ответы экзамен наркология. ответы на экзамен (1). Характеристика патологии восприятия. Восприятиепсихический процесс отражения
 Скачать 1.39 Mb.
|
|
Когнитивные методики позволяют блокировать навязчивые мысли о нереальности происходящего. • Поведенческие методики помогают больным выполнять задачи, которые отвлекают их от деперсонализации и дереализации. • Сенсорная методика воздействует на органы чувств человека (например, громкая музыка или контакт ладони с куском льда) и помогает больному восстановить связь с самим собой и окружающим миром, почувствовать себя более реально в данный момент. • Психодинамическое лечение помогает пациентам справиться с негативными чувствами, скрытыми конфликтами или опытом, эти переживания снижают порог переносимости стрессорных факторов и провоцируют развитие отчуждения. • Для некоторых больных эффективно работает отслеживание периодов аффекта и диссоциации во время терапии. Для лечения этого состояния применяются различные медикаменты, но без окончательно доказанной эффективности. Тем не менее некоторым больным помогают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ламотриджин, антагонисты опиоидных рецепторов, анксиолитики и психостимулянты. Однако, эти препараты эффективны в основном потому, что их действие направлено на другие психические расстройства (например, на тревожность, депрессию), которые зачастую ассоциированы с деперсонализацией и дереализацией или вызваны ими. 14. Маниакальный синдром. Маниакальный синдром (мания, от лат. mania — влечение, страсть, безумие) — эмоциональное состояние, прямо противоположное депрессии. В триаду маниакального синдрома входят: 1. Гипертимия — болезненно повышенное настроение. 2. Повышенная идеаторная активность. 3. Повышенная двигательная активность. Кроме того, пациенты в таком состоянии обычно отмечают снижение потребности во сне и усиление полового и пищевого влечения. В современной психиатрии термин «мания» используется для обозначения либо эмоционального состояния с повышенным настроением (маниакального синдрома), либо для описания импульсивных влечений (наркомания, пиромания, клептомания и пр.). Прежде этим термином иногда обозначали бред (до сих пор в быту говорят «мания преследования» и пр.) и другие виды психических расстройств, однако в настоящее время такое употребление этого термина неверно. Как и депрессия, маниакальный синдром представляет собой эмоциональное состояние, поэтому повышенное настроение (гипертимия) при нем должно наблюдаться непрерывно большую часть дня на протяжении хотя бы нескольких дней, а чаще недель. Гипертимия проявляется радостным, оптимистичным настроением, ощущением счастья, которое не в состоянии омрачить никакие преграды и неприятности. Помимо частого несоответствия такого настроения окружающей ситуации болезненность гипертимии заключается в том, что люди в этом состоянии склонны переоценивать свои реальные возможности — все трудности кажутся им по плечу, все преграды легко преодолимы, возможные потери незначительны. Они тратят попусту большие суммы денег (в том числе взятые в долг), раздаривая их случайным людям, напрасно рискуют своей жизнью (например, залезая по водосточной трубе к случайным возлюбленным или чрезмерно быстро и агрессивно водя машину и т.д.), переоценивая свои физические возможности, вступают в конфликты с лицами, превосходящими их по силе, что часто приводит к тяжелым травмам. Идеи переоценки собственной личности могут достигать бредового уровня (бред величия). Идеаторное возбуждение проявляется в ускорении мышления, постоянной многоречивости. Человек в маниакальном состоянии все время говорит, при этом речь его имеет особую выразительность, напор, его трудно прервать. Иногда повышенное настроение и идеаторное возбуждение, облегчающее поиск рифм, приводят к тому, что человек в таком состоянии начинает говорить стихами или петь (особенно характерны восхваляющие оды, посвященные лицам противоположного пола). Ему в голову все время приходят новые идеи (в случае чрезмерного ускорения мышления развивается так называемая