ответы экзамен наркология. ответы на экзамен (1). Характеристика патологии восприятия. Восприятиепсихический процесс отражения
 Скачать 1.39 Mb.
|
|
Наиболее часто встречающиеся варианты клинической картины маниакального синдрома: Классическая (веселая) мания - классическая маниакальная триада: повышенное настроение, ускорение ассоциативных процессов (ускорение речи, «скачка идей») и чрезмерное стремление к деятельности (психомоторное возбуждение, ажитация). Пациентам свойственна излишняя веселость, неоправданный оптимизм, повышенная отвлекаемость (неспособность удержать внимание в рамках одной темы), поверхностность суждений. Больные испытывают прилив сил и энергии, появляется ощущение «сверхздоровья», уменьшается потребность во сне, мышление их ускорено, часто присутствует, сбивчивость речи («скачка идей»), достигающая бессвязности, а также речь в виде монолога. Гневливая мания - на первый план выходят раздражительность, придирчивость, проявления агрессии, дисфорический характер настроения. Смешанный аффективный эпизод характеризуется одномоментным существованием гипоманиакальных или маниакальных и депрессивных симптомов, длящихся не менее 2 недель, или их быстрым (в течение нескольких часов) чередованием. Расстройства у больного могут быть достаточно выраженными, что приводит к значительной социальной и профессиональной дезадаптации и госпитализации. Симптоматика часто включает гиперактивность, бессонницу, нарушения аппетита, психотические черты и суицидальные мысли. Смешанные состояния — это не только внезапный порыв веселья во время меланхолического состояния, не только глубокая грусть на несколько часов у маниакальноэкзальтированного больного, это — меланхолические мысли при двигательном и речевом возбуждении или же веселое настроение при глубоком ступоре. Непродуктивная мания, маниакальный ступор, депрессия со «скачкой идей», ажитированная депрессия являются проявлениями смешанных состояний. Среди клинических вариантов в рамках современных операциональных диагностических критериев при наличии 2 и более симптомов аффективного состояния противоположного полюса отдельно выделяют смешанные депрессии и смешанные мании. Смешанные состояния обычно сопровождаются общей эмоциональной (динамической) нестабильностью и при них чаще наблюдается появление психотической (галлюцинаторно-бредовой) и другой гетерогенной психопатологической симптоматики. Смешанные состояния часто развиваются в процессе инверсии фазы и могут быть предвестником развития неблагоприятного быстроциклического течения БАР. Б. Данные анамнеза или медицинской документации о наличии хотя бы одного депрессивного эпизода и одного маниакального (гипоманиакального) или смешанного эпизода. Развитие симптомов не связано с прямым физиологическим влиянием ПАВ или лекарственных препаратов, а также интоксикационными воздействиями или органическими заболеваниями ЦНС. Аффективные фазы, как правило, развиваются аутохтонно и имеют тенденцию к спонтанному разрешению. Интермиссия, формирующаяся вслед за завершением фазы, характеризуется эутимным настроением и появлением критики к перенесенному болезненному эпизоду. 83. Посттравматическое стрессовое расстройство. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) характеризуется повторяющимися навязчивыми воспоминаниями о шокирующем травматическом событии, которые начинаются в период до 6 месяцев после события и сохраняются в течение >1 месяца. Патофизиология расстройства не полностью понята. Симптомы включают также избегание раздражителей, связанных с травматическим событием, ночные кошмары и флэшбеки. Диагноз ставится на основании анамнеза. Лечение заключается в терапии экспозицией и лекарственной терапии. После жизнеопасной ситуации многие люди страдают долго, в некоторых случаях их состояние бывает настолько стойким и изнурительным, что оно формирует болезненное расстройство. Как правило, события, которые могут вызвать ПТСР, вызывают чувство страха, беспомощности или ужаса. Эти события могут быть пережиты непосредственно (например, пациенты получили серьезную травму или подверглись смертельной опасности) или косвенно (например, пациенты стали свидетелями того, как другие получили серьезную травму, были убиты или подвергались смертельной опаности; или узнали о событиях, произошедших с близкими родственниками или друзьями). Военные действия, сексуальное насилие, природные или техногенные катастрофы являются распространенными причинами посттравматического стрессового расстройства. Их распространенность приближается к 9%, в 12-месячный период