ответы экзамен наркология. ответы на экзамен (1). Характеристика патологии восприятия. Восприятиепсихический процесс отражения
 Скачать 1.39 Mb.
|
|
Криптогенная эпилепсия (при которой причина заболевания остается скрытой, неясной). Очевидно, что по мере развития новых возможностей диагностики эпилепсии (например, нейровизуализации) большинство видов криптогенной эпилепсии будет переведено в разряд симптоматических. Описанное разделение эпилепсии на 3 формы не означает, что каждый случай болезни относится к одной из указанных групп – можно лишь предполагать вероятную причину заболевания. Общепринятой остается концепция о «цепном патогенезе эпилепсии» (Г.Б.Абрамович, 1969), согласно которой неблагоприятная наследственность способствует тому, что вредности перинатального периода приобретают патогенную роль. Классификация эпилептических припадков. При всем многообразии и полиморфизме эпилептических припадков для них характерны следующие общие признаки: • внезапное начало • кратковременность (от долей секунды до 5-10 минут) • самопроизвольное прекращение • стереотипность, фотографическое тождество на данном отрезке заболевания. Приводится современная классификация эпилептических припадков, принятая Международной Лигой борьбы с эпилепсией в 1981 году. I. Парциальные (фокальные, локальные припадки) II. Генерализованные припадки А. Простые парциальные припадки 1. Моторные припадки а. фокальные моторные без марша б. фокальные моторные с маршем (джексоновские) в. адверсивные г. постуральные д. фонаторные 2. Сенсорные припадки а. соматосенсорные б. зрительные в. слуховые г. обонятельные д. вкусовые е. с головокружением 3. Вегетативно-висцеральные припадки А. Абсансы 1. Типичные абсансы а. только с нарушением сознания б. с легким клоническим компонентом в. с атоническим компонентом г. с тоническим компонентом д. с автоматизмами е. с вегетативным компонентом 2. Атипичные абсансы а. изменения более выражены чем при типичных абсансах б. Начало и/или прекращение припадков происходит не внезапно, а постепенно Б. Миоклонические припадки В. Клонические припадки 4. Припадки с нарушением психических функций а. афатические б. дисмнестические в. с нарушением мышления (идеаторные) г. эмоционально-аффективные д. иллюзорные е. галлюцинаторные Б. Сложные парциальные припадки 1. Начало с простых парциальных припадков с последующим нарушением сознания а. начало с простого парциального припадка с последующим нарушением сознания б. Начало с простого парциального припадка с последующим нарушением сознания и двигательными автоматизмами 2. Начало с нарушения сознания а. только с нарушением сознания б. с двигательными автоматизмами В. Парциальные припадки с вторичной генерализацией 1. Простые парциальные припадки (А), ведущие к генерализованным судорожным припадкам 2. Комплексные парциальные припадки (Б), ведущие к генерализованным судорожным припадкам 3. Простые парциальные припадки, Г. Тонические припадки Д. Тонико-клонические Е. Атонические (астатические припадки) _________________________________ III. Неклассифицированные припадки переходящие в комплексные парциальные припадки с последующим возникновением генерализованных судорожных припадков. I. Парциальные припадки Согласно приведенной классификации эпилептические припадки могут быть парциальными (фокальными, локальными), возникающими вследствие очаговых нейронных разрядов из локализованного участка одного полушария. Они протекают без нарушения сознания (простые) или с нарушением сознания (комплексные). По мере распространения разряда простые парциальные припадки могут переходить в комплексные, а простые и комплексные трансформироваться во вторично генерализованные судорожные припадки. Парциальные припадки преобладают у 60% больных эпилепсией. 1.А. Простые парциальные припадки В прежних классификациях для обозначения подобных предшественников вторично- генерализованного судорожного припадка использовалось понятие «аура» (термин Пелоноса), что означает «дуновение, легкий ветерок». Нейрохирурги и невропатологи называют ауру «сигнал- симптомом», т.к. ее характер является одним из основных клинических критериев для определения первичного эпилептического очага. При моторной ауре (когда больной начинает бежать), или ротаторной (крутится вокруг своей оси) – эпилептический очаг находится в передней центральной извилине, при зрительной ауре – («искры, вспышки, звезды в глазах») - эпилептический очаг локализован в первичном корковом центре зрения затылочной доли, при слуховой ауре (шум, треск, звон в ушах) – очаг располагается в первичном центре слуха (извилина Гешля) в задних отделах верхней височной извилины, при обонятельной ауре (ощущение неприятного запаха) – фокус эпилептической активности обычно располагается в корковом центре обоняния (передняя верхняя часть гиппокампа) и т.