скачка идей — не успев озвучить одну мысль, он переходит к другой, третьей и пр.), он с легкостью решает сложные интеллектуальные задачи, легко запоминает и воспроизводит большие объемы информации (гипермнезия). Моторное возбуждение проявляется повышением двигательной активности, невозможностью усидеть на месте, постоянным стремлением чем-либо заниматься, двигаться, иногда танцевать. Вместе с новыми идеями и видением происходящего вокруг это приводит к желанию изменений, жажде менять все вокруг. Окружающие люди, более трезво оценивая возможности и перспективы таких изменений, обычно так или иначе стремятся остановить человека в маниакальном состоянии, умерить его пыл, отговорить от реализации его планов, но часто эти попытки встречают лишь раздражение и агрессию. Потребность во сне в маниакальном состоянии снижена (могут не спать несколько дней подряд либо спать всего по несколько часов). Аппетит может быть повышен, но часто больные либо не успевают поесть, либо забывают о еде, увлекаясь чем-либо, в результате обычно худеют. Усиление полового влечения ведет к случайным половым связям, в том числе незащищенным, что вызывает риск передачи половых инфекций. Дополнительно может быть усилено влечение к употреблению алкоголя и других психоактивных веществ. Употребляют преимущественно в компаниях. Обычно люди в маниакальном состоянии очень положительно относятся к переживаемым ими эмоциям, к своему состоянию критики у них нет (или она частичная), как нет и желания обращаться за помощью для лечения этого состояния. К психиатру обращаются обычно либо по настоянию близких, либо в случае нарушения общественного порядка, задерживаются полицией, откуда уже направляются на лечение в психиатрический стационар. Выделяют ряд клинических вариантов маниакального синдрома: • Классическая («солнечная», «лучезарная») мания — представлены все компоненты «триады». • Гневливая мания — представлены все компоненты «триады», характерны раздражительность, вспышки гнева, в том числе с вербальной и физической агрессией (раздражительность и гнев обычно вызваны тем, что окружающие отказываются поддерживать идеи пациента, пытаются его как-либо ограничить и пр.). • Бредовая мания — в дополнение к «триаде» — бредовые идеи величия, переоценки собственных способностей. • Гипомания — незначительная выраженность маниакальной «триады». 15. Вклад зарубежных ученых в развитие психиатрии. 16. Характеристика бреда. Бредовые идеи очень многообразны, на основе ряда параметров выделяют различные типы бреда: По содержанию (сюжету, фабуле). Содержание бредовых идей — это то, что первое обращает на себя внимание при попытке классифицировать бред. Однако анализ непосредственного содержания бреда имеет ограниченное диагностическое значение, так как содержание бреда в значительной степени зависит от факторов, не имеющих прямого отношения к болезни, его вызывающей (эпоха, социальное окружение, жизненные интересы и ценности пациента и пр.). Так, бредовые идеи во многом отражают специфику времени, в котором живет человек. Например, у некоторых пациентов, заболевших в 1970–80-х годах, до настоящего времени на протяжении более 30 лет в переживаниях фигурируют деятели КГБ и коммунистической партии той поры, хотя они уже давно сошли с политической сцены, а страна стала совершенно другой. При этом, если у этих пациентов преобладают убеждения о влиянии на них «лазерами» и другими техническими средствами, то у пациентов, заболевших на рубеже конца 1980 — начала 1990-х годов чаще стали появляться идеи порчи, сглаза, воздействия колдунов и экстрасенсов (тогда было время возрождения интереса к этим вопросам после того, как они были закрыты для обсуждения в СССР). Тем не менее три основные (наиболее общие) фабулы бреда — преследования, величия и самообвинения — встречаются неизменно, кроме того, их выделение несет определенную диагностическую информацию (к примеру, идеи самообвинения, скорее всего, свидетельствуют о наличии депрессии и могут означать повышение риска суицидных попыток). А. БРЕД ПРЕСЛЕДОВАНИЯ Бред преследования (персекуторный бред, параноидный бред) — убежденность в том, что некие личности так или иначе следуют за больным со стремлением причинить ему вред. Идеи этого круга вызывают у пациентов тревогу, страх и попытки избежать преследование. Последние имеют два типа: • Попытки оградить себя чем-либо от преследователей: убежать, уехать в другой город (т.