ответы экзамен наркология. ответы на экзамен (1). Характеристика патологии восприятия. Восприятиепсихический процесс отражения
 Скачать 1.39 Mb.
|
|
NB! При психосенсорных расстройствах реально существующий (в отличие от галлюцинаций) воспринимаемый объект узнается правильно (в отличие от иллюзий), но в измененной, искаженной форме. Психосенсорные расстройства обычно наблюдаются при различных органических заболеваниях головного мозга, эпилепсии (например, в виде психосенсорных припадков), интоксикациях (в том числе наркотических), при мигрени (во время приступа болей искаженным воспринимается не только окружающий мир, но и тело больного, в соответствии с локализацией боли увеличенной обычно воспринимается половина головы и глаз. Кроме психосенсорных расстройств больные во время мигренозного приступа могут испытывать элементарные галлюцинации и выраженную гиперестезию ). 11. Нервно-анорексический синдром. Синдром нервной анорексии. Ослабление или утрата чувства голода, возникающее в связи с психогенными факторами (нередко в сочетании с явлениями дисморфофобии) после длительного отказа от приема пищи. Наблюдается обычно в подростковом возрасте, чаще у девочек. Встречается также у женщин в зрелом возрасте и даже во второй половине жизни, хотя описания поздней анорексии ставятся под сомнение. Некоторые авторы разграничивают истинную или первичную нервную анорексию, при которой аппетит при заболевании исчезает с самого начала; вторичную, ложную или психогенную анорексию, характеризующуюся сознательным лишением еды с целью похудания. Отказ от пищи может быть и периодическим, иногда перемежается с состояниями нервной булимии. Последнее обстоятельство не имеет отношения к ремиссии — возвращение или усиление аппетита может служить предвестником последующих страхов, тяжелых депрессивных реакций, самоубийства. С нервной анорексией не следует смешивать отказ от пищи по бредовым, галлюцинаторным и суицидальным мотивам, а также утрату пищевой потребности при психозах, депрессии, соматических заболеваниях. Пищевую депривацию с целью достижения эйфории при добровольном голодании, где в отличие от вынужденного, могут возникать гипоманические сдвиги настроения, иногда — психозы, следует рассматривать в контексте отклоняющегося поведения, идентичного в психологическом плане с употреблением алкоголя, наркотиков, перееданием и т. д. М. В. Коркина (1986) различает четыре этапа в динамике типичного синдрома нервной анорексии: · • появление синдрома дисморфофобии, отличающегося от классического варианта меньшей выраженностью депрессии и сенситивных идей отношения, но особенно выделяющегося интенсивной деятельностью в плане устранения физического недостатка; · • нарушение пищевого поведения в виде активных действий для похудания. Условно этот этап завершается с потерей веса на 20—25 кг и развитием вторичных соматических нарушений, импотенции, потери либидо, аменореи, олигоаменореи. Нервную анорексию диагностируют при падении веса не менее чем на 15—20 %. Похудание помимо собственно голодания достигается также изнурительными физическими упражнениями, искусственной рвотой, систематическим промыванием желудка, использованием слабительных средств, аноректиков, наркотиков, курения. В этом периоде выявляются, кроме того, гиперкомпенсаторные формы поведения (любовь к приготовлению пищи, «закармливание» младших детей), ипохондрия, сосредоточенность на ограничении в еде, страхи восстановления аппетита. Отталкивающий внешний вид, приближающийся к кахексическому, пациентов совершенно не беспокоит, хотя поводов для дисморфофобии теперь становится куда больше, чем ранее; · • значительное похудание — кахексия. Пациенты теряют 50 % веса и более. На этом этапе доминируют соматоэндокринные нарушения, дистрофические изменения внутренних органов, других систем организма. Характерна анозогнозия. Больные по-прежнему остаются довольны своим внешним видом. На фоне резкой астении могут возникать явления деперсонализации — дереализации. Возможен летальный исход; · • выход из состояния кахексии — период, затягивающийся до двух лет и более. Из-за страха поправиться пациенты обычно препятствуют оказанию им помощи. Прибавка в весе влечет депрессивные реакции и рецидивы дисморфомании, нередко предпринимаются новые, еще более изощренные попытки похудеть. Нервная анорексия некоторыми авторами рассматривается как самостоятельное заболевание; в качестве синдрома чаще встречается при шизофрении, истерическом неврозе. 