ответы экзамен наркология. ответы на экзамен (1). Характеристика патологии восприятия. Восприятиепсихический процесс отражения
 Скачать 1.39 Mb.
|
|
76. Характеристика ритуалов. Двигательные навязчивости (компульсии и ритулы) – комплекс многократно повторяющихся элементарных и сложных двигательных актов (непроизвольных и целенаправленных, носящих защитный характер), реализуются как в качестве самостоятельных психопатологических образований, так и в структуре тревожно-фобических, обсессивных и патохарактерологических синдромов. В зависимости от коморбидных соотношений выделяются следующие типы двигательных навязчивостей: компульсии и компульсивные ритуалы, контранксиозные ритуалы, ритуалы в форме «моторного перфекционизма». Компульсивные ритуалы – двигательные акты, выступающие в рамках единого симптомокомплекса с идеаторными обсессиями: аутохтонными идеями и овладевающими представлениями («картинами» катастроф, стихийных бедствий, смерти, страданий от неизлечимого заболевания или увечья). Ритуалом становится любое действие, по времени совпавшее с появлением идеаторных обсессий. Движение многократно повторяется до момента полного исчезновения пугающих мыслей и образов. Для ритуалов этого типа характерно стремление вернуться (по пути маршрута) к тому месту, где возникла неприятная мысль, снять в вновь и надеть обувь или одежду, включать и выключать бытовые приборы, повторно закрыть дверь. Наблюдается охваченность действиями, не поддающимися произвольному контролю. Ритуалы воспринимаются эгодистонно. Компульсивные ритуалы формируются в рамках непрерывного течения неврозоподобной шизофрении. Заболеванию свойственно раннее начало (в среднем 13-15 лет). Как и при шизофрении с компульсиями, становлению двигательных навязчивостей предшествует латентный этап (продолжительностью 3-5 лет), клиническая картина которого характеризуется нарастающей негативной симптоматикой с чертами псевдоорганического дефекта (интеллектуальное снижение, усиление ригидности психических функций) и редукцией энергетического потенциала (утомляемость, падение психической и физической активности, продуктивности). Манифестация позитивных психопатологических проявлений приходится на возрастной интервал 16-20 лет. Этап активного течения процесса можно разделить на два периода. Первый период (длительностью 3-5 лет) определяется перекрывающимися двигательными ритуалами и обсессиями. Во втором периоде активного течения компульсивные ритуалы претерпевают психопатологическую трансформацию с «расщеплением» синдрома – двигательные навязчивости полностью утрачивают связь с идеаторной составляющей и персистируют в автономном режиме. Аутохтонные мысли (а чаще стереотипно повторяющиеся образные представления) лишь запускают цепь повторных действий. Двигательные расстройства приобретают инертный, монотонно-однообразный, «персеверативный» характер. Повторные движения, выполняются без внутреннего сопротивления, автоматически (моторные стереотипии [D.Stein 1988]). Картина заболевания на этом этапе сопоставима с явлениями паракинетической [К.Leonhard 1960] или итеративной [K.Кleist 1943] кататонии, протекающей без возбуждения, но с постоянным беспокойством в виде бессмысленных движений. В 10 наблюдениях отмечены кратковременные субступорозные состояния. Негативная симптоматика (отмечавшаяся уже на латентном этапе заболевания) усугубляется и выступает в сочетании с признаками нейрокогнитивного дефицита: выраженными нарушениями внимания, памяти и исполнительных функций, усилением вязкости и торпидности мышления. Ритуалы выступают совместно с генерализованной тревогой (ощущением надвигающейся катастрофы, неотвратимого несчастья) и фобиями (контрастным, ипохондрическим) и представляют собой систему целенаправленных защитных действий. Контранксиозные ритуалы проявляются совокупностью сложных моторных актов, складывающейся из последовательности разноплановых действий. Навязчивые движения (постукивания, сплевывания, крестные знамения, особые движения телом и конечностями, перекладывание предметов домашнего обихода, книг, одежды, обуви и др.) носят символизированный характер, совершаются на счет, в соответствии с «хорошими/счастливыми» числами. В некоторых случаях ритуал может быть выполнен лишь после определения особого места в пространстве (угол комнаты, дверной проем и др.), где он в дальнейшем и осуществляется. На высоте тревоги допускается возможность влияния потусторонних, мистических сил, для нейтрализации которых необходимо совершить специальные действия по строго индивидуальной системе (случайные движения никогда не выполняют символической функции). При том, что формально признается необоснованность страхов (отсутствует концепция возможных вариантов развития пугающих событий и своей роли в них), необходимость выполнения защитных моторных актов сомнениям не подвергается. Контранксиозные ритуалы субъективно воспринимаются эгосинтонно и представляют