е. оградить расстоянием), закрыть комнату на дополнительные замки, заколотить окна, одеться в защитную одежду, отказаться от еды, иногда — совершить самоубийство. • Попытки своими активными действиями сделать преследование невозможным («преследуемые преследователи»): раскладывают по квартире метки, по которым можно было бы вычислить и доказать присутствие посторонних, ищут их или сами начинают следить за теми людьми, кто, по их мнению, их преследует, угрожают, а в некоторых случаях проявляют физическую агрессию. Частными вариантами идей преследования являются идеи: • Преследования (в узком смысле) — преследователи повсюду, следят на улице, в транспорте, наблюдают из окон напротив, проникают в квартиру в отсутствие хозяина, устанавливают подслушивающие устройства, специальные программы в компьютер и т.д. • Воздействия — преследователи оказывают намеренное воздействие на тело, психику или волю с помощью физического (некие лучи или поля, которые возникают от действия приборов, лазеров, микрочипов, космических тел) или психического воздействия (гипноз, сглаз, колдовство, божественный промысел или дьявольский соблазн). • Отравления — преследователи травят с помощью добавления неких ядов в пищу, запускания ядовитых газов в вентиляцию, под дверь и пр. • Ущерба (материального ущерба) — преследователи воруют или портят вещи, продукты, мебель, якобы незаконно завладели недвижимостью и пр. • Отношения — убежденность в том, что нейтральные или относящиеся к другим лицам замечания окружающих на самом деле относятся к больному, намекают на него. • Инсценировки — убежденность в том, что все происходящее вокруг является специально подстроенной инсценировкой, преследующей особые цели, все вокруг находятся в сговоре. • Ревности — убежденность в неверности партнера, сбор улик. • Сутяжничества (или бред кверулянтов, от лат. querulus — постоянно жалующийся) — упорная борьба по отстаиванию своих якобы попранных прав; больные обращаются с жалобами во всевозможные инстанции, собирают огромные количества представляющихся им важными документов. Б. БРЕД ВЕЛИЧИЯ Бред величия характеризуется значительной переоценкой больным своего статуса в обществе, своих психических и физических возможностей. В большинстве случаев больные с бредом величия спокойны и доброжелательны, терпимы к внешним неудобствам и не склонны к агрессии, хотя в некоторых случаях могут быть нетерпеливы или даже злобны при неудачных попытках заставить слушать или следовать за собой окружающих людей. Частные случаи бреда величия: • богатства — убежденность в обладании огромным состоянием, сокровищами; • высокого происхождения — убежденность в происхождении от лиц, занимающих высокое положение в обществе (принадлежность к царским династиям, потомкам известных политических лидеров, артистов); • особых способностей — убежденность в обладании выдающимися способностями (способностью предсказывать будущее, излечивать неизлечимые болезни, решать сложнейшие задачи и т.д.); • любовного очарования (любовный, эротический) — убежденность в сильной любви к больному какого-то человека, часто известного, с которым они лично не знакомы. В его поведении видят некие знаки, будто бы подтверждающие правильность этих предположений (в случае известных людей видят намеки в их выступлениях по телевизору, иногда при этом считают, что они обращаются напрямую к больному или говорят о нем). Часто больные настойчиво ищут встречи с любимым, преследуют его; • изобретательства — убежденность в совершении грандиозного по значению изобретения или открытия; • реформаторства — убежденность в обладании идеей коренного переустройства жизни страны или всего мира — политического, экономического, религиозного. В. БРЕД