ответы экзамен наркология. ответы на экзамен (1). Характеристика патологии восприятия. Восприятиепсихический процесс отражения
 Скачать 1.39 Mb.
|
|
Синдром Кота́ра — психопатологический синдром, сочетание тревожной депрессии, деперсонализации (часто в виде болезненной психической анестезии), дереализации и бреда Котара. Синдром Котара (СК) является сложным и многогранным симптомокомплексом, наиболее яркой характеристикой которого, являются бредовые идеи отсутствия органов, существования после смерти или бессмертия. Несмотря на сложность и неоднородность клинической картины, данный синдром в настоящее время не включен DSM-5 и МКБ-10, его крайне редко вносят в формулировку диагноза. В течение более, чем 100 лет прошедших после его описания, он рассматривался как крайний вариант тревожной депрессии, как отдельное заболевание, как синдром, встречающийся при энцефалитах, травмах и опухолях головного мозга, послеродовой депрессии. СК не может быть однозначно отнесен ни к одной категории существующей системы классификации. Современные данные, касающиеся СК, основаны главным образом на исследованиях отдельных случаев, и поэтому невозможно получить ясность в отношении различных аспектов синдрома, таких как распространенность, патогенез, лечение. Вместе с тем правильная диагностика синдрома очень важна как в нозологическом аспекте, так и для прогнозирования течения психического заболевания. Этиология. В отечественной психиатрии СК традиционно рассматривался в рамках депрессивных психозов пожилого возраста. В настоящее время подчеркивается роль экзогенного фактора при возникновении СК. Это находит свое подтверждение в сообщениях о клиническом проявлении данного феномена у лиц, перенесших черепно-мозговые травмы, страдающих прогрессивным параличом и т.д. В 1986 году, проанализировав 8 КТ-снимков головного мозга пациентов с СК, A.B. Joseph и D.H. O’Leary выяснили, что у них отмечается увеличение межполушарной щели, которая может указывать на медиальную атрофию лобной доли. Исследование МРТ-снимков пациентов с признаками СК выявили наличие билатеральной церебральной атрофии и расширение сильвиевой борозды, межполушарной щели и боковых желудочков. Так же есть сведения о наличии повреждений в височно-париетальных областях иногда в сочетании с поражением лобной доли. В некоторых исследованиях установлено отсутствие каких-либо морфологических и структурных нарушений головного мозга при наличии клинического проявления СК. В целом, данные исследования указывают на важную роль повреждений лобных, париетальных и височных долей в развитии клинических проявлений СК. Однако стоит отметить, что наличие специфических изменений в структуре головного мозга с помощью МРТ/КТ выявляется не у всех больных и не во всех исследованиях имеются сопоставления с контрольной группой. Коморбидные факторы. Некоторые авторы анализируют деперсонализацию как главную и необходимую составляющую формирования СК. Становление СК рассматривают вместе с развитием синдрома Капгра. В основе появления данных синдромов лежат нарушения обработки информации о распознавании лиц и тел. При отсутствии чувства знакомости состояние пациентов может осложняться деперсонализационными и дереализационными переживаниями. Немецкие психиатры объясняли отличие деперсонализации от СК тем, что в первом случаев переживается отчуждение тела или его части, а во втором—полное отсутствие. Так же в развитии СК существенную роль играет преморбидная личность. Было установлено, что для лиц, склонных к развитию депрессивных реакций, более характерно развитие СК, а для лиц с паранойяльной настроенностью высока вероятность развития синдрома Капгра. Данная гипотеза была подтверждена несколькими исследованиями, в которых не обнаружилось различий в значениях вегетативных показателей, измерявшихся во время демонстрации знакомых и незнакомых для пациента лиц. Такая ситуация была наиболее характерна для больных с синдромом Капгра [15, 30, 42 ]. Для пациентов с СК было установлено отсутствие дифференциального автономного ответа на различные раздражители, т.е. вообще не были за фиксированы вегетативные колебания, вследствие этого у пациентов могли развиваться заблуждения о том, что они мертвы. В то время как пациенты с синдромом Капгра не могли узнавать знакомое ранее и принимали достоверно незнакомое за хорошо известное. С этой точки зрения СК расценивают как более тяжелое психопатологические состояние по сравнению с синдромом Капгра. Клиническая картина. Клиническая картина и психопатологическая динамика данного СК весьма многообразна. В 1884 году J. Seglas выделил следующие составляющие в структуре развернутого СК: 1. Бред отрицания. 