ответы экзамен наркология. ответы на экзамен (1). Характеристика патологии восприятия. Восприятиепсихический процесс отражения
 Скачать 1.39 Mb.
|
|
· объективизация образов восприятия — связана с состоянием сознания и поисковой исследовательской активностью. Важное значение имеет здесь ранний сенсорный опыт. В восприятии выражается активность сознания, внимания, памяти, других психических структур. Это важно учесть для анализа и оценки расстройств восприятия. В последних, относимых по традиции к сенсорным нарушениям, обнаруживаются разнообразные нарушения всех психических функций, а также личности в целом. К моменту рождения ребёнок имеет эффективно работающие органы чувств. К году острота зрения младенца достигает уровня взрослых. Лучше всего он воспринимает объекты на расстоянии 19 см от своего лица. Возможно потому, чтобы видеть лицо матери во время кормления. С четвертого дня младенец проявляет врожденное предпочтение к восприятию человеческого лица. К двум месяцам узнаёт лицо матери, а в четыре месяца различает синий, красный, желтый и зелёный цвета. Восприятие глубины пространства формируется уже к двум месяцам. В раннем младенчестве внимание привлекается также движущимися объектами, криволинейностью, контрастами. С первых часов после рождения дети способны различать звуки разной интенсивности, узнавать голос матери. Они различают также запахи. Вкусовые восприятия развиваются позднее. Категориальность восприятия формируется к концу первого года, а константным оно становится к 12—13 годам. Существует гипотеза, согласно которой восприятие развивается на основе врождённых «когнитивных схем». Последние позволяют ребенку выделять наиболее важные впечатления и структурировать их определенным образом. Необходимыми условиями развития восприятия являются: · активное движение. Наблюдения показали, что ограничение свободного движения нарушает развитие пространственного восприятия; · обратная связь. Необходима для коррекции ошибок восприятия; · поддержание оптимального количества поступающей сенсорной информации. «Сенсорный «голод» препятствует развитию восприятия, а в условиях эксперимента приводит к психотическим расстройствам; · структурирование внешних впечатлений. Монотонность последних (пустыни, снежные равнины и др.) не способствует формированию перцептивных схем, а у взрослых является одной из причин появления миражей. Нарушение константности восприятия. Искажения образов объектов в зависимости от изменения условий восприятия. Во время ходьбы пациент видит, как почва «подпрыгивает», «качается», «поднимается», «опускается», деревья и дома «шатаются», перемещаются вместе с ним. При повороте головы предметы «поворачиваются», ощущается поворот тела в противоположную сторону. Пациент чувствует, будто предметы отдаляются или приближаются, а не он идет к ним или от них. Удаленные предметы воспринимаются мелкими, а вблизи становятся неожиданно крупными и наоборот. Расщепление восприятия. Утрата способности формировать целостный образ объекта. Правильно воспринимая отдельные детали предмета или его изображения, больной не может связать их в единую структуру, например, видит не дерево, а отдельно ствол и листву. Расщепление восприятия описано при шизофрении, некоторых интоксикациях, в частности, психоделическими веществами. Сходное (нарушение возникает при поражении вторичных отделов зрительной коры (поля 18, 19 Бродмана). Пациенты, рассматривая изображение (например, очков), говорят так: «… что же это?.. кружок и еще кружок… и перекладина… наверное, велосипед». Некоторые пациенты, разглядывая известный рисунок Boring (где можно видеть профиль молодой женщины либо старухи), сообщают, что одновременно видят оба изображения, что свидетельствует не о расщеплении восприятия, а возможно об одновременном участии в восприятии левого и правого полушарий. Иногда наблюдается утрата способности к синтезу ощущений разной модальности, например, зрительных и слуховых. Воспринимая звучащий радиоприемник, больной может искать