САМООБВИНЕНИЯ (ДЕПРЕССИВНЫЙ БРЕД) Чаще всего бредовые идеи самообвинения сочетаются с депрессивной симптоматикой и сопровождаются повышенным риском суицидных попыток. Больные с бредом самообвинения считают, что в будущем их ждет наказание, расплата за ошибки или просто значимые жизненные тяготы. В некоторых случаях больные с подобными переживаниями совершают так называемые «расширенные суициды» — стремятся убить не только себя, но и своих близких (в том числе несовершеннолетних детей), для того чтобы уберечь их от будто бы грозящих им страданий. • виновности — убеждение больного, что его действия или бездействия послужили причиной каких-либо негативных событий (болезни своих детей, смерти родителей, разорения предприятий, распространения эпидемий, войн, экологических катастроф, приближающейся гибели человечества или всей Вселенной). Близок по смыслу бред греховности — приписывание себе разнообразных грехов; • самоуничижения — убежденность больного в собственной ничтожности (физической, психической или моральной); • обнищания (разорения) — убежденность в грозящей или уже состоявшейся утрате больным и его семьей принадлежавших им материальных ценностей с убежденностью в том, что они «останутся на улице» или «умрут с голоду»; • дисморфомания — бред наличия физического несовершенства, уродства. См. дисморфомания и дисморфофобия; • ипохондрический — бред болезни. См. ипохондрия. По степени необычности бреда Степень необычности бреда (близко по смыслу «размах» или «масштаб» бреда) может быть различна. Крайние формы: • Бред обыденных отношений (бред «малого размаха», кухонный бред) — охватывает бытовые ситуации с участием одного или нескольких лиц из ближайшего окружения больного (соседей или родственников). Обычно представлен идеями ущерба, имеющими относительно реалистическое конкретное бытовое содержание («соседи по коммунальной квартире включают мою лампочку в коридоре, чтобы на моем счетчике набежал счет», «свекровь меняет в холодильнике мою хорошую петрушку на свою завядшую»). • Мегаломанический (грандиозный) бред — нелепый, фантастический бред с переживаниями грандиозного масштаба. Может быть представлен как идеями величия («мне 40 тысяч лет, я — королева Франции, мой отец с планеты Ореон, я спасаю все человечество от голода, управляя всеми деньгами мира», «я — тринадцатое зодиакальное созвездие — созвездие Сковороды», «у меня десять тысяч голов»), так и идеями самообвинения («из-за меня началась Вторая мировая война», «я сдвинул Землю со своей орбиты, теперь она упадет на Солнце»). Мегаломанический ипохондрический бред («все внутренности сгнили, внутри меня совсем ничего нет — мозга нет, сердца нет, кишечника нет...», «я болен самой страшной болезнью, она вызовет эпидемию по всему миру, от которой на Земле вымрет все живое») в сочетании с депрессией называют синдромом Котара, обычно развивается в инволюционном возрасте. По степени систематизации Систематизированный бред — хорошо структурированный, больной в этих случаях приводит целую систему подробно продуманных и взаимосвязанных доказательств для своих утверждений, множество конкретных фактов, даты, людей, которых он подозревает, и прочие обстоятельства. Обычно это свидетельствует о длительном, постепенном развитии бреда. Несистематизированный (отрывочный) бред — представляет собой нагромождение бредовых идей, которые могут быть совсем не связаны между собой или иметь случайную связь, которую больной выводит непосредственно во время рассказа о своих переживаниях. Может свидетельствовать об остром формировании бреда, однако в некоторых случаях наблюдается и при длительно существующем бреде. По механизму бредообразования • Первичный бред (истинный) — самостоятельное расстройство сферы мышления; иногда существует изолированно, но чаще наблюдается вместе с другими психопатологическими симптомами, при этом истинный бред не может быть объяснен ими, психологически выведен из них, а развивается по собственным закономерностям. Для возникновения первичного (истинного) бреда должна быть своя собственная