2. Бред бессмертия и громадности, 3. Обычный меланхолический бред, идеи проклятия и одержимости. 4. Анальгезии или гиперальгезии. 5. Наличие тревоги, страха, бессмысленного сопротивления, мутизма, суицидных попыток. J. Cotard описал свое представление о развитии данного симптомокомплекса следующим образом: «в начале появляется «моральная ипохондрия» (по J.P. Falret), пациенты жалуются, например, на снижение интеллектуальных способностей, «угасающие чувства, уходящую энергию», также присутствуют отдельные идеи отрицания: убежденность в невозможности выздоровления и улучшения самочувствия. «Моральная ипохондрия—это эскиз, в котором достаточно увеличить толщину черт и усилить тени, чтобы завершить картину поздних форм меланхолии». В дальнейшем присоединяются идеи вины и проклятья, пациенты испытывают ужас: «внешняя реальность, трансформированная и смутно воспринимаемая, отрицается» [25]. Так заканчивается «созревание» бреда отрицания, который в свою очередь может повлиять либо на саму личность пациента, либо на восприятие пациентом внешнего мира. В первом варианте бред отрицания принимает ипохондрическую форму «у меня нет сердца, нет мозга». В дальнейшем данное состояние может дополниться ипохондрическими идеями мучительного бессмертия, так же появляются элементы громадности. В.К. Каубиш более подробно изучил и выделил 3 варианта идей мучительного бессмертия :1) логический, исходящий из ипохондрических идей отрицания: «нет органов-без органов жить невозможно, но я не умер, следовательно, я никогда не умру». 2) идеи бессмертия как наказание и 3) бред бессмертия в совокупности с идеями отрицания: «ничего нет, значит, ничто не живет, значит, ничто не умрет». Идеи громадности разделяются на ипохондрические и депрессивные. Ипохондрическими являются идеи перерождения, лишения внутренних органов, «мой случай самый редкий, такого никогда не было и не будет». Депрессивный вариант характеризуется тем, что к бреду громадности присоединяются идеи вины, пациенты называют себя «преступниками, которых раньше не знала история». Так же к идеям громадности относятся идеи «физической громадности», пациенты «бесконечны в пространстве». Именно поэтому некоторые авторы называют бред Котара «меланхолической парафренией». Так же С.С. Корсаков называл этот феномен идеями величия с отрицательным знаком. Во втором варианте, когда происходит отрицание внешнего мира, так же возможно два пути развития. Первый это идеи гибели мира, разрушения городов и апокалипсиса, наступивших по вине пациента. Второй—идеи отрицания, носящие «абстрактный» характер и не сопровождающиеся идеями вины. «Мир не существует, никаких планет, ничего нет». Независимо от J. Cotard в 1892 году в России В.П. Сербский описал признаки телесного нигилистического бреда, в который вошли фантастические идеи повреждения собственных органов, их полное отсутствие («сгнила печень»). Описание развития СК, представленное в 1991 году D. Enoch и W. В. Trethowan, в настоящее время считается наиболее структурированным. На ранних стадиях бред Котара характеризуется смутным чувством тревоги, продолжительностью от нескольких недель до нескольких лет. Со временем тревога постепенно усиливается и начинает сопровождаться идеями смерти и отсутствия частей тела и органов. Данное состояние сопровождается повышенным риском совершением суицидных попыток. Дополнительными симптомами могут являться анальгезия и мутизм. Классификация Что касается классификации, то первая попытка в решении данного вопроса принадлежит O. Loudet и D.L. Martinez, которые выделили неструктурированный отрицательный делирий, связанный с алкоголизацией, деменцией и параличом, а так же «реальный» бред Кота- ра, обнаруженный ими только в случаях «оскорбительной меланхолии и хронической ипохондрии». В 1968 году V.Saavedra предложил разделение СК на 3 типа: депрессивный, смешанный и шизофренический. К «подлинному» СК он относил лишь депрессивный вариант, остальные два ва- рианта он называл «псевдонигилистическим» или «псевдо-Котаром». Используя ретроспективный анализ 100 случаев, СК G.E. Berrios и R. Luque выделили три типа данного симптомокомплекса: первый тип в структуре психотической депрессии, который характеризуется тревогой, идеями вины и