распространенность среди населения составляет около 4%. Клинические проявления Симптомы ПТСР можно подразделить на следующие категории: симптомы присутствия, симптомы избегания, негативные изменения когнитивных процессов и настроения, а также изменения в возбуждении и реактивности. Чаще всего пациенты имеют нежелательные воспоминания и воспроизведение инициирующего события. Сновидения об этом событие-распространенное явление. Менее распространены диссоциативные состояния бодрствования, в которых события переживаются, как будто они происходят реально. Это иногда приводит пациентов к реагированию, как в исходной ситуации (например, громкие звуки, такие как фейерверк, могут вызвать воспоминание о бое, которое в свою очередь может привести к поиску убежища или падению на землю для защиты). Пациентам трудно избежать стимулов, связанных с травмой, и они часто чувствуют себя эмоционально онемевшими в повседневной деятельности. Иногда симптомы представляют собой продолжение острого стрессового расстройства, или они могут возникают отдельно в период до 6 месяцев после травмы. Иногда полное проявление отдельных симптомов задерживается, и начинается только через несколько месяцев или даже лет после травматического события. Депрессии, другие тревожные расстройства и токсикомании являются характерными для пациентов с хроническим ПТСР. При этом в дополнение к травматической тревоге пациенты могут испытывать чувство вины из-за своих действий во время события или связывая это часто с тем, что они выжили, а близкие им люди погибли. Диагностика • Клинические критерии Клинический диагноз основан на критериях Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5-е издание (DSM-5). Для удовлетворения диагностическим критериям пациенты должны были прямо или косвенно столкнуться с травматическим событием, а кроме того, у них должны наблюдаться симптомы из каждой из следующих категорий на протяжении периода ≥ 1 месяц: Симптомы искажения (≥ 1 из следующих симптомов): • Повторяющиеся, непроизвольные, навязчивые тревожные воспоминания • Повторяющиеся тревожные сны (например, ночные кошмары) на тему события • Пациент действует или ощущает себя так, как будто событие происходит снова; это могут быть разные ощущения, от флешбэков до полной потери осознания окружающей действительности • Интенсивный психологический или физиологический дискомфорт при напоминании о травматическом событии (например, в виде звуков, похожих на те, что пациент слышал во время события, или в виде годовщины события) Симптомы избегания (≥ 1 из следующих симптомов): • избегание мыслей, чувств или воспоминаний, связанных с событием; • избегание действий, мест, разговоров или людей, которые вызывают воспоминания о событии; Негативные последствия для когнитивной способности и настроения (≥ 2 из следующих симптомов): • Потеря памяти о важных составляющих события (диссоциативная амнезия); • Стойкие и преувеличенные негативные убеждения или ожидания от самого себя, других или мира вообще • Постоянные искаженные мысли о причине или последствиях травмы, что ведет к обвинению себя или других • Стойкое негативное эмоциональное состояние (например, страх, ужас, гнев, чувство вины, стыд) • Значительное снижение интереса или участия в важных событиях • Чувство разобобщенности или отчуждения от других людей; • Стойкая неспособность испытывать положительные эмоции (например, счастье, удовлетворение, чувство любви) Измененный уровень сознания и реактивности (≥ 2 из следующих симптомов): • трудности со сном; • раздражительность или вспышки гнева; • Неразумное поведение или аутоагрессия • Проблемы с концентрацией • повышенный старт-рефлекс; • гипербдительность Кроме того, проявления должны вызывать существенный дискомфорт или значительно затруднять социальную или профессиональную деятельность, а также не должны быть связаны с физиологическими воздействием психоактивных веществ или другим заболеванием. 