собой дериват магического мышления [Petrilowitsch N.1956, Bilikiewicz T. 1969]. Контранксиозные ритуалы определяют картину непрерывнотекущей неврозоподобной шизофрении. Как и при неврозоподобной шизофрении с компульсиями и компульсивными ритуалами, манифестации клинически завершенных психопатологических проявлений предшествует латентный этап (от 7 до 15 лет), берущий начало в детском возрасте. Доминируют полиморфные синдромально незавершенные проявления тревожно-фобического круга: нестойкие страхи и тревожные опасения, сопровождающиеся ритуалами в форме «загадываний на удачу». На этапе активного течения контранксиозные ритуалы формируются на фоне медленного нарастания тревожно-фобической симптоматики в форме ипохондрических (кардио-, инсульто-, канцеро-) фобий и лишенной конкретного содержания танатофобии (страх смерти в результате несчастного случая, стихийного бедствия и др.). Утяжеление клинической картины реализуется генерализованной тревогой (эндогенная «флоттирующая» тревога, «пан-тревога» [Р. Hoch, Р. Polatin 1949]). В большинстве случаев (21 наблюдение) к 3-6 году с момента манифестации обсессивно-компульсивных проявлений отмечены признаки стабилизации эндогенного процесса: хронически персистирующие двигательные навязчивости смыкаются с негативными изменениями (повторные действия приобретают характер вычурного защитного поведения, подчиняющего жизненный строй пациентов). В ряде случаев (8 набл.), напротив, наблюдается расширение симптоматики: контранксиозные ритуалы эволюционируют в сторону незавершенных параноидных феноменов (по Е. Н. Каменевой [1938]). Иррациональность страхов отрицается, формируется некорригируемая убежденность в возможности предотвращения трагических событий только неукоснительным соблюдением защитных действий. Среди негативных изменений доминируют психопатоподобные (по типу зависимых) и астенические (астенический аутизм по А. В. Снежневскому [1983]), стойко нарушающие адаптацию больных (не работают 17.2 %, лиц со снижением профессионального стандарта – 76.4 %). Нарастает нерешительность, неуверенность, сознание собственной беспомощности, а также потребность в опоре на окружающих (истощаемость, самощажение, падение инициативности, необходимость во внешнем побуждении к действию). Ритуалы в форме моторного перфекционизма. Двигательные навязчивости выступают в ряду нажитых патохарактерологических расстройств ананкастного круга и представляют собой последовательность действий, структурирующих пространство. Ритуалы в форме моторного перфекционизма проявляются чрезмерной скрупулезностью в выполнении определенных манипуляций, основанной на стремлении добиться идеального (в представлении больного) результата, приводящей к многократным повторениям действий. Характерна потребность в достижении симметрии, систематизации окружающих предметов по форме, цвету и размеру с невозможностью перехода к другим видам активности до момента завершения ритуала. Повторные двигательные акты ограничены кругом рутинных действий (наведение порядка на рабочем столе или в комнате, нанесение макияжа, процесс одевания и пр.). Ритуалы не имеют конкретной «защитной» идеи, а основаны на необходимости исполнения известного церемониала, направленного на достижение чувства «внутреннего комфорта». Так многочасовые манипуляции, связанные с одеванием, расчесыванием и макияжем, нацелены не столько на повышение внешней привлекательности, сколько служат способом получить ощущение удовлетворенности правильным выполнением действий. Навязчивости эгосинтонны, расцениваются как особенности характера. Лишь в периоды связанного с динамикой расстройств личности (реакции, фазы) усугубления патохарактерологических проявлений ритуальное поведение воспринимается как «избыточное», но, тем не менее, не болезненное. В отличие от двигательных навязчивостей, выявляемых при прогредиентном процессе, ритуалы в форме моторного перфекционизма формируются в рамках псевдопсихопатий на резидуальном этапе неврозоподобной шизофрении. Становлению резидуального состояния предшествует манифестный юношеский приступ (одноприступная шизофрения по М. Я. Цуцульковской с соавт. [1975]) с доминированием разнородных обсессивно-компульсивных расстройств, завершающийся полной редукцией позитивных психопатологических проявлений. Фрмирование псевдопсихопатии (по минованию приступа) реализуется по механизму антиномного сдвига. Личности, преморбидно шизоидного (9 набл.), тревожного (7 набл.) и драматического (3 набл.) кластеров, приобретают не свойственные ранее (нажитые) черты ананкастного круга: утрированный педантизм и консерватизм с тенденцией к стереотипному следованию определенным жизненным установкам и правилам, психическую ригидность с невозможностью быстрого переключения внимания, фиксацией на малозначительных деталях. Ритуалы в форме моторного перфекционизма развиваются по мере становления вышеперечисленных ананкастических расстройств. Для