слуховыми галлюцинациями, второй тип (Котар I) характеризуется с ипохондрическими и нигилистическими заблуждениями и отсутствием депрессивных эпизодов. Третий вариант (Котар II) сопровождается тревогой, депрессией, слуховыми галлюцинациями, идеями бессмертия. Так же по особенностям развития выделяют острый (преимущественно при приступообразных психозах) и хронический (при непрерывном течении) СК. Прогноз. Восстановление может наступить спонтанно и внезапно. Известно, что если нигилистические идеи входят в структуру психоорганического синдрома, то прогноз расценивают как благоприятный. Если же бред Котара рассматривается в рамках депрессивного расстройства, то есть вероятность длительной устойчивости данных переживаний, в то время как другие депрессивные признаки будут купированы. В случае хронизации бредовые идеи отрицания приобретают волнообразную форму течения, усиливаясь в периоды обострения депрессивной симптоматики. Если же СК входит в клиническую картину шизофрении, то данные бредовые идеи могут купироваться совместно с другими проявлениями болезни или так же приобретать стойкую клиническую выраженность. Таким образом, несмотря на многолетнее изучение СК в наших знаниях о СК остается много пробелов. До сих пор существуют разногласия в номенклатуре и классификации данного симптомокомплекса. Только недавно начали появляться работы с результатами нейровизуализационных диагностических методов и выявление новых закономерностей. Что касается клинических проявлений, то данный синдром является нозонеспецифическим, как и большая часть синдромов в психиатрии. Бред Котара чрезвычайно многогранен и широк в своем проявлении, ярок и порой весьма скоротечен. Однако до сих пор остаются во многом неясными этиопатогенетические аспекты развития столь интересного и необычайного синдрома. 63. Эмоции, функции и виды эмоций Эмоции (от emovere — возбуждаю, волную, побуждаю) — особый тип реакции животных и человека на внешние и внутренние стимулы. Это реакции, в которых выражается отношение индивидуума к различным явлениям жизни. Эмоции — источник информации о том, насколько важны для нас те или иные события, адекватны или нет обстоятельства жизни нашим потребностям. Попытки игнорировать, подавлять эмоции, а тем более искусственно манипулировать ими, например, средствами химии, оборачиваются поэтому невосполнимыми потерями для личности. Принято разграничивать эмоции по знаку, модальности, по степени и характеру активации физиологических процессов, по интенсивности и продолжительности, по уровню развития. По знаку различают положительные и отрицательные эмоции. Первые желанны для субъекта, он к ним стремится, а вторые — неприятны, он их избегает. Это деление сразу указывает на мотивационную роль эмоций. Существуют различные модальности эмоций: тоска, тревога, страх, обида, вина, разочарование, скука, радость, удовольствие, гнев и другие. Различают также эмоции покоя и эмоции ожидания. Функции эмоций В связи с тем, что в эмоциях выражается, в самом общем виде, непосредственное пристрастное переживание жизненного смысла явлений, их основная функция –.оценка. Эмоции оценивают субъективную значимость отражаемых предметов и событий, выражают ее, сигнализируют о ней субъекту. Вторая функция эмоций – побуждение. Ситуативные эмоции, такие как возмущение, гордость, обида, ревность также способны «навязать» человеку определенные поступки, даже когда они для него нежелательны. Например, эмоция возмущения, усиленная характерологическими особенностями, такими как повышенная обидчивость, сенситивность, ранимость, либо особой значимостью произошедшего, может заставить пойти на конфликт с обидчиком, даже вопреки более значимым перспективным целям. Повторяющееся проявление эмоции ревности может разрушить семью, даже вопреки сильной потребности в сохранении семейных взаимоотношений. Переживание обиды способно, иногда, разрушить самые прочные дружеские взаимоотношения. Третья важная функция эмоций –.организация. В норме, эмоции организуют психическую деятельность человека. Эмоциональная окрашенность – условие непроизвольного внимания, запоминания. При удивлении внимание сосредотачивается на причинах необычного явления, при страхе – на предвосхищении угрозы и возможности ее избежания. С другой стороны, нарастание интенсивности эмоционального переживания может нарушить процессы всестороннего гибкого познания действительности, ограничивать или искажать их. Сильная эмоция искажает восприятие, затрудняет регуляцию. Дезорганизующая функция эмоций – их способность нарушать целенаправленную деятельность. Классификация эмоций Существует условное деление эмоций на положительные и отрицательные. Эмоции обычно отличаются полярностью, т.