84. Соматоформное расствройство. В МКБ-10 соматоформные расстройства описаны, как имеющие: • Повторяющиеся проявления соматических симптомов, сочетающиеся с • настойчивыми требованиями проведения медицинских обследований, несмотря на повторные отрицательные их результаты и заверения врачей, что симптомы не имеют соматической природы • пациент часто противится попыткам обсуждения возможности психологической причинной обусловленности. Соматические симптомы, указывающие на наличие заболевания; однако не удается выявить какое-либо заболевание внутренних органов, психическое расстройство или злоупотребление психоактивными веществами, которым можно было бы объяснить эти симптомы • Симптомы приводят к значительному дистрессу или нарушению функционирования в социальной, профессиональной или других сферах • Симптомы не вызываются намеренно. • Множественные, рекуррентные и часто меняющиеся соматические симптомы на протяжении, как минимум, двух лет • Большинство пациентов имеют длительную историю контактов со специалистами как первичной медицинской помощи, так и специализированной, во время которых были проведены множественные обследования, завершившиеся негативным результатом • Симптомы могут относиться к любой части или системе тела • Течение расстройства хроническое и подвержено колебаниям • Часто связано с нарушением социального, межличностного и внутрисемейного поведения Хроническое соматоформное болевое расстройство: • Ведущей жалобой является постоянная, тяжелая и психически угнетающая боль • Эта боль не может быть полностью объяснена физиологическим процессом или соматическим расстройством • Боль появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психологическими проблемами, которые могут быть расценены как главная причина • Результатом обычно является отчетливое усиление поддержки и внимания, как со стороны отдельных лиц, так и медицинских работников. 85. Нервная булимия. Нейрогенная булимия характеризуется рецидивирующими эпизодами переедания с последующим неадекватным компенсаторным поведением, таким как очищение (провоцирование рвоты, употребление слабительных или мочегонных средств), голодание или усиленные физические нагрузки; эпизоды случаются в среднем минимум один раз в неделю в течение 3-х месяцев. Диагностика основывается на изучении анамнеза и результатах клинического обследования. Лечение состоит в проведении психотерапии и назначении антидепрессантов. Нейрогенная булимия встречается у 1,6% подростков и молодых женщин, и у 0,5% мужчин того же возраста. Все пациенты чрезмерно озабочены весом и формой своего тела. В отличие от больных нервной анорексией, больные нейрогенной булимией весят в пределах нормы или больше. Патофизиология Иногда развиваются серьезные нарушения водно-электролитного баланса, в частности – гипокалиемия. Крайне редко во время эпизода переедания или вызванной рвоты может возникнуть разрыв желудка или пищевода, что приводит к опасным для жизни осложнениям. Так как для этого состояния потеря веса не характерна, то и другие серьезные физические осложнения, которые часто встречаются при нервной анорексии, практически не встречается. Однако кардиомиопатия может развиться в результате длительного использования сиропа ипекакуаны, если он применяется для вызова рвоты. Клинические проявления Пациенты с нервной булимией обычно описывают чередование приступов переедания с последующим очищением. Переедание подразумевает употребление пищи в объеме, который значительно превышает употребляемый большинством людей за такой же период времени при аналогичных обстоятельствах (хотя оценка чрезмерного количества блюд, съеденных во время обычного приема пищи по сравнению с праздничным застольем, может быть различной), и сопровождающееся чувством потери контроля над собой. Во время эпизодов переедания пациенты предпочитают употреблять сладости, пищу с высоким содержанием жира (например, мороженое, пирожные). Количество потребляемой пищи в значительной степени варьирует и может достигать нескольких тысяч калорий. Переедание обычно носит эпизодический характер, часто провоцируется психосоциальным стрессом, может случаться несколько раз в день и, как правило, втайне от других. За перееданием следует компенсаторное поведение: провоцируемая рвота, употребление слабительных или мочегонных средств, усиленные физические нагрузки и/или голодание. Обычно вес больных находится в пределах нормы; у меньшинства наблюдается лишний вес или ожирение. Тем не менее, пациенты чрезмерно обеспокоены весом и/или формой собственного тела; они часто недовольны своим телом и думают, что им нужно похудеть. Как правило, по сравнению с больными нервной анорексией, пациенты с нервной булимией лучше осознают свое поведение и больше испытывают сожаление или вину по поводу него; они скорее признаются в своих переживаниях, если их опрашивает благожелательно настроенный клиницист. Они менее социально изолированы и склонны к импульсивным поступкам, приему наркотиков, злоупотреблению алкоголем и к развитию явной депрессии. У таких пациентов распространены депрессия, тревога (например, в отношении веса и/или социальных ситуаций) и тревожные расстройства. Осложнения Большинство физикальных