резидуального состояния не характерны тенденции ни к экзацербацям психопатологической симптоматики, наблюдавшейся в период активного течения болезни, ни к появлению новых расстройств, которые могли бы свидетельствовать о текущем шизофреническом процессе. В ходе исследования установлена зависимость между степенью прогредиентности неврозоподобной шизофрении и структурой навязчивостей, наблюдающихся в ее рамках. Для шизофрении с изолированными двигательными навязчивостями (компульсии, ритуалы в форме моторного перфекционизма) характерен относительно низкий темп прогредиентности: приступообразное течение с ремиссиями и негативными расстройствами, не приводящие к грубым нарушениям социальной адаптации. Шизофрении, в рамках которой представлены сложные симптомокплексы (компульсивные и контранксиозные ритуалы), свойственно непрерывное прогредиентное течение с возможным переходом в расстройства более тяжелых психопатологических регистров (кататонические и параноидные расстройства) и формированием грубых дефицитарных расстройств, дезадаптирующих и приводящих к инвалидизации. В результате патопсихологического исследования выявлены нарушения общие для всех выделенных типов двигательных навязчивостей: ригидность регуляторных процессов, дефицитарность моделирования условий достижения цели (согласно ССПМ средние показатели гибкости регуляторных процессов больных соответствуют 4.17 при норме 5, а моделирования – 2.45 при норме 4), Обнаружены различия функционального состояния, структуры и механизмов нарушения произвольной деятельности в рамках выделенных типов, подтвердившие обоснованность представленной типологической дифференциации двигательных навязчивостей. Компульсии и компульсивные ритуалы, как и ритуалы в форме моторного перфекционизма, характеризуются дефицитарностью произвольной регуляции деятельности, в основе которой лежат нарушения ее мотивационного основания (неструктурированность мотивационной иерархии, дефицитарность побуждающей, смыслообразующей и целеполагающей функций мотиваций), а также недостаточная осознанность регуляторных процессов (согласно ССПМ средние показатели общего уровня саморегуляции соответствуют 18.95 при норме 24, а средние показатели самопознания по EPPS – 4.86 при норме 6.53). Ритуалы в форме моторного перфекционизма (помимо дефицитарности саморегуляции деятельности) характеризуются нарушениями функции контроля, связанными с интолерантностью к неопределенности, стремлением к структурированию окружающего пространства, соблюдению порядка действий и симметрии, а также личностным перфекционизмом (средний показатель самоконтроля по ССПМ соответствует 3.82 при норме 4, интолерантности к неопределенности по ТН – 3.69 при норме 3.03, стремления к порядку по EPPS – 6.38 при норме 4.94, перфекционизма по ОНМ-44 – 74.28 при норме 55.53). В сравнении с другими типами двигательных навязчивостей произвольная регуляция деятельности при контраксиозных ритуалах более сохранна, что обусловлено ее осознанностью и смысловой опосредованностью (средние показатели самопознания по EPPS соответствуют 6.56 при норме 6.53, а выраженность психического пресыщения – 6 мин. 05 сек. при норме 6 мин. 25 сек.). Формирование ритуалов связано с нарушениями регуляторного процесса моделирования и неэффективным самоконтролем, обусловленных интолерантностью к ситуации неопределенности, антиципацией негативных исходов, магическим мышлением, личностная тревожностью, переоценкой опасности и значимости собственных мыслей (средние показатели интолерантности к неопределенности по ТН соответствуют 3.85 при норме 3.03, переоценки опасности – 6.21 при норме 48.42, а переоценки значимости собственных мыслей по ОНМ-44 – 43.24 при норме 27.13). 77. Циклотимия. Циклотимия – расстройство настроения, которое проявляется циклической сменой, перепадами, колебанием хорошего и плохого настроения. По своей сути циклотимия очень схожа с маниакально-депрессивным психозом (биполярно-аффективным расстройством, БАР), более того, ряд психиатрических школ рассматривают циклотимию как легкую форму БАР. Также циклотимия имеет много общего с дистимией и рекуррентной депрессией. Между эпизодами подъема и ухудшения настроения может быть период психического здоровья. В классическом варианте циклотимия возникает в молодом возрасте и принимает хроническое течение. Изначально эпизоды колебания настроения не имеют длительного течения, оставляя больше времени на период психического здоровья (интермиссии). Своевременное лечение препятствует прогрессированию заболевания, а при отсутствии адекватной медицинской помощи длительность интермисий прогрессивно сокращается. Причины возникновения циклотимии Непосредственная причина развития циклотимии, как и у большинства психических расстройств, неизвестна. Исследователи в области психиатрии отдают предпочтение наследственному фактору, так как циклотимия чаще всего возникает у людей, родственники которых страдали биполярным аффективным расстройством. Отягощенной наследственностью можно считать и другие тяжелые психические расстройства в виде большого депрессивного, панического и тревожного расстройства. К циклотимии склонны лица с неврозами, тревожностью, мнительностью. Риск циклотимии увеличивается у людей, употребляющих писхоактивные вещества или злоупотребляющих алкоголем (особенно в молодом возрасте). 