е. обладают положительным или отрицательным знаком: удовольствие-неудовольствие, веселье-грусть, радость-печаль. В сложных человеческих чувствах они часто образуют сложное противоречивое единство: в ревности любовь сочетается с ненавистью. Эмоции делятся, также, на стенические – повышающие активность и жизнедеятельность человека (например, гнев или радость) и астенические – понижающие жизнедеятельность и активность (печаль). Кроме того, выделяют т.н. четыре «фундаментальные эмоции» (К.Изард): радость, печаль, гнев и страх. 64. Критерии нарушенного сознания по К.Ясперсу Состояния выключения сознания определяются через оценку уровня бодрствования. Состояния помрачения сознания определяют, как утрату способности правильно осознавать происходящее вокруг. Как уже было сказано выше, в этом смысле многие психические нарушения можно было бы оценивать, как нарушения сознания, так как они так или иначе искажают понимание действительности человеком. Но в непосредственном смысле к нарушениям сознания относят состояния, характеризующиеся совокупностью следующих признаков (критерии К.Ясперса): 1. Отстраненность от реальности, которая возникает из-за отрывочности и ослабления восприятия и понимания происходящего. 2. Дезориентировка. Дезориентировка вытекает из нарушения понимания происходящего вокруг. Она может быть аллопсихической — в месте, времени, ситуации, окружающих лицах; аутопсихическая -— собственной личности. Во многих случаях утрата (невозможность) ориентировки в собственной личности свидетельствует о тяжелом состоянии, в том числе с присоединением симптомов выключения сознания. Для дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что нарушение дезориентировки может быть также обусловлено выраженными и стойкими интеллектуально-мнестическими расстройствами (деменции, Корсаковский синдром). 3. Нарушение связности переживаний. Также возникает из-за нарушений восприятия, мышления и запоминания; может приводить к непонятному и непредсказуемому поведению и эмоциональным реакциям. 4. Амнезия периода нарушенного сознания. Амнезия связана с тем, что раз пациент не был в состоянии воспринять и понять то, что с ним происходило, то и запомнить этого он не мог. Амнезия может быть полная (тотальная) или частичная (например, только в отношении происходившего вокруг, но не своих переживаний, или, в случае ундулирующего течения помрачения сознания, на какие-то отдельные промежутки времени). 65. Синдром аутизма. Аутизм. Оторванность от конкретной действительности, отгороженность от внешнего мира, обнаруживающаяся в сфере контактов с окружающими, в игнорировании объективных требований к своему поведению, разлаженности аффективных реакций и в отходе от реалистической ориентации мыслительной деятельности. Проявления аутизма многообразны, во внешних чертах противоречивы, но все они объединяются одной общей особенностью — утратой единства личности с внешним миром. Базисной характеристикой аутизма является, по-видимому, интровертированная установка, признаки которой могут быть выявлены уже в первые годы жизни ребенка. Это выражается недоверием к окружающему, чрезмерной осторожностью, боязливостью, страхом всего нового и непривычного, медленным формированием привязанности и чувства собственности, отсутствием свойственной детям открытости и непосредственности. Указанные особенности сохраняются в последующие годы. Заболевание лишь способствует усилению интроверсии, обнажая разные аспекты этого качества личности. Далее, к числу постоянных проявлений аутизма относится также аффективная блокада — отчужденность от окружающих, утрата потребности в общении или ограничение симпатий и личных привязанностей избирательным кругом лиц. Больные замкнуты, не стремятся к живому общению или активно его избегают, не тяготятся одиночеством, отдаленностью от людей. Контакты осуществляются не в силу естественной потребности в человеческом общении, а «по необходимости, по мере надобности», из рационалистических побуждений, обычно по каким-либо конкретным деловым вопросам, решение которых зависит от окружающих. Внешне больные могут выглядеть достаточно контактными, порою весьма непринужденно и раскованно чувствующими себя в группе или даже назойливыми. Но и в данном случае коммуникабельность не вытекает из непосредственных аффективных побуждений. Результаты общения не доставляют удовлетворения, а формирующиеся связи непрочны, легко и без сожаления обрываются.