клинические задачи с ответами. клин задача с ответом. Гоу впо Челябинская государственная медицинская академия Росздрава Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА. Существует много вариантов астенического синдрома, встречающегося при неврозах, в рамках шизофрении, органиче- ских заболеваний головного мозга, при многих инфекционных и неинфекционных внутренних болезнях. Однако во всех случаях центральным симптомом астении является раздражительная слабость. У данного больного она проявляется в виде повышен- ной раздражительности сочетающейся с высокой истощаемо- стью психических процессов. Так вспышки раздражения тут же сменяются у него чувством раскаяния и слезами. У больного имеются и другие характерные признаки астенического синдро- ма: гиперестезия по отношению к физическим и психическим раздражителям, эмоциональное слабодушие, истощаемость внимания, головные боли, явления вегетативно-сосудистой ла- 12 бильности. Астенический синдром часто сочетается с другими формами психических расстройств, образуя астено- ипохондрические, астено-депрессивные, астено-навязчивые со- стояния и т. п. 4. ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ СИНДРОМ Паранойяльный синдром - состояние, проявляющееся в сис- тематизированном интерпретативном бреде, охватывающем определенный круг содержания, которое исчерпывается пер- вичным бредом (ревности, изобретения, преследования и др.). Система бреда строится на цепи субъективных доказательств, факты, приводимые больными в обоснование, трактуются ими крайне односторонне; факты, находящиеся в противоречии с излагаемой концепцией, игнорируются. Галлюцинации, псевдо- галлюцинации и явления психического автоматизма отсутству- ют. Обычно бывает обстоятельность мышления. Сознание ос- тается ясным. Паранойяльные больные обычно отличаются по- вышенной активностью: сообразно тематике бреда они борются с преследователями или, наоборот, мигрируют, спасаясь от преследователей; следят за супругом с целью обнаружения мнимого соперника; добиваются всестороннего медицинского обследования с целью подтверждения диагноза болезни и т.д. По течению различают острый и хронический паранойяль- ный синдромы. Острый паранойяльный синдром (ограниченный во времени интерпретативный бред) - паранойяльное состояние, при кото- ром бред возникает как «озарение», внезапная мысль. Хронический паранойяльный синдром сопровождается про- гредиентным развитием бреда, постепенным расширением и систематизацией его патологического содержания, отсутствием выраженных аффективных расстройств, нарушениями мышле- ния (в виде монотонности, обстоятельности) и нарастающими изменениями личности. Паранойяльный синдром развивается при шизофрении, ор- ганических поражениях головного мозга, сосудистых и атрофи- ческих заболеваниях головного мозга. 13 ЗАДАЧА Больной К., 33 лет, цеховой мастер. Заболевание началось в связи с конфликтами на работе. Стал писать в различные ин- станции жалобы на своих сотрудников, обвиняя их в «антигосу- дарственной политике», аморальном поведении и т. п. Возникла мысль, что его жена его до брака была в связи с директором предприятия. Ее влияние на директора таково, что она может решать все вопросы, вплоть до направления сотрудников в за- граничные командировки. Вспоминает, как по его просьбе ди- ректор вернул в цех нескольких работников, временно переве- денных на другую работу. Во время обхода цеха директор по- дошел к нему и пожал руку. Все это, по убеждению больного, свидетельствует о связи директора с его женой. Боясь разобла- чения, директор хочет убрать больного с завода. По его приказу сотрудники «намекают» больному на увольнение, соседи запи- сывают все его разговоры с женой и доносят о них директору, лечащего врача специально неправильно информировали и т. д. Больной весь полон мыслями о «преследовании». Любой раз- говор сводит на тему о том, какие меры он принял в свою защи- ту, куда написал. Намекает на «влиятельных друзей», без кото- рых он «давно бы был на Колыме». Намерен продолжать борь- бу, «разоблачить кого следует». Как Вы назовете описанную картину заболевания? ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА Паранойяльный синдром. Он характеризуется, во-первых, систематизированным характером бреда. Мысли больного об измене жены, о преследовании его директором завода по- своему логически связаны между собой, причем одно ложное суждение вытекает из другого, такого же ложного. Бред моноте- матичен. Как бы ни развивалась бредовая идея, она крутится вокруг одной темы: директор завода находится в связи с женой больного и потому хочет от него избавиться. Наконец, для пара- нойяльного бреда характерна тенденция к постоянному расши- рению, привлечению к бредовому толкованию все новых людей и событий (последовательно в бред вовлекаются сотрудники, соседи, лечащий врач и т. д.). Галлюцинациями паранойяльный бред не сопровождается. 