит в кому, а психоорганический синдром - в слабоумие. Оглушение встречается при интоксикациях (угарный газ, ал- коголь и т.д.), расстройствах обмена веществ (уремия, диабет, печеночная недостаточность), черепно-мозговых травмах, опу- холях мозга, сосудистых и других органических заболеваниях головного мозга. ЗАДАЧА. Больной П., 36 лет. Вял, медлителен. Предоставленный са- мому себе, ничем не занимается, не интересуется, лежит в по- стели, не обращая внимания ни на больных, ни на работников отделения больницы. Взгляд потухший, лицо невыразительное, малоподвижное. Самостоятельно не умывается, не идет в сто- ловую, но при настойчивых напоминаниях персонала отделения выполняет все это, не оказывает активного сопротивления. На вопросы врача отвечает с большой задержкой, односложно, с трудом понимает смысл задаваемых вопросов. Вот отрывок из записи разговора с больным. Врач: скажите, как Вас зовут? Больной молчит. После трехкратного повторения вопроса тихим голосом отвечает: Павел. Врач: (слегка трясет больного за плечо) голова у Вас болит? Больной: (после паузы)...голова ...Нет, не болит.... Врач: давно Вы находитесь в больнице? 55 Больной не отвечает даже после неоднократного повторения вопроса. Врач: Вы хотите пойти домой? Больной: хочу... Спустя три недели после поступления больного в стационар состояние его значительно улучшилось, он стал живым, общи- тельным, охотно беседовал с врачом. О предыдущем периоде болезни у него остались смутные воспоминания. Что это такое? ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА У больного имеется помрачение сознания в форме оглуше- ния. Характерно то, что слабые раздражители (вопросы, зада- ваемые тихим голосом, не относящиеся непосредственно к больному события в отделении и пр.) не доходят до его созна- ния. Получить у него адекватную реакцию можно лишь, приме- нив более сильный раздражитель: нужно повторить несколько раз вопрос громким голосом, потрясти за плечо. Внешний вид больного также соответствует оглушению сознания - он пасси- вен, выражение лица тупое, малоосмысленное, мимика бедная. Амнезия острого периода болезни, обнаружившаяся у больного после улучшения его состояния, подтверждает факт помраче- ния сознания. 22. ОНЕЙРОИДНЫЙ СИНДРОМ Онейроид (сновидное, фантастически-бредовое помрачение сознания) выражается в причудливой смеси фрагментов отра- жения реального мира и обильно всплывающих в сознании яр- ких, чувственно-пластических, фантастических представлений. Больной полностью отрешен от окружающего, наблюдается из- менение самосознания (перевоплощение), а также диссоциация между последовательно развивающимися, как в сновидении, фантастическими событиями и внешней неподвижностью или бессмысленным возбуждением. Больные в этом состоянии совершают межпланетные путе- шествия, оказываются среди жителей Марса, ведут с ними сра- жения, собирают на Луне необычные драгоценные камни. Дру- гие проносятся над неведомыми городами, оказываются на ули- цах среди их жителей, участвуют в заговорах и восстаниях. Тре- 56 тьи руководят морскими сражениями с пиратами, преследуют Летучего голландца. Четвертые бродят среди доисторических существ, оказываются в толпе жителей Древнего Рима, попада- ют в рай или ад. Пятые присутствуют при всеобщей катастрофе - разрушении зданий, гибели городов, смерти миллионов людей, извержении вулканов, землетрясении, мировых войнах и катак- лизмах, столкновении планет. Одно фантастическое событие вырастает из другого. В соответствии с содержанием грез вос- принимается и окружающая обстановка, больные и персонал. Они, как и сам больной, становятся участниками совершающих- ся событий. При полном развитии онейроида сознание совершенно по- глощается наплывом образных представлений: «Образы всех чувств переносят во внешний мир и драматизируют самое субъ- ективное по своей сущности» [Griesinger W., 1886]. Воображение больных доходит до степени созерцания [Maudsley H., 1871]. Вследствие внутренней сосредоточенности восприятие впечат- лений внешнего мира почти полностью прекращается, за исклю- чением того, что связано с грезами больных, похожими на сно- видения [Krafft-Ebing P., 1897]. При таком бурном непроизволь- ном фантазировании всегда бывает псевдогаллюцинирование [Кандинский В.X., 1890]. В отличие от делирия, при котором галлюцинаторные сцены возникают в реальном пространстве, при онейроиде грезопо- добные события разыгрываются, как сновидения и псевдогал- люцинации в субъективном мире представлений и фантазий. При делирии больной противопоставляет себя галлюцинатор- ным образам, сознание личности не нарушается, как при оней- роиде, когда наплыв фантастических бредовых представлений особенно резко