— «Даже среди людей я чувствую, что остаюсь наедине с собой». Снижение эмоциональной откликаемости и нарастающая обособленность получает отчетливое клиническое звучание не только в общении, но также в своеобразии речи и различных внешних деталях поведения больных. Речь постепенно теряет форму диалога, все более приближаясь к монологу, строится без учета реакции собеседника и требований ситуации. Как правило, она лишена выразительности, образности, сочных аффективных модуляций, живых разговорных приемов, которыми привлекается внимание собеседника или поддерживается его интерес к обсуждаемой теме, логических акцентов, способствующих взаимопониманию, отличается литературной правильностью, неуместной высокопарностью либо канцелярской сухостью. Многие больные не чувствуют юмора, иронии и по этой причине слывут «серьезными людьми», не понимают общепринятого смысла идиоматических оборотов речи и редко включают их в свой лексикон. Не воспринимают и не используют бытующие в той или иной среде шутки, остроты, жаргонные выражения — все то, что общительные натуры впитывают в себя, как губка, с самого детства. Заслуживает упоминания и тот факт, что часто больные не понимают и не могут уверенно сказать, общительны ли они. Вот несколько характерных ответов: «Общительный? Как понять? С друзьями или как? С семьей, на работе или общественный? Шутливый, что ли? Нет, не понимаю это слово… Да, на работе, в коллективе общительный… Могу поддерживать разговор… Занимаюсь общественной работой, выходит, общительный… Да, юмор мне понятен, если он не относится к серьезным вопросам… Могу заговорить с человеком, даже незнакомым… Да, разговорчив…». Понятия потребность в общении и коммуникативные навыки большей частью не различаются. Сообщения больных о близких людях нередко формальны, не дают полного представления об их личностных качествах, лишены теплоты, сочувствия, живого участия в их судьбе: «Мать на разных работах работает, отец — флегматичный, не пьет… Отец разговорчивый, тоже рабочий, мать — женщина энергичная, строгая… Отец непьющий, был фонарщиком, тоже любил шутить, а. мать — домохозяйка… Мать? Что мать, у нее своя жизнь, у меня — своя…». Аутизм нередко обнаруживается странностями в поведении. Неадекватность, колеблющаяся в диапазоне от некоторой развязности и бесцеремонности до явно нелепого поведения, может быть связана с утратой чувства дистанции, непониманием своей роли в конкретной ситуации или неспособностью вообще принимать ее в расчет. Весьма характерна ролевая несостоятельность — непонимание той роли, которая была бы уместной в данных обстоятельствах. Так, в беседе с врачом больной ведет, себя «на дружеской ноге», «на равных» вступает в дискуссии, дает — советы. На обходе справляется о самочувствии врача, позволяет себе игривые, кокетливые нотки, недвусмысленные намеки. Или внезапно может прервать беседу и покинуть кабинет, рассказать некстати пришедшее в голову стихотворение, запеть, прилечь «отдохнуть», раздеться и делать гимнастические упражнения… В строгой или торжественной обстановке больной может вдруг вспомнить и рассказать неприличный анекдот и громко расхохотаться, не обращая внимания на недоумение присутствующих, совершить эксцентрическую выходку, позволить себе циничное замечание. Подобные эпизоды воспринимаются окружающими как внезапные, неожиданные, поскольку противоречат интеллектуальному уровню больных, их прежнему поведению и. не сообразуются с ситуацией. Особенно легко и часто такие эпизоды возникают в состоянии алкогольного опьянения. Столь же неожиданны и непредсказуемы импульсивные, большей частью бессмысленные, в ряде случаев небезопасные для больных и окружающих поступки, совершаемые под влиянием случайных мимолетных побуждений, немотивированные эпизоды дурашливости, нелепой клоунады, время от времени возникающие на фоне адекватного в целом поведения. Другие больные, напротив, держатся строго официально, подчеркнуто сухо и даже личные просьбы выражают врачу в письменной форме. Обычно это наблюдается у больных, аутичное поведение которых обнаруживается в виде ригоризма — ортодоксальной и ригидной приверженности формально безупречным этическим и правовым нормам, особой «правильности, негнущейся прямоте, идеальности» в