источник звука в другом месте. Данное нарушение наблюдается при старческом слабоумии (Снежневский, 1970). При поражении теменно-затылочных отделов мозга возникает несколько иное расстройство восприятия — симультанная агнозия. Больной адекватно воспринимает отдельные предметы, независимо от их размеров, но одновременно способен видеть лишь один предмет или его изображение. Если ему показать изображение круга и треугольника, то после серии быстрых экспозиций он может заявить: «… ведь я знаю, что здесь две фигуры — треугольник и круг, но вижу каждый раз только одну». Иллюзии. Термин переводится словами «обман, обманчивое представление» — ложное, с нарушением идентификации, восприятие реально существующих и актуальных в данный момент предметов и явлений. Впервые выделены в качестве самостоятельного обмана восприятия и отделены от галлюцинаций Ж. Эскиролем в 1817 г. Существуют различные виды иллюзорного восприятия. При физических иллюзиях неправильное восприятие предмета обусловлено физическими свойствами среды, в которой он находится, — ложка в стакане с водой на границе сред вода-воздух кажется переломившейся. Появление ряда иллюзий связано с психологическими особенностями процесса восприятия. После остановки поезда, например, некоторое время продолжает казаться, что он все еще движется. В известной иллюзии Мюллера-Лайера длина отдельных линий воспринимается по-разному в зависимости от формы фигур, в состав которых они входят. По-разному воспринимается окраска одной и той же части поверхности, если менять цвет фигуры в целом. Развитию иллюзий способствуют факторы, нарушающие четкость восприятия: цвет и освещенность объектов, особенности звучания, дефекты зрения и слуха. Появление иллюзий зависит от ожиданий, аффективного состояния, установки. Боязливый человек, идя ночью по пустынной улице, может принять силуэт куста за фигуру притаившегося человека. При иллюзиях невнимательности (Jaspers, 1923) вместо одного слова слышится другое, близкое по звучанию; посторонний человек принимается за знакомого, в тексте читается не то слово и т. д. Влияние установки на восприятие демонстрируют опыты Н. И. Узнадзе: из двух шаров одинакового веса тяжелее кажется более крупный по размерам. Металлический шар ощущается более тяжелым, чем пластмассовый того же веса (проба Делоффа). Упомянутые разновидности иллюзий не являются признаком психического расстройства. Патологические иллюзии имеют ряд важных особенностей. Это их психологическая непонятность, выпадение из смыслового контекста ситуации. Наглядные образы целиком поглощаются, перекрываются мнимыми, подвергаются грубому искажению. В содержании патологических иллюзий выражаются идеи преследования, другие болезненные переживания. Критическая оценка иллюзорных образов отсутствует. Иногда трудно разграничить иллюзии и галлюцинаторные образы, а также уловить момент перехода первых во вторые. Различают следующие виды патологических иллюзий: аффективные, вербальные и парейдолические (парейдолии). Аффективные иллюзии. Связаны со страхом, тревогой. Пациент в морозных узорах окна «видит» лицо грабителя, в складках одеяла — притаившегося на кровати убийцу, авторучку принимает за нож. Вместо обычных шумов, стука, звона слышит щелканье затвора, ружья, выстрелы, шаги и дыхание преследователей, предсмертные стоны. Вербальные иллюзии. Содержат отдельные слова, фразы, которые заменяют реальную речь окружающих. Слышатся обвинения, угрозы, брань, разоблачения, оскорбления. Вербальные иллюзии, возникающие на фоне страха или тревоги, считают вербальным вариантом аффективных иллюзий (Снежневский, 1983). Интенсивные, обильные и сюжетно связанные вербальные иллюзии обозначаются термином «иллюзорный галлюциноз» (Schroder, 1926). Вербальные иллюзии следует различать с бредовыми идеями отношения. При последних пациент слышит речь окружающих правильно, однако убежден в том, что она содержит «намеки» в его адрес. Аффективные и вербальные иллюзии в психопатологическом плане неоднородны. Некоторые из них