д. Таким образом, «аура» может представлять из себя простой парциальный припадок без потери сознания («изолированная аура»), а может быть этапом вторично-генерализованного судорожного припадка. В этом случае – ощущения, которые испытывает больной во время ауры – это последнее, что он помнит до утраты сознания (обычно амнезии на «ауру» нет). Продолжительность ауры несколько секунд (иногда доли секунды), поэтому больной не успевает принять меры предосторожности, защитить себя от ушибов, ожогов при падении. Что касается простых парциальных моторных припадков (I, А, 1), то их обычно называют джексоновскими, т.к. описаны Джексоном в 1869 г., который первый установил, что их возникновение связано с очаговым поражением передней центральной извилины (обычно начинается с подергивания угла рта, затем других мимических мышц лица, языка и далее «марш» переходит на руки, туловище, ноги этой же стороны). Большое значение для практического врача имеет своевременная диагностика простых парциальных вегетативно-висцеральных припадков (I, А, 3). Данные припадки возникают как изолированные пароксизмы, но могут трансформироваться в комплексные парциальные припадки или являются аурой вторично генерализованных судорожных припадков. Принято различать 2 клинических варианта этих припадков: А). висцеральные припадки – неприятные ощущения в эпигастральной области, которые «подкатывают к горлу», «ударяют в голову» (эпигастральная аура), пароксизмальные сексуальные феномены в виде непреодолимого сексуального влечения, эрекции, оргазма («оргастические припадки»). Б). Вегетативные припадки – характеризуются выраженными вазомоторными феноменами – гиперемией лица, нарушением терморегуляции с повышением температуры тела до субфебрильной с чувством озноба, жажды, полиурией, тахикардией, потливостью, булимией или анорексией, повышением АД, алгическими симптомами (кардиалгии, абдоминальная алгия и т.п.). Нередко изолированные висцерально-вегетативные пароксизмы (или психо-вегетативные кризы, как принято их сейчас называть) рассматривают как проявление «вегето-сосудистой дистонии», «нейроциркуляторной дистонии», «вегетативного невроза», и т.д., что приводит к диагностическим ошибкам и неадекватности терапии. Существуют критерии, характерные для эпилептических вегетативных припадков. К ним относятся: • слабая выраженность или отсутствие провоцирующих факторов для их возникновения, в т.ч. психогенных; • кратковременность (не превышает 5-10 минут); • судорожные подергивания во время приступа; • склонность к серийному протеканию приступов; • постпароксизмальная оглушенность и дезориентировка в окружающем; • сочетание с другими эпилептическими припадками; • фотографическое тождество вегетативно-висцеральных пароксизмов, при котором каждый последующий приступ является точной копией предыдущего; • характерные для эпилепсии изменения на ЭЭГ в межприступном периоде в виде: o гиперсинхронных разрядов; o билатеральных вспышек высокоамплитудной активности; o комплексов пик волна – медленная волна и других специфических эпилептических изменений биопотенциалов мозга. Раньше многие исследователи рассматривали вегетативно-висцеральные расстройства как результат поражения межуточного мозга (диэнцефалон) под терминами «диэнцефальный синдром», «диэнцефалез», «диэнцефальные кризы», «гипоталамический вегетативный синдром», «диэнцефальная эпилепсия» (Н.М.Иценко, 1925; Г.И.Маркелов, 1952; Д.Г.Шефер, 1948; Р.Я.Голант, 1950; С.Н.Давиденков, 1952; И.И.Русецкий, 1958; Н.И.Гращенков, 1958). В настоящее время установлено, что локализация эпилептического очага при вегетативно- висцеральных припадках может быть не только в диэнцефальной области, но и других мозговых структурах: • амигдало-гиппокампальной области; • гипоталамусе; • оперкулярной области; • орбито-фронтальной области; • теменной; • височной доле головного мозга. В связи с этим вегетативно-висцеральные припадки изучают в разделе «симптоматической локально обусловленной эпилепсии» (Международная классификация эпилепсии, Нью-Дейли, 1989). Не менее важными для диагностики являются «простые парциальные припадки с нарушением психических функций» («психические припадки»), представленные в разделе I.А.4. К «психическим припадкам» относятся разнообразные психопатологические феномены, встречающиеся у больных эпилепсией как в виде изолированных приступов, так и в виде вторично генерализованных судорожных припадков. Эта группа включает в себя: I.А.4.