расстраивает самосознание. Образование ассо- циаций (образных) при онейроиде более последовательное, чем при делирии. При делирии одни чувственно-конкретные видения бессвязно сменяются другими; при онейроиде одно призрачное событие вытекает из другого. Если при делирии поведение соответствует содержанию галлюцинаций и бреда, то при онейроиде больные остаются не- подвижными, малоподвижными или однообразно и бессмыс- ленно возбужденными, в то время как в разыгрывающихся в их воображении событиях они совершают ряд последовательных 57 поступков. Выражение лица при онейроиде, в противополож- ность постоянно меняющемуся при делирии, однообразное, за- стывшее, отсутствующее, порой они производят впечатление «очарованных», иногда восторженное, отдельные высказывания патетические. Часто это состояние сопровождается безмолви- ем, внешней безучастностью. Воспоминания о субъективных явлениях во время онейро- идного помрачения сознания сохраняются с гораздо большими подробностями и последовательностью, чем при делирии. Онейроидный синдром встречается при шизофрении, воз- можно развитие онейроидного синдрома при острых металко- гольных, симптоматических и сосудистых психозах, эпилепсии, изредка - при сенильных психозах. ЗАДАЧА. Больная С., 25 лет, бухгалтер. В течение трех недель пре- бывания в психиатрической больнице состояние было следую- щим. Одинока, ни с кем не общается. Целыми днями сидит в уг- лу палаты, ни к чему не проявляет интереса, выражение лица отсутствующее, взгляд устремлен в одну точку. Временами без видимого повода начинает громко смеяться. Привлечь внима- ние больной удается с большим трудом. На короткое время пробуждается как ото сна, дает несколько односложных ответов на вопросы, а затем вновь погружается в прежнее состояние. Удается выяснить, что больная не знает, где она находится, по- теряла счет времени. Видит перед глазами людей в белой, красной одежде, которые говорят что-то непонятное. К концу третьей недели состояние больной значительно улучшилось. Она рассказала, что все это время жила в мире сказочных грез. Казалось, что она находится на берегу моря, волны с ревом на- бегают на берег. Она лезет на высокую гору, по ущелью двига- ются автомобили с зажженными фарами. Вокруг - домики, похо- жие на китайские фанзы, люди, говорящие на китайском языке. Вот она идет по лесу, перед ней большая труба из человеческих голов. Труба превращается в змею, у нее загораются два ярких глаза. Страха при этом не испытала, было очень интересно. Больная помнит обо всем пережитом, но все вспоминается как сон - виденного так много, что «всего не перескажешь» ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА 58 Описанное состояние у больной явносновидное, грезопо- добное. Образно говоря, это сновидение наяву, фантастические грезы, целиком овладевающие сознанием больной. Отрешен- ность от реального мира, уход в мир фантастических внутрен- них переживаний отражается и в поведении больной, в выраже- нии ее лица. Последнее нужно особенно подчеркнуть, так как выявление онейроидных переживаний в остром периоде психо- за часто бывает затруднительно в связи с недоступностью больных контакту. Больная была дезориентирована в месте и времени, отрешенность от реального мира здесь полная. Такой онейроид называют истинным. Необходимо обратить внимание на тот факт, что при глубоком нарушении сознания не возникает амнезии пережитого, и больная в состоянии описать свои пере- живания, имевшие место на высоте приступа болезни. Это онейроидный синдром. 23. СИНДРОМ ПСИХИЧЕСКОГО АВТОМАТИЗМА (КАН- ДИНСКОГО-КЛЕРАМБО) Синдром Кандинского-Клерамбо (синдром психического ав- томатизма) - совокупность взаимосвязанных симптомов (псев- догаллюцинаций, бреда преследования и воздействия, чувства овладения и открытости). Для него типичны отчуждение, утрата принадлежности себе собственных психических актов, чувство постоянного влияния действующей извне посторонней силы. Проявления синдрома психического автоматизма разнооб- разны. Ассоциативный автоматизм - насильственно возни- кающий наплыв мыслей, мышление помимо воли, непроизволь- ный наплыв образов (все это относится к ментизму); возникно- вение чужих, «сделанных» мыслей, «подстроенных» представ- лений; повторение окружающими мыслей больных; известность всех мыслей, даже самых интимных, другим людям (симптом открытости); «отнятие» мыслей, их насильственное прерывание; насильственное вызывание, «сделанные» образные воспомина- ния (симптом разматывания воспоминаний); «показ» сновиде- ний («сделанные» сновидения); звучание или звучащее повто- рение собственных или «сделанных» мыслей (эхо мысли), пре- вращение мышления во внутреннюю речь. Больные мысленно