12. Вклад отечественных ученых в развитие психиатрии. С.С.Корсаков, В.М.Бехтерев, АИ.Сербский, Г.И.Россолимо, АН. Бернштейн, В.А.Гиляровский Относительно психических болезней первоначально на Руси царствовало схожее с европейским представление. Они понимались в значительной степени, как результат воздействия «сверхъестественных сил», как одержимость злым или добрым духом. Больные считались юродивыми, блаженными, их призревали в монастырях. Позднее, когда стал расти общий уровень развития, изменились взгляды и на природу болезней тела и мозга. В 1776 году в Риге было открыто первое в Российской империи психиатрическое заведение. Первым научным трудом русской психиатрии считается монография М.К. Пекена «О сохранении здоровья и жизни», изданная в 1812 г. Автор считал, что в возникновении психических заболеваний главную роль играют сложившиеся жизненные ситуации, и рекомендовал использовать психотерапию как метод устранения причин психических расстройств. В 1835 г. на медицинских факультетах университетов России профессора-терапевты начали читать отдельный курс психиатрии, который впоследствии стал преподаваться на специальных кафедрах: в Санкт- Петербурге (1857 г.), Казани (1866 г.), Москве (1887 г.) и других городах страны. Значительно расширилась сеть благоустроенных психиатрических лечебниц после земских реформ 1860-х годов. Значительное влияние на развитие психиатрии с середины XIX в. оказали эволюционная теория Ч.Дарвина и дальнейшая разработка учения о рефлексе русскими физиологами И. М. Сеченовым и И. П. Павловым. Наравне с этим, психиатрия более, чем какая-либо другая область медицины испытывала влияние идеалистических течений в философии. Наиболее ярко это проявилось в Германии, так как в немецкой философии начала XIX в. преобладали идеалистические течения. В психиатрии они проявились во взглядах школы «психиков», которые определяли психические заболевания как результат злой воли или греховности человека. В середине XIX в. выдвинулась другая идеалистическая школа «соматиков». Полагая, что душа бессмертна и болеть не может, соматики рассматривали психические заболевания как болезнь тела, т.е. материальной оболочки души. В конце XIX — начале XX вв. идеалистические течения в психиатрии оживились и наиболее широко проявились в психоаналитических школах. В России в развитии психиатрии преобладали естественно-научные тенденций, как и в других областях медицины в нашей стране. Существенный вклад в развитие психиатрической науки внес И.М. Балинский (1824 – 1902), который организовал первую в России кафедру психиатрии, первую клинику душевных болезней, первую школу русских психиатров. Балинский стремился доказать необходимость тесной связи психиатрии с общесоматическими клиническими дисциплинами, с физиологией. Его ученик, И.П. Мержеевский (1838 – 1908), выдающийся психиатр, невропатолог, патологоанатом, также внес немало в развитие отечественной и мировой психиатрии. Он изучал органические поражения мозга, алкоголизм, эпилепсию, гипноз. Одним из крупнейших психиатров этого периода был Сергей Сергеевич Корсаков (1854—1900), один из основоположников нозологического направления в психиатрии, заложенного в конце XIX в. немецким психиатром Эмилем Крепелином (1856—1926) в противовес существовавшему симптоматическому направлению. С. С. Корсаков впервые описал новое заболевание — алкогольный полиневрит с выраженными расстройствами памяти (1887 г., докторская диссертация «Об алкогольном параличе»), которое уже при жизни автора было названо «корсаковским психозом». Он был сторонником нестеснения психически больных, разработал и внедрил в практику систему их постельного содержания и наблюдения на дому, уделял большое внимание вопросам предупреждения психических заболеваний и организации психиатрической помощи. Его «Курс психиатрии» (1893 г.) считается классическим и неоднократно переиздавался. Большой вклад в развитие психиатрии в XX веке также внесли В.Х.Кандинский, П.П.Кащенко, В.П.Сербский, П.Б.Ганнушкин, В.М.