б. Дисмнестические припадки. К ним относятся пароксизмы «уже виденного», «уже слышанного», «уже пережитого» (déjà vu, deja etendu, deja vecu). Как правило, феномен “déjà vu” выражается в чувстве знакомости, тождестве, повторяемости впечатлений, возникающих в процессе восприятия. При этом происходит как бы фотографическое повторение уже бывшей ситуации, появляется впечатление, что вся обстановка детально повторяется, как будто была сфотографирована в прошлом и перенесена в настоящее. Объекты редуплицированных переживаний – самые разнообразные явления, относящиеся как к воспринимаемой действительности, так и к психической деятельности больного (зрительные и слуховые впечатления, запахи, мысли, воспоминания, действия, поступки). Редупликация переживаний тесно переплетается с личностью больного, преломляется через нее – не события сами по себе повторяются, а их собственное настроение, созвучное какому-то прошлому. Слышанным кажутся не какие-то абстрактные слова песни, а именно те разговоры и беседы, в которых сам пациент принимал участие: «Я уже так думал, переживал, испытывал подобные чувства по отношению к данной ситуации». При появлении приступов “déjà vu” больные мучительно пытаются вспомнить, когда они могли видеть то или иное положение вещей, ситуацию, пытаясь сконцентрировать свое внимание на этом воспоминании. Впоследствии при повторении этих состояний больные, не находя тождественности переживаемых ощущений в собственной реальной жизни, постепенно склоняются к выводу о том, что все это знакомо им по сновидениям, хотя никогда не удается локализовать эти сновидения в определенном временном интервале. Существенными особенностями эпилептических расстройств “déjà vu” является их пароксизмальный характер, стереотипность и фотографическая повторяемость, при которой каждый последующий приступ является точной копией предыдущего. Во время приступа больные чувствуют себя как бы в другом измерении, застывают на месте, слышат обращенные к ним слова, однако их смысл доходит с трудом. Взгляд становится неподвижным, устремляется в одну точку, наблюдаются непроизвольные глотательные движения. В эти минуты они полностью сосредоточены на переживаниях “déjà vu”, не в состоянии оторвать взгляда от объекта. Сравнивают это ощущение с чтением очень интересной книги, когда никакая сила не может заставить оторваться от нее. После завершения приступа чувствуют слабость, усталость, сонливость, а иногда – потерю работоспособности, т.е. состояние, близкое к тому, которое бывает после генерализованных тонико- клонических припадков. Возникновение приступов “déjà vu” связывают с амигдало-гиппокампальной локализацией эпилептического очага, причем при правостороннем очаге «уже виденное» встречается в 3-9 раз чаще, чем при левостороннем. I.А.4.в. Идеаторные припадки. Характеризуются появлением чуждых, насильственных мыслей, пи этом больной как бы «застревает» на одной мысли, от которой не в состоянии избавиться, например, о смерти, вечности или о чем-то прочитанном. Больные описывают такие состояния как «чужая мысль», «двойная мысль», «остановка мысли», «арест речи», «паралич речи», испытывают переживание «отщепления мышления от речи», «ощущение пустоты в голове», «мысли бегут с невероятной скоростью» - т.е. все эти расстройства близки к шизофреническим («шперрунг», «ментизм») и требуют дифференциальной диагностики с шизофренией. Локализация эпилептического очага у больных с идеаторными припадками соответствуют глубоким отделам лобной или височной доли. I.А.4.г. Эмоционально-аффективные припадки. А). При этом у больных появляется немотивированный пароксизмально возникающий страх с идеями самообвинения, предчувствия смерти, «конца света», напоминающие психо-вегетативные кризы с преобладанием тревожных расстройств («панические атаки»), что заставляет больных убегать или прятаться. Б). Значительно реже наблюдаются приступы с положительными эмоциями («счастье», «восторг», «блаженство», с яркостью, объемностью, рельефностью восприятия окружающего), а также с переживаниями, близкими к оргазму. Ф.М.Достоевский так описывал свое состояние перед развитием вторично генерализованного судорожного припадка: «Вы все, здоровые люди и не подозреваете, что такое счастье, то счастье, которое испытываем мы, эпилептики, за секунду перед припадком… Не знаю, длится ли это блаженство секунды или часы, или вечность, но верьте слову, все радости, которые может дать жизнь, не взял бы я за него». Еще образнее и ярче Ф.М.Достоевский описывает эмоционально аффективную ауру у героя романа «Идиот» князя Мышкина: «…вдруг среди грусти, душевного мрака, давления мгновениями как бы воспламенялся его мозг и с необыкновенным порывом напряглись разум, все жизненные силы его. Ощущение жизни, самосознания почти удесятирялось в эти мгновения, продолжавшиеся как молния. Ум, сердце озарялись необыкновенным светом; все волнения, все сомнения его, все беспокойства как бы умиротворялись разом, разрешались в какое- то высшее спокойствие, полное ясной, гармоничной радости и надежды…». Эпилептический очаг у больных с эмоционально-аффективными припадками чаще всего обнаруживается в структурах лимбической системы. I.А.4.