оценках, суждениях, взглядах и поступках, идущих вразрез со складывающимися в реальной жизни обычаями и взаимоотношениями. Любопытная деталь, характеризующая ригоризм, это пренебрежение обычаями наречения именем и склонность придумывать своим детям новые имена, связанные, в частности, с догматами веры и идеологии: Ортомар — ортодоксальный марксист; Даздраперма — да здравствует Первое мая; Ревокат — революция катится и т. д. Аутичные больные в большинстве своем малодоступны, недостаточно раскрывают свои внутренние переживания, не стремятся быть понятыми, так что почти всегда существует барьер, отделяющий их от собеседника. Нередко встречается, однако, внешне противоположная, но в сущности все та же аутическая особенность поведения — регрессивная синтонность; или аутизм наизнанку, проявляющаяся чрезмерной откровенностью, обнаженностью. Так, больной без всякого принуждения говорит о том, что пьянствует, имеет порочные наклонности, без тени смущения сообщает о подробностях интимной жизни, постыдных эпизодах биографии, раскрывает семейные тайны и др. Столь же выраженной может быть раскрытость пациентов с органически обусловленной регрессией личности (алкогольная деградация, прогрессирующий паралич), но в данном случае наблюдается интеллектуальное снижение, расторможенность влечений, эйфорический фон настроения — явления, не свойственные шизофрении. Зачастую больные не обращают должного внимания на свой внешний вид, небрежны, неряшливы и даже неопрятны, сохраняя при этом известную интеллектуальную утонченность и интересы к отвлеченным вопросам, музыке и др. Странным образом духовные стремления уживаются здесь с полным пренебрежением к повседневным потребностям, чего у органических пациентов обычно не наблюдается, и скорее, напротив, в первую очередь разрушается духовное ядро личности. С другой стороны, в одежде, прическе, манерах аутичным пациентам могут быть свойственны несуразность, крикливость, экстравагантность либо утрированная стилизация, выражающие определенные отношения к различным сторонам жизни. Так, больной с шизофренией носит одежду и прическу «русских демократов», ведет себя очень чинно, к врачу относится свысока, в знак протеста к рутине жизни поменял свою фамилию, теперь у него она — «Правда». Тенденция к гротескным невербальным способам коммуникации свойственна, как видно, не только истерическим личностям. Необычной направленностью отличаются интересы и склонности аутичных пациентов. Как правило, они не определяются конкретными обстоятельствами жизни, образованием, запасом знаний, не согласуются с интеллектуальными возможностями, оторваны от реальности, однобоки, заумны. Это гипертрофированный интерес к мистике, метафизике, иррациональным и эзотерическим построениям, древним, манящим своей загадочностью философским системам, увлечение йогой, спиритизмом, средневековьем, псевдонаучными течениями, паразитирующими на окруженных ореолом таинственности явлениях действительности, и вообще глобальной проблематикой, в то время как насущные и естественные потребности и вопросы оставляются без внимания или в отношении их больные обнаруживают все возрастающую несостоятельность. Это также странные виды коллекционирования, составлению бесчисленных кроссвордов, туристических маршрутов, изобретение особых гимнастических комплексов, диет, приемов закаливания, моделей одежды, вступающих в очевидное противоречие с разумной обеспокоенностью состоянием здоровья. Наконец, это могут быть романтически-восторженное отношение к действительности, неумеренный пафос в изображении обыденных явлений, ничем не оправданный одеревеневший оптимизм, склонность к идеализации, обожанию единственного либо очередного «кумира», иногда с отчетливым оттенком гомосексуализма или кровосмесительства, платоническая влюбленность, мечтательность, оторванная от реальной жизни и др. Аутистическая ориентация мышления выражается разными степенями отрыва содержания мыслей больных от действительности и объективных закономерностей реального мира, хотя формальных нарушений мыслительной деятельности при этом может не выявляться. Так, это могут быть мимо-ответы при отсутствии разорванности мышления, возникающие вследствие того, что больной не фиксирует внимания на вопросах врача, отвечая любой из случайно появившихся мыслей. Это также легкость, с какой в рассуждениях и выводах игнорируются очевидные факты, а их место бывает заполнено второстепенными обстоятельствами. Так, в