Бехтерев. Наравне с традиционными задачами, ученые-психиатры уделяли большое внимание помощи детям, страдающим различными психическими болезнями. С 20-х годов стали открываться нервно-психиатрические диспансеры. Увеличился коечный фонд больниц, внедрялись параклинические методы исследования и современные способы лечения. Улучшилось техническое и материальное обеспечение психиатрических учреждений и уход за больными. Был организован ряд научно- исследовательских институтов (в Москве, Ленинграде, Харькове, Тбилиси). Велико было значение специалистов-психиатров в годы Великой Отечественной войны и после ее окончания. В послевоенный период проходило дальнейшее изучение актуальных вопросов, связанных с организацией психиатрии, проблемами эпидемиологии психических заболеваний, биологическими основами нервно- психических расстройств, судебной психиатрией и наркологии, лечением и реабилитацией психически больных. 13. Деперсонализация и дереализация. Проявляются жалобами больных на чувство измененности, утраты, отчуждения или потери единства собственной личности — аутопсихическая деперсонализация, своего тела («телесного «Я») — соматопсихическая деперсонализация, а также переживанием нереальности и отчуждения окружающего мира — аллопсихическая деперсонализация или дереализация. Наблюдаются различные нарушения самосознания. Психическая анестезия. Это ослабление и утрата актов самовосприятия. Характеризуется выпадением из сознания различных сторон образа собственного «Я». «Купюры» сознания могут касаться как телесного, так и внутреннего «Я», а кроме того, той части внешнего пространства, на которое распространяется чувство личной принадлежности. Кульминацией в развитии данного варианта патологии самосознания является утрата ощущения витальности, то есть убежденность в своей смерти, безжизненности. Одновременно с нарушениями самовосприятия нередко выявляются признаки депрессии. Последняя называется анестетической депрессией. Реже встречается анестетическая мания. Типичны обостренная рефлексия, болезненная реакция на ощущение измененности своего «Я». Представляется возможным разграничить ряд вариантов данной формы патологии самовосприятия. Следует лишь заметить, что они могут сочетаться друг с другом, и составлять разнообразные комбинации. Телесная анестезия — выпадение актов восприятия собственного тела или отдельных его частей: «Не чувствую тела ниже пояса… Тела как будто нет совсем—остались одни глаза… Чувствую только голову, а тело — нет… Тело невесомое, почти не ощущаю его.:. Просыпаюсь с ощущением, что нет кисти руки, в страхе ищу ее… Тела нет, только сердце колотится… Ощущение человека, который схватил свою отрубленную голову и бежит». Утрата сознания актов восприятия и представлений о внешнем мире: «Ничего вокруг меня будто нет, я осталась совершенно одна… Все вдруг исчезло, кругом пустота, и в ней — я… Мир, кажется, удаляется, исчезает, а же остаюсь здесь…». Утрата сознания собственной активности: «Чувствую себя роботом, автоматом… Делается все само по себе, без моего участия… Я не чувствую своих усилий, когда что-нибудь делаю, только констатирую, как действует мое тело… Я встаю, открываю холодильник, выпиваю молоко, но все это само делает мое тело, не я…». Утрата сознания эмоций: «Нет никаких чувств, ни хороших, ни плохих… Стала бесчувственной, как чурка… Все вижу, понимаю, но в душе пустота, все замерло, будто там ничего нет… Я — живой труп, кажется, что давно умерла… Как деревяшка стала, хоть бы шелохнулось что внутри…». Утрата сознания активности мышления: «Мыслей нет, совсем не думаю… Нет памяти, ничего не соображаю, голова пустая… Говорю и не думаю, только слышу, что сказала… Скажу, а потом только доходит, что это я сказала… Вопросы слышу и тут же отвечаю, только языком, а голова не думает… Ничего не понимаю, отвечаю механически, вроде бы по привычке…». Утрата восприятия внутренних ощущений: «Внутри пусто, будто полый весь… Я вроде трубы, ничего не ощущаю в себе… В груди ничего нет, все затихло, замерло там…». Чувство неясности, потери сознания: «Будто не проснулся совсем, полусонный… Все время в какой-то полудреме… Хожу как во сне и себя во сне вижу… Кажется, вот-вот потеряю сознание… Чувствую, что сознание покидает меня… Нахожусь будто в обмороке: вижу, слышу, но нет реакций… Полуобморочное состояние…». Утрата