78. Шизотипическое расстройство. При шизотипическом расстройстве личности когнитивные переживания отражают более витиеватую причину отхода от реальности (например, идеи ложных взаимосвязей, параноидальные идеи, телесные иллюзии, магическое мышление) и более выраженную дезорганизацию мышления и речи, чем это происходит при других расстройствах личности. Распространенность шизотипического расстройства личности варьирует, но по оценкам составляет около 3,9% от общей численности населения США. Это расстройство немного чаще встречается у мужчин. Часто сопровождаются сопутствующими заболеваниями. Более половины пациентов с шизотипическим расстройством личности имели ≥ 1 эпизод большого депрессивного расстройства и от 30 до 50% из них имеют большое депрессивное расстройство на момент диагностирования шизотипического расстройства личности. Эти пациенты часто также имеют расстройства, вызванные употреблением вещества. Этиология Этиология шизотипического расстройства личности, как полагают, первично биологическая, потому что оно развивается на основе аномалий мозга, характерных для шизофрении. Оно встречается более часто среди родственников первой линии людей с шизофренией или другими психическими расстройствами. Клинические проявления Пациенты с шизотипическим расстройством личности не имеют близких друзей или доверенных, за исключением родственников первой степени родства, так как они чувствуют неловкость при общении с другими людьми. Они общаются с людьми по мере надобности, но предпочитают не делать этого, потому что чувствуют себя отличными от других, не принадлежащими к остальным. Тем не менее, они могут сказать, что отсутствие отношений делает их несчастными. Они испытывают сильное волнение в социальных ситуациях, особенно в малознакомых обстоятельствах. Увеличение времяпровождения в ситуации не облегчает их волнение. Эти пациенты часто неправильно интерпретируют обычные происшествия, как имеющие особое значение для них (идеи ложных взаимосвязей). Они могут быть суеверными или полагают, что имеют особые паранормальные способности, которые позволяют им чувствовать события, прежде чем они произойдут или читать мысли других людей. Они могут считать, что у них есть магический контроль над другими, полагая, что они могут подталкивать других людей к выполнению обычных действий (например, покормить собаку) или выполняя магические ритуалы могут предотвратить вред (например, мытье рук 3 раза может предотвратить болезнь). Может присутствовать странная манера речи. Она может быть чрезмерно абстрактной или конкретной, или содержать странные фразы, либо фразы и слова могут использоваться странным способом. Пациенты с шизотипическим расстройством личности часто одеваются странным образом или имеют неопрятный вид (например, носят неподходящую или грязную одежду) и имеют необычные манеры. Они могут игнорировать обычные социальные условности (например, не поддерживать зрительный контакт) и вследствие непонимания обычных социальных сигналов, они могут взаимодействовать с другими ненадлежащим образом или натянуто. Пациенты с шизотипическим расстройством личности часто подозрительны и могут думать, что другие поддевают их. Диагностика Для диагностики шизотипического расстройства личности необходимо наличие у пациента • устойчивой модели интенсивного дискомфорта и пониженной способности поддерживать близкие отношения • Когнитивных или перцептивных искажений и эксцентричности поведения Эта модель проявляется при наличии ≥ 5 из следующих признаков: • Идеи ложных взаимосвязей (убежденность в том, что ежедневные события имеют особый смысл и имеют прямое важное отношение к ним), но не бредовые иллюзии (которые имеют схожесть, но характеризуются большей убежденностью) • Странные верования или магическое мышление (например, вера в ясновидение, телепатию или шестое чувство; озабоченность паранормальными явлениями) • Необычные перцепционные переживания (например, слушание голоса, шепчущего их имя) • Странные мысли и манера речи (например, расплывчатые, метафорические, чрезмерно сложные или стереотипные) • Подозрения или параноидальные мысли • Несоответствующий или ограниченный аффект • Странное, эксцентричное или необычное поведение и/или внешний вид • Отсутствие близких друзей или доверенных, кроме родственников первой степени родства • Чрезмерная социальная тревожность, что не умаляет фамильярности и связана главным образом с параноидальными страхами Кроме того, необходимо, чтобы симптомы начали проявляться в раннем взрослом возрасте. |