14 5. ПАРАНОИДНЫЙ СИНДРОМ Параноидный (галлюцинаторно-параноидный) синдром складывается из первичного бреда (преследования и физиче- ского воздействия), вербальных галлюцинаций (чаще псевдо- галлюцинаций) и явлений психического автоматизма (Синдром Кандинского-Клерамбо). Явления психического автоматизма – чувство или ощущение овладения, возникающее при мнимом воздействии на больного тем или иным видом энергии. Выделяют три типа психического автоматизма: - идеаторный (ассоциативный); - сенсорный (сенестопатический); - мотрный (кинестетический). Идеаторный автоматизм – результат мнимого воздействия на процессы мышления и другие формы психической деятель- ности. Сенсорный автоматизм – неприятные ощущения, возникаю- щие у больных в результате мнимого воздействия посторонней силы. Моторный автоматизм – расстройства, при которых у боль- ных появляется убеждение, что совершаемые ими движения производятся помимо их воли, под влиянием извне. Выделяют острые и хронические параноидные (галлюцина- торно-параноидные) синдромы. Острый параноид - транзиторный параноидный синдром, выражающийся образным бредом преследования конкретного, близкого к реальности содержания, отдельными вербальными иллюзиями и галлюцинациями, страхом, тревогой, растерянно- стью. Острый галлюцинаторно-параноидный синдром - в его структуре преобладает чувственный (образный) бред, тенден- ции к его систематизации нет, выражены все формы психиче- ских автоматизмов и аффективных нарушений (тревога, страх, недоумение « растерянностью, депрессия или повышенное на- строение), имеют место псевдогаллюцинации. Хронический галлюцинаторно-параноидный синдром отли- чается систематизированным или склонным к систематизации бредом, отсутствием растерянности и выраженных аффектив- ных нарушений, при этом имеют место псевдогаллюцинации. 15 Галлюцинаторно-параноидные синдромы наблюдаются при шизофрении, эпилепсии, хроническом алкоголизме, органиче- ских заболеваниях головного мозга. ЗАДАЧА Больной Ш., 26 лет, инженер. Заболевание началось до- вольно остро. Стал тревожным, возбужденным, запирался в своей комнате, занавешивал окна, заявлял, что за ним ведется наблюдение из противоположного дома, изрезал на куски свои рубашки и носовые платки. В отделении психиатрической боль- ницы напряжен, подозрителен, испытывает страх. Слышит из-за окна и через стену какие-то голоса, стук, музыку, затыкает себе уши ватой. На врача смотрит недоверчиво, угрюмо. Себя счита- ет здоровым, требует выписки. Заявляет, что вокруг него «все подстроено», врача принимает за известную киноактрису, боль- ных - за артистов русского народного хора: «Здесь какой-то мас- карад, все притворяются больными, а они артисты!» В словах окружающих слышит «намеки», угрозы в свой адрес. Все вокруг приобрело для больного свой особый смысл: ковровая дорожка - дорога на кладбище («Это значит - скоро умру!»); олени, изо- браженные на картине, означают «лень» - следовательно его считают ленивым; беседу с врачом воспринимает как знак того, что его считают шпионом. Что это такое? ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА На первый план в картине заболевания выступает бред - ложное истолкование больным окружающей ситуации и своего отношения к ней. Этот бред наполнен чувством страха, тревоги, растерянности. Он не складывается в систему, и больной не де- лает попыток связного обоснования своих опасений. Бредовые идеи конкретны, но непоследовательны, разнообразны по со- держанию. Имеются бредовые идеи преследования (следят из окна другого дома, угрожают), значения (больной видит особый смысл в поведении врача, в рисунке на стене и пр.) интермета- морфозы (ложные узнавания, все кажется подстроенным, боль- ные и врач принимаются за артистов); Ложные восприятия про- являются в виде истинных слуховых галлюцинаций и вербаль- ных иллюзий - также отрывочных и фрагментарных. Это острый галлюцинаторно-параноидный синдром. 