сознания индивидуальности: «Стал безликим, нет ничего своего… Потерял свое лицо, растворился, моего «Я» больше нет… Живу рефлексами, привычками — надо, вот и делаю, забыл, как бывает по-моему». Утрата сознания «Я»: «Меня больше нет, мое Я исчезло… Меня нет вообще, больше не существует… Мое «Я» на нуле, на точке замерзания… Я теряю себя, как будто не осознаю себя… Исчезаю от себя, будто меня нет совсем. Проснусь и не знаю, кто я и где я… Не знаю, где мое «Я», не ощущаю себя… Меня нет, осталась оболочка, видимость. Я исчезаю из мира…». Один из пациентов на предложение полечиться ответила «Кого Вы собираетесь лечить? Меня ведь нет, надо вернуть вначале меня, а потом и лечить». Дереализация — утрата сознания реальности окружающего и самого себя: «Окружающее будто бы снится, а не есть на самом деле… Все не настоящее, грезится… Я будто не жил, и прошлое приснилось… Не пойму, я есть на самом деле или мне это только кажется… Все стало таким призрачным, и вот-вот исчезнет… Все будто бы нарисованное, сотри — и ничего не будет. Покрыто все дымкой и колышется, точно мираж… Кажется, что это не действительность, а ее тень… Все ненастоящее, это как бы мое ощущение…». Термин дереализация чаще используют для обозначения изменившегося восприятия внешнего мира, но этому можно возразить— точно таким же может быть и восприятие себя самого. Расстройство деперсонализации/дереализации является одним из видов диссоциативного расстройства, которое заключается в стойких или периодически возникающих чувствах отчуждения (диссоциации) от собственного тела или умственной деятельности, сопровождающихся, как правило, ощущением наблюдения собственной жизни как бы со стороны (деперсонализация) или отчуждения от окружающей действительности (дереализация). Это нарушение, как правило, возникает на фоне сильного стресса. Диагноз основывается на симптомах поле того, как другие возможные причины были исключены. Лечение состоит из психотерапии, а также лекарственной терапии для любого сопутствующего депрессивного и/или тревожного расстройства. Около 50% от общей численности населения хотя бы один раз в жизни кратковременно переживали деперсонализацию или дереализацию. Тем не менее, лишь около 2% людей когда-либо соответствовали критериям для диагностирования расстройства деперсонализации/дереализации. Деперсонализация или дереализация также могут встречаться в качестве симптомов многих других психических расстройств и соматических патологий, например, при эпилепсии (иктальной или постиктальной). Когда деперсонализация или дереализация развиваются независимо от других психических или соматических расстройств, имеют персистирующее или рецидивирующее течение и вызывают нарушения жизнедеятельности, можно говорить о наличии расстройства деперсонализации/дереализации. Расстройство деперсонализации/дереализации возникает в равной степени у мужчин и у женщин. Средний возраст начала заболеваемости 16 лет. Расстройство может начаться в раннем детстве или в его середине; только в 5% случаев оно появляется после 25 лет, и совсем редко - после 40 лет. Этиология Часто люди с расстройством деперсонализации/дереализации в детстве испытывали серьезный стресс, например, следующий: • Эмоциональное насилие или пренебрежение в детстве (особенно распространенная причина) • Физическое насилие • Были очевидцами домашнего насилия • Имели тяжелобольных или психически больных родителей • Пережили неожиданную смерть члена семьи или близкого друга Эпизоды могут быть вызваны стрессом в сфере межличностных отношений, в профессиональной или финансовой сфере, депрессией, тревогой или использованием запрещенных препаратов, в частности, марихуаны, кетамина или галлюциногенов. Клинические проявления Симптомы расстройства деперсонализации/дереализации, как правило, носят эпизодический характер и их интенсивность колеблется. Эпизоды могут длиться всего нескольких часов или дней, а могут - несколько недель, месяцев или даже лет. Но у некоторых пациентов симптомы присутствуют постоянно с неизменной интенсивностью в течение многих лет или десятилетий. Симптомы деперсонализации включают: • Чувство отстраненности от собственного тела, разума, чувств и/или ощущений Пациенты чувствуют себя сторонними наблюдателями собственной жизни. Многие