общаются со своими преследователями, они ведут с ними дис- 59 куссии, протестуют, получают ответы в виде беззвучных, «ше- потных» или «громких» мыслей, внутренних «голосов». К ассо- циативному автоматизму относятся все виды псевдогаллюцина- ций, а также переживание отчуждения эмоций - собственные чувства, настроение не возникают; воздействием извне вызыва- ется радость, печаль, гнев, волнение, страх. Сенестопатический автоматизм выражается в разнооб- разных крайне неприятных, тягостных ощущениях, сопровож- даемых чувством, что они вызваны специально с целью воздей- ствия. Преследователи устраивают жжение, леденящий холод, давление, половое возбуждение, урчание кишок, останавливают акт дефекации, мочеиспускания или, наоборот, провоцируют позывы к тому или другому. К этому же виду автоматизма отно- сятся псевдогаллюцинации обоняния и вкуса. Кинестетический автоматизм - отчуждение движений и действий. У больных возникает убеждение, что все совершае- мые ими движения и действия осуществляются не по собствен- ной воле, а врезультате воздействия со стороны. Под влиянием извне поднимаются руки, скашиваются глаза, поворачивается голова. К этому же виду автоматизма относятся и речедвига- тельные псевдогаллюцинации, «сделанный» речевой акт. Все явления психического автоматизма обычно сопровож- даются систематизированным бредом преследования и воздей- ствия. Больные больше не принадлежат себе - они во власти своих преследователей, они марионетки, игрушки в их руках (чувство овладения), они находятся под постоянным влиянием организаций, агентов, научно-исследовательских институтов. Их лишают воли, действуя лучами, гипнозом, электрическим током, атомной энергией, космическими лучами, ультразвуком, делают им мысли, чувства, ощущения, движения (бред воздействия). При помощи телевизора, радиолокации, магнитофона записы- ваются мысли, ведется наблюдение. Все действия больных, даже самые интимные, видимы преследователям. Они своими аппаратами вызывают боль, порчу органов, ослабление поло- вой силы, лишают способности к деторождению, вызывают рак, саркому. Преследователи превращают больных в животных, существа другого пола, неодушевленные предметы. Больные чувствуют, как у них вырастает шерсть, щетина, перья (бред ме- таморфозы). Другие больные утверждают, что в них вселили 60 живое, отвратительное, иногда фантастическое существо - жи- вотных, дьявола, нафаршировали их микробами, вирусами (бред одержимости). Иногда воздействие производится с благо- желательной целью, с намерением перевоспитать, укрепить, излечить (бред благожелательного воздействия). Психический автоматизм может также сопровождаться бре- дом двойника - утверждением существования абсолютно схоже- го с больным человека или даже нескольких лиц. При синдроме Кандинского-Клерамбо часто бывают псевдо- галлюцинаторные воспоминания. Они заключаются во внезап- ном (с чувством, что забвение прошло) появлении образного, конкретного во всех деталях, достигающего интенсивности зри- тельной псевдогаллюцинации ложного воспоминания о событи- ях, якобы происшедших в далеком прошлом и с тех пор прочно забытых. Подобное псевдогаллюцинаторное воспоминание вхо- дит составной частью в бредовую систему. Синдром Кандинского-Клерамбо нередко сопровождается транзитивизмом. Это убеждение больных, что не только они слышат внутренние «голоса», ощущают воздействие, но и их близкие, родные, окружающий персонал; что не они испытывают постороннее влияние, а персонал, члены их семьи; больны не они, а их родственники, врачи. Синдром Кандинского-Клерамбо чаще всего встречается при шизофрении, редко – при эпилепсии, черепномозговых травмах, сосудистых психозах (в виде отдельных компонентов на высоте психоза). ЗАДАЧА Больная Т. 22 лет, инвалид II группы. В отделении большую часть времени лежит, закрывшись с головой одеялом, что-то шепчет, улыбается. В разговор вступает неохотно. Удается вы- яснить, что больная непрерывно слышит «голоса» большой группы людей, которые «прикрепляются» к ее голове с помощью каких-то аппаратов. Людей этих больная никогда не видела, но по их разговорам поняла, что они только и делают, что «зани- маются половой жизнью». Головы этих людей связаны с ее го- ловой, и потому она может обмениваться с ними мыслями. Та- кое состояние больная называет «гипнозом». Чувствует, как эти люди действуют на ее половые органы, «используют, как жен- 61 щину», превращают в гермафродита, изменяют ее настроение, извращают вкус и запах пищи, превращают его в запах грязного человеческого тела, могут отнять у больной все мысли - «пустая голова и все». Уверена, что обладатели «голосов» превратили ее и всех других людей в роботов. Какой это синдром? |