жалобах на самочувствие нередко отражаются побочные, случайные отклонения, в то время как актуальные, реально угрожающие благополучию и будущему, не находят выражения. Например, больной констатирует «подергивание ресниц, слипание ресниц, дрожание пальца…», обеспокоен тем, что «не может спать на правом боку, спит с открытым ртом, плохо спит после приема мяса…». Из спонтанных сообщений такого рода часто вообще невозможно составить ясное представление о собственно болезненных проявлениях. После беседы с врачом больной может спросить, правильно ли он заполнил цифры или сравнил понятия, упуская из виду главное: какие выводы сделал врач о его здоровье. Аутистические тенденции мышления обнаруживаются в повышенной готовности признать обоснованность достаточно невероятных или даже абсурдных утверждений, в неспособности провести четкую грань между желаемым и действительным, воображаемым и реальным. Шизоидной личности вообще свойственно видеть действительность через призму своих надуманных схем или безжизненных представлений, а если обнаруживаются при этом какие-то противоречия, то сомнения разрешаются далеко не в пользу реальности. Склонность к фантазированию и неспособность выходить за рамки фантазий различного, особенно концептуального типа, нужно признать одной из наиболее характерных черт аутизма. Плоды фантазии и отображение реальных явлений могут сосуществовать бок о бок, несмотря на их логическую несовместимость, либо первые на некоторое время получают перевес и доминируют в психической деятельности. Последнее наблюдается, в частности, у подростков, при бредоподобном фантазировании. Таким же образом у больных детей возникают явления перевоплощения, когда фантастические представления о себе определяют содержание самосознания и поведение: ребенок «заигрывается» и длительное время ведет себя как персонаж сказки, герой придуманной истории или какое-нибудь животное. По выходе из психотического состояния, содержание переживаний которого оказалось весьма далеким от действительности, аутичный больной зрелого возраста не может дать им реалистическую оценку, срастается с ними и долгое время считает их происходившими на самом деле, даже если они утратили для него прежнюю актуальность. Крайняя степень выраженности аутистической направленности мышления выражается в полном игнорировании законов действительности и логики, а также в том, что любая мысль становится эквивалентной реальности, несмотря на ее очевидное несоответствие с фактами. Аффективные реакции аутичных больных большей частью неадекватны, парадоксальны, поскольку возникают по поводу каких-то побочных, второстепенных обстоятельств, а не главного содержания происходящего, либо качественно извращены и прямо противоположны естественным в данной конкретной ситуации — паратимия. Так, больной протестует против запрета на курение в палате, возмущен сокращением времени пребывания на прогулке, нерациональным, по его мнению, кормлением, но остается равнодушным к факту госпитализации, оформления инвалидности, диагностики тяжелого заболевания. С другой стороны, его могут волновать чересчур общие проблемы, например, «страх войны, охрана окружающей среды, будущее человечества, голода в развивающихся странах» и все это в то время, когда поставлена на карту его собственная судьба и он потерял едва ли не все созданное долгим трудом прежних лет. Может наблюдаться необычайная легкость в смене настроения, свидетельствующая об отсутствии цельной аффективной установки,— утрата логики чувств. Настроение при этом колеблется чуть ли не поминутно так, что бывает невозможно определить, какое оно вообще. Эмоциональные реакции нередко лишены яркости, выразительности, характеризуются монотонностью, единообразием. Иногда субъективно достаточно живые аффективные отклики не получают выражения вовне, скрываясь за внешней индифферентностью. Экспрессивные акты в других случаях могут возникать как бы самостоятельно, без сопровождения соответствующих эмоциональных переживаний: «Слезы идут сами по себе, а в душе — не плачу». Таким же качеством обладают псевдоаффективные реакции гнева, страха, ликования и др., за которыми не скрывается адекватного аффективного содержания. Существенной клинической особенностью аутичных больных является недостаток эмпатии — способности к сопереживанию, к непосредственному отклику на чувства других людей, что способствует усилению диссонанса между душевным состоянием больных и настроением окружающих |