пациенты также утверждают, что ощущают некую нереальность своего существования или чувствуют себя роботом или автоматом (т. е., не контролируют то, что они делают или говорят). Они могут чувствовать эмоциональное и физическое оцепенение или чувствовать себя отрешенными, лишь с намеком на эмоции. Некоторые пациенты не могут распознать или описать свои эмоции (алекситимия). Они часто чувствуют отстраненность от собственной памяти, а их воспоминания нечетки. Симптомы дереализации включают: • Чувство отстраненности от их окружения (например, от людей, предметов, от всего вообще), которое кажется пациентам нереальным Пациенты могут чувствовать себя, как во сне или как в тумане, или же как будто стеклянная стена или завеса отделяет их от окружающей действительности. Мир кажется безжизненным, бесцветным или искусственным. Субъективное искажение мира широко распространено. Например, объекты могут представляться размытыми или необычно четкими, могут казаться плоскими или меньше/больше, чем они есть на самом деле. Звуки могут казаться громче или тише, чем на самом деле; может казаться, что время идет слишком медленно или слишком быстро. Симптомы почти всегда причиняют дискомфорт, а в тяжелых случаях - очень мучительны. Это состояние часто сопровождается тревожностью и депрессией. Некоторые пациенты боятся, что у них необратимое повреждение мозга или что они сходят с ума. Другие одержимы мыслью о том, действительно ли они существуют, или же постоянно проверяют, являются ли их ощущения реальными. Тем не менее, пациенты всегда отдают себе отчет в том, что их ощущение нереальности не объективно и просто является следствием их особой манеры восприятия (т. е., пациенты сохраняют чувство реальности). Это осознание отличает деперсонализацию/дереализацию от психотического расстройства, при котором такое понимание всегда отсутствует. Диагностика • Клинические критерии Клинический диагноз расстройства деперсонализации/дереализации основан на следующих критериях, представленных в Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5-е издание (DSM-5): • У пациентов наблюдаются стойкие или периодически повторяющиеся эпизоды деперсонализации, дереализации, или, и того, и другого. • Пациенты знают, что их ощущение нереальности не объективно (т е, их чувство реальности остается нетронутым). • Симптомы причиняют значительный дискомфорт или значительно затрудняют социальную или профессиональную деятельность. Кроме того, более вероятной причиной симптомов не должно быть наличие другого расстройства (например, судорог, злоупотребления психоактивными веществами, панического расстройства, большого депрессивного расстройства, другого диссоциативного расстройства). МРТ и ЭЭГ проводят для того, чтобы исключить физические причины, особенно если симптомы или развитие болезни атипичны (например, если симптомы начинаются в возрасте > 40 лет). Также возможно проведение биохимического анализа мочи на наличие токсических веществ. Большую пользу приносят психологические тесты и специальные структурированные анкеты. Прогноз Состояние пациентов с деперсонализацией/дереализацией часто улучшается без вмешательства. Возможно полное восстановление, особенно если симптомы возникли на фоне поддающегося лечению или кратковременного стресса или не были затянуты. В некоторых случаях деперсонализация и дереализация могут приобрести хронический и резистентный характер. Даже персистирующие или рецидивирующие симптомы деперсонализации или дереализации наносят минимальный вред, если пациенты могут отвлечь себя от своих субъективных самоощущений, концентрируя внимание на других мыслях или действиях. Некоторые пациенты страдают от постоянного чувство отчуждения, сопровождающегося тревогой и/или депрессией. Лечение • Психотерапия Лечение расстройства деперсонализации/дереализации должно быть направлено на купирование стрессорных факторов, имевшихся как на момент развития нарушения, так и возникших ранее (например, пациент подвергался насилию или игнорированию в детстве), которые потенциально могли бы спровоцировать развитие деперсонализации и/или дереализации. Для некоторых категорий больных эффективны различные психотерапевтические методы (например, психодинамическая психотерапия, когнитивно-поведенческая терапия): • |