16 6. ПАРАФРЕННЫЙ СИНДРОМ Парафренный синдром - сочетание систематизированного бреда преследования и воздействия с фантастическим бредом величия, разнообразными явлениями психического автоматизма и нередко фантастическими конфабуляциями. В этом состоянии наряду с жалобами на преследование и воздействие больной высказывает идеи о своем мировом могуществе, космической власти, называет себя богом всех богов, властителем Земли; обещает устройство рая на земле, преобразование законов природы, радикальное изменение климата. Конфабуляции – ложные воспоминания о событиях, которые якобы были в жизни больного. Подобные высказывания могут сопровождаться фантастиче- скими ложными воспоминаниями о встречах с жителями Марса, совещаниях с богом и т. п. Содержание таких конфабуляций и фантастического бреда величия общее, имеет тенденцию к расширению, постоянно обогащается новыми фактами. В соответствии с синдромальными особенностями пара- френного состояния выделяют острый и хронический пара- френный синдромы. Острый парафренный синдром определяется развитием на фоне аффективных расстройств (депрессивных или маниакаль- ных) острого чувственного бреда с псевдогаллюцинациями и другими проявлениями психического автоматизма. Острый чув- ственный бред сменяется острым фантастическим (антагони- стическим) бредом. Бредовые идеи величия нестойки, изменчи- вы; аффективные расстройства отличаются яркостью; опреде- ленное место в структуре синдрома занимают кататонические расстройства. На высоте острого парафренного состояния не- редко развивается онейроидное помрачение сознания. Для хронического парафренного синдрома характерны ста- бильность бреда, монотонность аффекта, сравнительно не- большой удельный вес чувственного бреда. В течении болезни хронические бредовые и галлюцинатор- но-бредовые синдромы могут последовательно сменять друг друга: паранойяльный сменяется параноидным (галлюцинатор- но-параноидным, синдромом Кандинского - Клерамбо) и далее парафренным, что свидетельствует об их патогенетической общности. Следует также отметить известную закономерность в 17 особенностях клинической картины указанных синдромов: чем интенсивнее, разнообразнее, ярче галлюцинации, псевдогал- люцинации и другие явления психического автоматизма, тем меньше выражено бредообразование, и наоборот (это отмечали многие авторы, в том числе В.А. Гиляровский, 1954). Преобладание галлюцинаторных расстройств над бредовыми указывает на более тяжелое рас- стройство психической деятельности. ЗАДАЧА. Больной Б., 50 лет. В отделении психиатрического стацио- нара держится самоуверенно, говорит с апломбом, гневлив, бы- вает агрессивен. Себя называет «фельдмаршалом», «власти- телем Мира». Слышит «голоса», доносящиеся из других миров, переговаривается с ними. Заявляет, что он свободно может пе- реноситься на Луну, Юпитер, другие планеты, откуда он управ- ляет Вселенной, движением небесных тел. Часто ощущает за- пах бензина, спирта, которые ему «подпускают в нос с помощью особой техники». При этом раздражается, требует, чтобы «не- медленно прекратили это безобразие». Чувствует, как с помо- щью аппарата на него действуют «протонами», создают «пре- вратные мысли», «наматывают на мозг», из Лондона действуют с помощью «электронов». При закрытых глазах видит различных животных - рака, скорпиона и т. п. Требует немедленной выпис- ки; хочет ехать в Москву, где ему «дадут столько денег, сколько он захочет». Вместе с тем, при беседе на отвлеченные темы обнаруживает достаточную рассудительность, дает меткие оценки своим сотрудникам, больным в отделении, хорошо раз- бирается в существе текущих политических событий и т. п. Что это за состояние? ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА Психопатологическая симптоматика, у данного больного сложна и многообразна. Здесь имеют место слуховые и обоня- тельные галлюцинации (истинные и псевдогаллюцинации), а также гипнагогические зрительные галлюцинации, бредовые идеи воздействия, преследования, явления психического авто- матизма. Наряду с этим, у больного возникает нелепый, фанта- стический бред величия. Описанный вариант парафренного синдрома, при котором имеются обильные галлюцинации, а об- 18 разный фантастический бред по своему содержанию тесно свя- зан с характером галлюцинаторных переживаний, получил на- звание галлюцинаторной парафрении (Э. Крепелин). 7. ВЕРБАЛЬНЫЙ ГАЛЛЮЦИНОЗ Галлюциноз - состояние, клиническая картина которого поч- ти полностью исчерпывается обильными галлюцинациями ине сопровождается помрачением сознания. Различают острый и хронический галлюциноз, в зависимости от вида галлюцинаций - вербальный, зрительный и тактильный. Вербальный галлюциноз - наплыв слуховых галлюцинаций в виде монолога, диалога или множественных «голосов»; сопро- вождается страхом, тревогой, двигательным беспокойством, не- редко образным бредом. Двигательное беспокойство по мере развития галлюциноза может угасать, больные внешне сохра- няют спокойствие илишь иногда, прерывая работу или беседу, к чему-то прислушиваются. При обследовании выявляются