д. Иллюзорные припадки. Феноменологически эта группа припадков относится не к иллюзиям, а к психосенсорным расстройствам. Среди них выделяются следующие разновидности нарушений психосенсорного синтеза: 1. Приступы метаморфопсии. Характеризуются внезапно возникающими переживаниями, что окружающие объекты начинают менять свою форму, вытягиваются, закручиваются, меняют места своего расположения, находятся в постоянном движении, кажется, что все вокруг кружится, падает шкаф, потолок, комната сужается, появляется ощущение, что окружающее куда-то уплывает, предметы поднимаются вверх, приходят в движение, надвигаются на больного или отдаляются. Это явление описано в литературе под названием «оптическая буря» (М.О.Гуревич, 1936) и связано с нарушением константности восприятия, в результате чего предметный мир превращается в калейдоскопический хаос- мелькание красок, форм, размеров. Вестибулярный компонент является ведущим в структуре приступов метаморфопсии – «при обнаружении вестибулярных расстройств мы как за ниточку вытаскиваем всю гамму психосенсорных явлений» (М.О.Гуревич, 1936). Эпилептический очаг у больных с метаморфопсией чаще локализуется в области стыка височно- теменных-затылочных долей. 2. Приступы расстройств «схемы тела» (сомато-психической деперсонализации), при которых больные испытывают ощущения увеличения частей тела, ощущения вращения тела вокруг своей оси, переживая удлинение, укорачивание, искривления конечностей. В некоторых случаях расстройства «схемы тела» отличаются массивностью, фантастичностью, нелепостью («руки и ноги отрываются, отделяются от тела, голова увеличивается до размеров комнаты» и т.д.). 3. Пароксизмы ауто-психической деперсонализации характеризуются переживаниями нереальности своего «Я», ощущением преграды, оболочки между собой и окружающим миром. Больные не могут слить воедино все предметы и явления, испытывают страх перед необычностью, непознаваемостью окружающего. Собственное лицо кажется им чуждым, мертвым, далёким. В некоторых случаях отчужденность восприятия собственной личности может достигать выраженности синдрома аутометаморфозы с переживанием превращения в другого человека. Эпилептический очаг у этой группы больных чаще локализуется в правой теменно-височной доле. 4. Дереализационные пароксизмы. Они характеризуются: • ощущением нереальности, неестественности, непривычности восприятия окружающего; • отсутствием объемности восприятия (объекты кажутся плоскими, как на фотографии); • блеклостью, бледностью окружающего мира, потерей остроты и четкости его восприятия; • изменением восприятия цвета и окраски окружающего; • отчуждением предметов, лиц («обесчеловеченность» окружающего); • чувством неизвестности, непознаваемости реального мира; • потерей смысла внутреннего значения окружающего; • никчемностью, ненужностью окружающего, пустотой внешнего мира; • переживаниями «нематериальности» окружающего, невозможностью осязать окружающий мир как реальность. В таком состоянии предметы воспринимаются как бы ненастоящими, обстановка кажется неестественной, нереальной, с трудом доходит до сознания смысл происходящего вокруг. Эпилептический очаг у этих больных находится обычно в задних отделах верхней височной извилины. Таким образом, для всей группы простых парциальных припадков с нарушением психических функций характерно состояние измененного сознания, известное под названием «особые состояния сознания». I.Б. Сложные парциальные припадки Чаще всего наблюдаются сложные парциальные припадки с автоматизмами (I.Б.2.б) прежнее название «психомоторные припадки», представляющие собой варианты сумеречного помрачения сознания. Их основным клиническим проявлением является непроизвольная двигательная активность больного с выполнением действий различной сложности на фоне сумеречного помрачения сознания. Продолжительность приступов – 3-5 минут, после их завершения наступает полная амнезия. По характеру доминирующего автоматизма различают следующие его разновидности (D.Daly, 1982): 1. приступы орального автоматизма (оралиментарные припадки) – проявляются в форме глотания, жевания, сосания, облизывания, высовывания языка и других оперкулярных симптомов. 2. автоматизм жестов – характеризуется потиранием рук, растегиванием и застегиванием одежды, перебиранием предметов в сумочке, переставлением предметов мебели. 2.речевые автоматизмы – произнесение не имеющих смыслы слов, фраз (связанных между собой или бессвязных). 3.сексуальные автоматизмы – проявляются мастурбацией, развратными действиями, эксгибиционизмом (встречается чаще у мужчин). 4.амбулаторные автоматизмы – характеризуются передвижением больных в состоянии сумеречного помрачения сознания (стремятся куда-то бежать, отталкивают окружающих, сбивают стоящие на их пути предметы). 5.сомнамбулизм – (лунатизм) – во время дневного или ночного сна больные совершают автоматизированные, иногда опасные для жизни действия. |