связаны с депрессией (обвинения, порицания). Другие отражают влияние бредового настроения (угрозы, стрельба, неприятный привкус пищи). Часть иллюзий созвучна отчетливым бредовым убеждениям. Так, пациент с бредом ревности вместо шороха слышит шаги крадущегося к жене любовника. Парейдолии. Представляют собой зрительные иллюзии с фантастическим содержанием. При разглядывании бесформенных пятен, орнаментов (узоров древесных линий, переплетений корней, игры светотени в листьях деревьев, облаков) видятся экзотические пейзажи, феерические сцены, мифические герои и сказочные существа, причудливые растения, люди в необыкновенных масках, старинные крепости, сражения, дворцы. «Оживают» портреты. Изображенные там лица начинают двигаться, улыбаться, подмигивать, высовываться из рамок, строить гримасы. Парейдолии возникают спонтанно, приковывают к себе внимание пациентов, сопровождаются живыми эмоциональными реакциями. Иллюзии характерны для состояний неглубокого помрачения сознания (второй стадии делирия, по С. Libermeister), возникают при острых симптоматических психозах. Наблюдаются также при бредовых и аффективных психозах иной этиологии. Эпизодические и нестойкие иллюзии встречаются при неврозах, неврозоподобных состояниях. В патогенезе иллюзий предполагается роль гипноидных состояний корковых анализаторов. Галлюцинации («бред», «видения»). Мнимые восприятия, ложные образы, возникающие спонтанно, без сенсорной стимуляции. М. Г. Ярошевский (1976, с. 23) упоминает о Бхатте, древнем философе школы Миманса, высказавшем созвучные современным догадки об обманах восприятия. Реальность или иллюзорность образа, утверждал Бхатта, определяется характером отношений между органом и внешним объектом. Извращение этих отношений ведет к иллюзорному восприятию. Причины последнего могут быть периферическими (дефект органов чувств), а также центральными (манас), когда образы памяти проецируются во внешний мир и становятся галлюцинациями. Таким же образом, по мнению Бхатта, возникают сновидения. До настоящего времени не потеряло значения определение галлюцинаций В. X. Кандинского: «Под именем галлюцинаций я разумею непосредственно от внешних впечатлений не зависящее возбуждение центральных чувствующих областей, причем результатом такого возбуждения является чувственный образ, представляющийся в восприемлющем сознании с таким же самым характером объективности и действительности, который при обыкновенных условиях принадлежит лишь чувственным образам, получающимся при непосредственном восприятии реальных впечатлений». Галлюцинация — это образ представления, отождествляемый пациентом с наглядным образом. В определениях галлюцинации обычно указываются следующие признаки. Появление галлюцинаций непосредственно не связано с восприятием реальных и наличных объектов (исключение составляют функциональные и рефлекторные галлюцинации). Этим галлюцинации отличаются от иллюзий. Галлюцинирующий пациент одновременно с ложными образами может адекватно воспринимать и реальность. Его внимание при этом распределяется неравномерно, часто смещаясь в сторону обманов восприятия. Иногда оно бывает так поглощено последними, что действительность почти либо вовсе не замечается. В таких случаях говорят об отрешенности или галлюцинаторной загруженности. Галлюцинациям свойственны чувственная живость, проекция в реальный мир (сравнительно редко они бывают лишены определенной проекции: «Голоса из ниоткуда… Рука тянется неизвестно откуда…»), спонтанное появление и чуждость содержанию сознания Их характеризует, кроме того, ощущение собственной интеллектуальной активности — пациент «сам» с интересом или страхом «слушает», «смотрит», «вглядывается». Интегральным выражением указанных качеств обманов восприятия является переживание телесности мнимых образов, их отождествление с образами реальных объектов. Понимание болезненности галлюцинаций большей частью отсутствует. Под впечатлением от них пациент ведет себя точно также, как если бы кажущееся ему происходило на самом деле. