ответы экзамен наркология. ответы на экзамен (1). Характеристика патологии восприятия. Восприятиепсихический процесс отражения
 Скачать 1.39 Mb.
|
|
20. Синдром Кандинского-Клерамбо. Синдромом психических автоматизмов в России часто называют синдром Кандинского—Клерамбо — по имени авторов, описавших его. Имеет большое значение, так как в достаточной мере специфичен для шизофрении, его компоненты называют симптомами 1-го ранга при диагностике шизофрении, они входят в диагностические критерии шизофрении Международной классификации болезней. Компоненты синдрома психических автоматизмов: 1. Бред преследования и воздействия. 2. Псевдогаллюцинации. 3. Психические автоматизмы. Психические автоматизмы — чувство утраты контроля над собственными процессами с бредовой интерпретацией существования этих процессов как вызванных внешним воздействием (бред воздействия, т.е. чувство «сделанности» этих процессов, наподобие того, как воспринимаются псевдогаллюцинации, которые также можно рассматривать как вариант психических автоматизмов). Выделяют три группы психических автоматизмов: • Идеаторные — т.е. относящиеся к мыслительной сфере. Сюда относят: • Чувство утраты контроля над течением своих мыслей: ментизм — наплыв мыслей (обычно неприятного содержания), ни на одной из которых невозможно сконцентрировать свое внимание, сопровождается чувством утраты контроля над своим мышлением или чувством сделанности; шперрунг (обрыв мысли). • Отнятия/вкладывание мыслей — чувство, что извне «забирают» собственные мысли больного, либо, наоборот, «вкладывают» ему чужие, посторонние мысли (близко к слуховым псевдогаллюцинациям, но нет восприятия непосредственного звучания «голоса», только мысли). • Симптом открытости мыслей — чувство известности и доступности своих мыслей для окружающих. • Эхо-мысли — окружающие вслух начинают произносить то, о чем думает больной. • Сенсорные — обонятельные, тактильные, висцеральные псевдогаллюцинации, сенестопатии с убежденностью, что они вызваны воздействием извне. • Моторные — убежденность больных в том, что совершаемые ими движения или поступки происходят под воздействием внешней силы, т.е их движениями и действиями кто-то управляет. Возникновение психических автоматизмов Сталкиваясь с какой-либо непривычной, новой, сложной для себя деятельностью, человек вынужден обратить на нее внимание — т.е. предпринимать усилия по построению плана своих действий и их сознательного контроля. Например, учась ходить, говорить, думать, читать, считать, ездить на велосипеде, водить машину, оперировать больного, изначально человек контролирует и планирует наперед все свои действия, движения, мыслительные операции. По мере формирования, совершенствования этих навыков он способен все более отвлекаться от их сознательного контроля и осуществлять их в автоматизированном режиме, возвращая контроль только в нестандартных ситуациях. Например, учась водить машину, начинающий водитель все действия совершает под контролем сознания — вспоминает, что нужно посмотреть в зеркала, затем старается плавно, но с необходимым усилием нажать нужную педаль и т.д. Через несколько месяцев все эти действия он уже делает автоматически, не задумываясь о них, возможно, думая за рулем о совершенно посторонних вещах, разговаривая по телефону и т.д. Вновь сознательный контроль этих действий включится, только если что-то пойдет не так — вдруг откуда-то сзади неожиданно выскочит лихая машина или педаль почему-то начнет «заедать». Таким образом, по мере развития человека большая часть его психических процессов становится автоматизированными (в психологии называют автоматизмами), не требующими контроля сознания, так как сознательный контроль — это ресурсоемкий процесс, он затрудняет выполнение других процессов, соответственно, психике человека «выгодно», чтобы в тех ситуациях, в которых он не нужен, его не было бы. При возникновении психических автоматизмов сначала происходит дезавтоматизация своих психических процессов. Те процессы, которые уже были отработаны до автоматизма, вновь начинают требовать сознательного контроля. В дальнейшем пропадает чувство собственной активности при их совершении, они начинают восприниматься отчужденными, чуждыми человеку, а потом и навязанными ему извне (сделанными, т.е. бред воздействия). Содержательно синдром психических автоматизмов, как и сам бред воздействия, может отражать идеи воздействия как техническими средствами (лучами, лазерами, аппаратами и пр.), так и психологическими (например, гипноз, внушение) и сверхъестественными (колдовство, порча, телепатия, воздействие Бога, дьявола, бесов и пр.). При присоединении к синдрому психических автоматизмов мегаломанического (грандиозного) фантастического бреда величия говорят о парафренном синдроме. Течение синдрома психических автоматизмов может быть, как относительно острым, так и хроническим. При острых состояниях более выражена эмоциональная реакция на симптоматику, при хронизации эмоции становятся все более сглаженными. Пациент 47 лет на протяжении последних 25 лет периодически лечится в психиатрической больнице со схожими жалобами. Считает, что существует специальный научно-исследовательский институт КГБ, в котором изучают методы манипулирования людьми. В институте испытывают специальные аппараты, которые посредством неких волн способны передавать мысли на расстоянии и управлять людьми. Его в свое время КГБ выбрало случайно («не знаю за что, я такой же, как все») в качестве подопытного. Все эти годы он практически постоянно слышит внутри головы голоса «операторов» (т.е. людей, работающих на данных аппаратах), они комментируют его мысли и поступки, дают бытовые советы, иногда ругают или приказывают что-либо. При этом «голоса» знают то, о чем он думает (открытость мыслей), поэтому вслух ему им отвечать нет никакой необходимости, он ведет с ними «мысленный диалог». Утверждает, что «операторы» работают сменно, по 4–6 человек за сутки, узнает многих из них по голосу, считает некоторых лучше, чем других, так как они меньше ему мешают. Когда, «операторы» чрезмерно его утомляют, мысленно обращается к «операторам высшего ряда» (начальникам) с требованием уменьшить воздействие. Кроме воздействия «голосов» отмечает воздействие операторов на течение его мыслей — они ускоряют их (ментизм), замедляют, останавливают (шперрунг), что очень злит пациента, так как из-за этого он бывает не в состоянии сделать свои бытовые дела. Отмечает частое появление у себя «чужих мыслей» (вкладывание мыслей), так операторы заставляют его «думать мысли», которые он не хотел бы думать (обычно неприятного содержания). В разных частях тела, как на поверхности, так и во внутренних органах, периодически чувствует особое жжение или «уколы», считает, что это операторы специально вызывают у него болевые ощущения с помощью «лучей», чтобы «подавить волю». Реальные физические болезни также объясняет действием «лучей»: экзему на руках называет ожогами от лучей, тремор конечностей, связанный с нейролептическим паркинсонизмом, — «трясучкой. Периодически чувствует, что операторы начинают управлять им «как марионеткой» вопреки его воли. Обычно они совершают с его помощью действия обыденного содержания: встает, идет куда-то, производит те или иные действия, например покупает себе в магазине пиво (пить которое сам больной считает для себя вредным) и пр. Вся эта симптоматика сохраняется у пациента в неизменном виде уже более 25 лет, все это время больной, имея инвалидность 2-й группы, старается помогать маме, работающей дворником, большую часть времени с работой справляется хорошо (за исключением периодов ухудшения состояния). Со слов матери, соседи его любят, так как он вежлив и аккуратен, со стороны производит впечатление задумчивого, погруженного в себя, оттого немного медлительного человека. К своему состоянию больной относится с частичной критикой: никогда на протяжении 25 лет у него не было периодов, когда бы появлялась критика к бреду, галлюцинациям и психическим автоматизмам. Однако охотно и аккуратно принимает лекарства — считает себя психически больным вследствие неблагоприятного действия операторов на его психику. Инициатором госпитализаций в психиатрическую больницу всегда является сам, вызывает себе скорую помощь, когда операторы «чересчур разошлись», особенно когда они начинают ему приказывать убить свою мать (императивные псевдогаллюцинации) или, непосредственно управляя его движениями, заставляют взять на кухне нож и идти в комнату матери (моторные автоматизмы). Утверждает, что в психиатрической больнице ему легче, и он может отдохнуть, так как операторы меньше на него действуют из-за того, что учреждение находится дальше от НИИ и имеет более толстые стены, через которые хуже проникают «лучи». Находясь под мнимым управлением извне, больные могут совершать опасные как для них самих, так и для окружающих поступки. Больной 45 лет, длительно страдающий шизофренией, поступил в психиатрическую больницу по социальным показаниям, какие-либо жалобы отрицал, при осмотре лечащим врачом бреда или обманов чувств выявлено не было. Находясь в отделении, залеживался в постели, окружающим интересовался мало, был пассивным, безынициативным, с соседями по палате общался мало. Быстро был выведен из надзорной палаты, в качестве трудотерапии привлекался к работам в отделении. В одну из ночей встал с постели, чтобы якобы пойти в туалет, но упал, подбежавшим соседям по палате, теряя сознание, сказал, что «его убили». При осмотре дежурным врачом: сознания нет, давление не определяется, на передней брюшной стенке проникающее ножевое ранение (в дальнейшем выяснено, что с повреждением печени и кишечника), признаки массивной кровопотери. Больной в экстренном порядке переведен в хирургический стационар. Пока медперсонал был занят переводом пациента, полиция, прибывшая для разбирательства случившегося, на основании слов свидетелей о том, что больной говорил, будто его убили, стала вычислять убийц среди его соседей по палате. Однако было выяснено, что ножевое ранение больной нанес себе сам, еще вечером, примерно за 5 часов до того, как его обнаружили, при этом пользовался обычным небольшим кухонным ножом, который он взял в пищеблоке. По возвращении после лечения в хирургическом стационаре у больного было выяснена следующая фабула переживаний: он считает, что его шурин (муж сестры) замыслил уничтожить весь их род (фамилию). Эта мысль возникла у больного несколько лет назад, когда шурин настаивал на том, чтобы сестра больного, выйдя замуж, сменила свою фамилию. В дальнейшем больной стал чувствовать на себе чуждое воздействие, «понял», что это шурин нанял колдуна, который в него «вселился», стал управлять всеми его мыслями, чувствами и действиями, принуждая тем или иным образом покончить с собой, чтобы «прекратить род». Чувствуя, что его действиями руководит не он сам, а колдун, больной забрал нож, оставленный без надзора в пищеблоке, и вечером того же дня, находясь один в палате, нанес себе ранение, после чего лег в постель, истекая кровью, но не выдав себя ни единым вздохом (соседи по палате подходили к нему вечером, но он сказал, что хочет спать). Выяснилось также, что несколько лет назад дома больной уже наносил себе точно такое же ранение, находясь под воздействием таких же переживаний, но полноценного лечения у психиатра тогда не получал. Данный клинический пример иллюстрирует: 1. Потенциальную опасность галлюцинаторно-бредовой симптоматики. 2. Бредовую недоступность переживаний — далеко не обо всех переживаниях больные рассказывают окружающим, а в связи с тем, что эти симптомы разворачиваются во внутреннем мыслительном мире, они легко могут скрыть их наличие (диссимулировать). Бредовая недоступность может быть обусловлена разными причинами: 1. Тем, что окружающие люди (в том числе врачи) могут быть вовлечены в переживания в качестве сторонников мнимых преследователей. Поэтому больные не хотят им рассказывать, о том, что думают. В других случаях «голоса» сами «запрещают» говорить о них другим людям. 2. Чувством открытости мысли, в связи с чем больным иногда кажется, что все их переживания и так уже известны окружающим. 3. При наличии частичной критики к переживаниям больные могут сознавать малую реалистичность своих убеждений и, не желая в глазах окружающих выглядеть «сумасшедшими», начинают скрывать свои мысли, сами при этом оставаясь убежденными в их реальности. Это может происходить в процессе лечения, тогда то, что больной перестал высказывать бредовые идеи, может преждевременно восприниматься врачами как полная редукция бреда (наоборот, часто в ситуациях, когда после перенесенного психоза, обладая критикой, больной начинает рассказывать обо всем, что он переживал в психозе и о чем прежде не говорил, это может казаться ухудшением состояния). Практические выводы для врачей «соматических» специальностей: необходимо всегда иметь в виду потенциальную опасность галлюцинаторно-бредовой симптоматики. Однако эта опасность реализуется лишь в небольшом числе случаев. К сожалению, до настоящего времени не всегда психические расстройства успешно лечатся, а люди, в том числе с актуальной галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, могут длительное время вполне благополучно жить в обществе (см. 1-й клинический пример). Врачи различных специальностей должны уметь правильно оценивать состояние своих пациентов и при необходимости определять возможность оказания медицинской помощи (неотложной или плановой) по своему профилю. К сожалению, часто приходится видеть ошибки как связанные с недооценкой опасности состояния пациента (тогда такие больные, находясь в лечебных учреждениях без должного наблюдения, могут стать действительным источником повышенной опасности), так и с его переоценкой (когда больные психическими расстройствами не получают необходимую им соматическую помощь, по сути подвергаясь дискриминации в связи с фактом наличия у них симптомов психического расстройства или одного лишь диагноза). 21. Формы деменции. Деменция – это нарушение интеллектуальных и когнитивных функций (памяти, суждения, умозаключения, понимания, внимания, абстрактного мышления). Это проградиентное заболевание с утратой ориентации в месте, времени, в собственной личности, нарушается элементарные навыки самообслуживания, происходит распад эмоциональной сферы, личности, др. навыков (речевых, зрительно-пространственного праксиса). Сознание не нарушено. Причины: атрофия (тканевая деструкция) сосудистая нарушения питания (гипоксия) Забывчивость к деменциям не относится! Средняя продолжительность жизни после появления деменции – 8 лет Более ½ случаев деменции – болезнь Альцгеймера (на 2 мести болезнь Пика – 33%) Для диагностики важно: – острота начала – характер течения Чем острее начало, тем грубые изменения в головном мозге Степени выраженности деменции 1. Мягкое когнитивное нарушения (40% болезнь Альцгеймера) 2. Легкое (мягкая деменция 4,6 %) – легкие нарушения памяти, трудность усвоения информации, выполнения сложных бытовых задач, ограничения интересов, инициативы, речевые расстройства. 3. Умеренное (прогрессирующая 3,8%) – нарушения в быту, расстройства усвоения информации. 4. Выраженная (глубокая деменция 4,6%) – выраженные интеллектуально-мнестические расстройства (по закону Рибо), апраксия, афазия, агнозия, алексия, аграфия, речь – логоклония, персеверация (не понимают речь и говорят непонятно), нарушение ходьбы. 5. Тяжелая деменция 0,8% - фрагментарное восприятие, распад личности, амнестическая дезориентировка, не умозаключения суждений, неопрятность, кахексия, невозможность независимого существования. Классификации I Корковые (болезнь Альцгеймера, Пика, Леви) II Васкулярные (мультинфарктная, лакунарная, болезнь Бинсвангера) II Двигательные (болезнь Паркинсона,Гентингтона, Вильсана, прогрессирующий паралич) 1. Первичная деменция (болезнь Альцгеймера, сосудистая церебральная, смешанная) 2. Вторичная деменция (опухоль головного мозга, гидроцефалгия, ЧМТ, сердечно-легочная недостаточность, интоксикация и т.д. ) Классификация по МКБ-10 1) До 65 лет –пресенильная (б-нь Альцгеймера типа 2 -F. 00.0) 2) >65 лет –сенильная(чаще или б-нь Альцгеймера типа 1- F.00.1) 3) Атипичные (б-нь Паркинсона –F.00.2) 22. Расстройства восприятия. См 1 вопрос. Восприятие — это процесс «создания» образа из «чувственного» материала. Различают следующие его фазы: · перцепция — первичное выделение комплекса стимулов из массы прочих, как относящихся к одному определенному объекту. Иными словами, это фаза разграничения фигуры и фона; · апперцепция — сравнение первичного образа с аналогичным или подобным ему, хранящимся в памяти. Если первичный образ идентифицируется как уже известный, это соответствует узнаванию. Если же информация является новой и неоднозначной, идентификация происходит путем выдвижения и проверки гипотез в поисках наиболее правдоподобной либо приемлемой. Объект при этом расценивается как ранее незнакомый; · категоризация — отнесение образа восприятия к определенному классу объектов. С этой целью объект дополнительно исследуется в поисках типичных признаков данного класса объектов; · проекция — дополнение образа воспринимаемого объекта деталями, присущими установленному классу, но в силу разных причин оказавшимися «за кадром». Образ восприятия тем самым «доводится» до определенного стандарта. В образах восприятия отражаются такие качества объектов, для которых не существует специальных рецепторов: форма, размеры, ритм, тяжесть, положение в пространстве, скорость, время. В этом смысле образ восприятия является как бы надчувственным феноменом, промежуточным между чувственным и рациональным познанием. В психологическом плане восприятие характеризуют: · константность — стабильность образов предметов в разных условиях восприятия. Например, руки расположены на разном расстоянии от глаз, но величина их кажется одинаковой; · целостность — объединение разных впечатлений в связанное единство. Законы целостного восприятия изучены в гештальтпсихологии («психологии образов»); · объёмность — восприятие в трех измерениях. Это достигается благодаря бинокулярному зрению и бинаурикулярному слуху. На расстоянии свыше 15 м восприятие пространства осуществляется благодаря линейной, воздушной перспективе, эффектам параллакса и интерпозиции; |