предпосылка, некая болезненная почва (нарушение мышления), не обусловленная другой психопатологической симптоматикой. • Вторичный бред (бредоподобные идеи) — возникает как следствие других психических расстройств. Бредовые идеи такого типа как бы вытекают из обусловливающих их симптомов, имеют с ними непосредственную связь и могут быть поняты через них. В некоторых случаях, даже при значительном количестве, они сами по себе не нуждаются в лечении, а теряют свою актуальность по мере купирования расстройств, которые их вызывают. Например, острый чувственный бред, возникающий в рамках делириозного помрачения сознания, исчезает сам по мере выхода из состояния нарушенного сознания, даже в случае отсутствия лечения или только на фоне дезинтоксикационной терапии с применением транквилизаторов (поэтому использование антипсихотических препаратов — нейролептиков — в этих ситуациях не всегда обоснованно). Обычно содержание вторичного бреда изменчиво, отражает сиюминутную реакцию на внешнюю обстановку и ту психопатологическую симптоматику, которая определяет развитие этого типа бреда (например, больной с маниакальным синдромом, излагая идеи величия, может по-разному называть себя, описывать свой статус — то летчик-космонавт, то эстрадный певец — в зависимости от аудитории, перед которой говорит, или даже по ходу одной и той же беседы; при этом он не смущается возникающих противоречий, тут же находя им свое объяснение). Примеры развития вторичного бреда: • Расстройства настроения. Вторичный бред может наблюдаться в рамках типичных депрессивных и маниакальных синдромов психотического уровня, его содержание определяется доминирующим настроением. • Делириозное помрачение сознания. Особенно ярко бред и истинные галлюцинации выражены при алкогольном делирии и делирии, вызванном употреблением других психоактивных веществ. • Нарушение памяти. Достаточно характерно формирование бредовых идей ущерба в тех случаях, когда больные из-за расстройств памяти (гипомнезии) забывают, куда положили те или иные вещи, обвиняют окружающих в краже, в дальнейшем специально прячут и перепрятывают ценности, документы и снова не могут их найти, что еще больше укрепляет их подозрения. Различие между первичным и вторичным бредом: например, сосуществование галлюцинаций и бреда на фоне ясного сознания. Существуют случаи, когда содержание галлюцинаций оказывает непосредственное влияние на содержание мышления. Пациент начинает верить в реальность своих обманов восприятия, при этом эти новые убеждения психологически можно полностью объяснить содержанием обманов восприятия (например, слышит, что в коридоре больницы его ругают, планируют расправу, выходит в коридор и видит беседующих врачей, понимает, что голоса принадлежат им, убегает из учреждения). То есть речь идет о вторичном бреде, представляющем собой психологически понятную реакцию на возникновение галлюцинаций и их содержание. Содержание бреда в этом случае можно предугадать, зная содержание галлюцинаций. Такие случаи обычно называют «галлюцинозами» (например, острый и хронический алкогольные галлюцинозы), т.е., несмотря на то что в клинической картине бред играет свою роль, он не настолько важен, даже чтобы выносить его в название синдрома. В других случаях бред имеет собственную логику развития, представляя собой некую творческую разработку того, что было воспринято в галлюцинациях, т.е. некое дополнение, свой собственный вклад (например, больной стал слышать голоса незнакомых людей, которые его запугивали, говорили, что он не должен появляться в своем районе, «понял», что это его сосед организовал слежку, чтобы он продал свою квартиру, но, так как продавать квартиру больной не хотел, он решил, что непременно должен «извиниться перед соседом, отрубив себе правую руку в знак уважения к нему»). В данном случае речь идет о первичном бреде, его содержание трудно психологически объяснить содержанием галлюцинаций и невозможно предугадать. Такие случаи в самом общем виде обозначают как галлюцинаторно-бредовые синдромы (например, в рамках шизофрении). |