ис- тинные галлюцинации и псевдогаллюцинации, преобладающие в случаях хронического вербального галлюциноза. В виде острого вербального галлюциноза (без помрачения сознания) могут протекать острые симптоматические психозы. Такой психоз развивается внезапно с появления вербальных галлюцинаций комментирующего характера (обычно в виде диалога), сопровождающихся растерянностью, тревогой и стра- хом. В дальнейшем галлюцинации могут приобрести импера- тивное содержание. В таком состоянии больные под влиянием галлюцинаторных переживаний совершают опасные действия в отношении окружающих и себя самих. Вербальный галлюциноз усиливается ночью. Бурный наплыв вербальных галлюцинаций может привести к развитию так называемой галлюцинаторной спутанности. При сосудистых психозах возможно появление хронического вербального галлюциноза, нередко развивающегося вслед за острым галлюцинаторным психозом. Хронический сосудистый галлюциноз определяется поливокальным истинным вербаль- ным галлюцинозом. Он течет волнообразно, часто на высоте развития становится сценическим (сцены публичного осуждения больного и т. п.), обычно усиливается в вечерние и ночные ча- 19 сы, имеет преимущественно угрожающее содержание. Интен- сивность галлюциноза подвержена временным колебаниям с временным появлением критики к галлюцинаторным пережива- ниям (при их ослаблении). Вербальный галлюциноз встречается при интоксикационных (алкогольный, гашишный, барбитуратный и т.д.) психозах, орга- нических заболеваниях головного мозга (травматическое, сосу- дистое, сифилитическое поражение), эпилепсии, симптоматиче- ских психозах, шизофрении. ЗАДАЧА. Больная С., 60 лет, пенсионерка. Около 5 лет тому назад од- нажды поссорилась с соседкой, расстроилась, плакала, ночью плохо спала. Наутро услышала за стеной голоса соседки и ее родственников, которые угрожали убить ее и детей. Появился страх, не могла оставаться дома одна, боялась выходить в об- щую кухню. С тех пор, в течении 5 лет, почти постоянно слышит те же голоса, которые угрожают больной, приказывают выбро- ситься из окна, называют ее оскорбительными именами. Иногда слышит голос своего сына, который успокаивает больную, сове- тует ей лечиться. Голоса идут из-за стены, из-за окна, и воспри- нимаются больной как реальная, обычная человеческая речь. В этой речи часто повторяются одни и те же фразы, звучащие в одинаковом тембре, с одними и теми же модуляциями голоса. Иногда слова произносятся ритмично, подобно тиканью часов, в такт с ощущаемой больной пульсацией сосудов. При усилении голосов в тишине, особенно ночью, больная становится тревож- ной, подбегает к окнам, утверждает, что сейчас убивают ее де- тей, а она ничем не может им помочь. В шумной комнате и во время беседы с больной голоса полностью исчезают. Охотно соглашается, что голоса эти имеют болезненное происхожде- ние, но тут же спрашивает, за что соседка хочет ее убить. Какой это синдром? ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА На первый план в картине заболевания у больной выступают стойкие слуховые (вербальные) истинные галлюцинации. Ха- рактерна однотипность этих галлюцинаций на протяжении мно- гих лет, неприятное, угрожающее содержание галлюцинаторной речи. Первично здесь нарушение восприятия, чувственной сфе- 20 ры. Бредовые идеи преследования выступают как бы «вторич- но» и вытекают из содержания галлюцинации. Подобная карти- на заболевания характерна для длительно протекающего, хро- нического вербального галлюциноза. 8. ГЕБЕФРЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Гебефренический (гебефренный) синдром - двигательное и речевое возбуждение с нелепым, манерно-дурашливым пове- дением на фоне немотивированной веселости, иногда сопрово- ждается импульсивными антисоциальными поступками. Харак- терны эмоциональное опустошение, нарастающее обеднение побуждений, разорванность мышления, прогрессирующий рас- пад личности. Бред и галлюцинации фрагментарны, в ряде слу- чаев отсутствуют. Гебефренический синдром часто сочетается с кататоническим возбуждением. Характеризуется манерностью, дурашливостью, пустым, незаражающим весельем. Такие боль- ные кривляются, показывают язык, строят рожи, мяукают, кудах- тают, хрюкают, иногда без всякого смысла рифмуют слова или бормочут что-то нечленораздельное. Ходят вычурной походкой, высоко подбрасывая ноги или семеня, вместо руки для привет- ствия протягивают ногу, копируют движения и жесты окружаю- щих. При значительном удельном весе кататонических рас- стройств говорят о гебефренно-кататоническом синдроме. Гебефренический синдром встречается при непрерывно те- кущей шизофрении. |