симптомов и осложнений нервной булимии являются следствием очищающих процедур. Вызывание рвоты может привести к эрозии зубной эмали резцов, безболезненному увеличению околоушных (слюнных) желез и развитию эзофагита. Физические признаки включают: • Увеличение околоушных желез • Шрамы на косточках (от многократных инициирований рвотного рефлекса с помощью пальцев) • Эрозии зубной эмали Диагностика • Клинические критерии Клинические критерии для диагностики нервной булимии включают следующие: • Периодические эпизоды переедания (неконтролируемое потребление необычно большого объема пищи), которые сопровождаются чувством потери контроля над приемом пищи и происходят в среднем 1 раз/неделю в течение 3 месяцев • Рецидивирующие эпизоды неадекватного компенсаторного поведения, направленного на изменение веса тела (в среднем, хотя бы 1 раз в неделю в течение 3 месяцев) • Самооценка, которая в чрезмерной степени зависит от формы и веса тела 86. Паническое расстройство. Паническое расстройство проявляется в виде возникновения повторных панических приступов, как правило, сопровождается опасениями по поводу будущих приступов или изменениями в поведении, чтобы избежать ситуаций, которые могут предрасполагать к приступам. Диагноз ставится на основе клинических данных. Изолированные приступы паники могут не требовать лечения. Паническое расстройство лечится лекарственными средствами и психотерапией (например, телесно-ориентированной терапией, когнитивно- поведенческой терапией или их сочетанием). Панические атаки (F41.0) Это внезапные приступы беспредметной тревоги с паническим ужасом, который сочетается с сердцебиениями, удушьем, тошнотой, болями за грудиной, чувством нереальности, страхом умереть, сойти с ума или потерять контроль над собой. Длительность течения приступа ПА до 20 – 30 минут, редко более часа. Частота и тяжесть ПА колеблется от 1 раза в год до несколько раз в день Течение ПА: у 1/3 отмечается стабильная ремиссия, у 45 % - хроническое течение, у 25 % ремиттирующее течение с ремиссиями и обострениями в течение жизни. Клинические проявления ПА: Основными критериями для выделения панических атак являются (по МКБ - 10): • повторяемость приступов; • возникновение их беспричинное, вне связи с другими расстройствами; • атаки проявляются сочетанием не менее 4 из 13 нижеперечисленных симптомов: – Диспноэ, ощущение нехватки воздуха; чувство удушья; – «пульсация», тахикардия; – головокружение, неустойчивость, ощущение приближающегося обморока; – чувство дереализации или деперсонализации; – тошнота или абдоминальный дискомфорт; – озноб; парестезии в руках и ногах; – ощущение «приливов», «волны» жара или холода; потливость; – страх смерти; страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок. С диагностической точки зрения панические атаки не являются однородным феноменом. Отмечается, что в большинстве случаев приступы развиваются либо непосредственно после действия психотравмирующего фактора, либо на фоне длительно существующей стрессовой ситуации. Данные состояния с точки зрения российской традиции расцениваются как проявления неврозов. Однако следует учитывать значение и таких факторов, как наследственная предрасположенность и психофизиологическая конституция. В частности, исследователи обращают внимание на связь приступов страха с дисфункцией в обмене нейромедиаторов (ГАМК, норадреналин, серотонин). Выявляется предрасположенность к паническим атакам у лиц с низкой толерантностью к физическим нагрузкам. Дифференциальный диагноз ПА Для идентификации панического расстройства невротической природы необходимо проводить дифференцировку со следующими клинически сходными расстройствами. При возникновении соматовегетативных пароксизмов необходимо проводить дифференциальную диагностику с эпилепсией, гормонально активными опухолями (инсулинома, феохромоцитома, гипофункция и гиперфункция щитовидной и паращитовидных желез и др.), абстинентным синдромом, климактерием, бронхиальной астмой, миокардиодистрофией. Приступ панической тревоги может быть вызван экзогенной (соматогенной) провокацией: интоксикация, гипогликемия, аллергический фактор. ПА может выступать как продром эндогенной депрессии или как атипичный тревожно- депрессивный эпизод аффективного расстройства. Кроме того, симптоматика ПА изредка бывает продромом или манифестацией шизофрении. В позднем возрасте развитие ПА обычно происходит по соматическим причинам. Поэтому необходимо тщательное соматическое и неврологическое обследование, а также наблюдение за клинической динамикой панических приступов. |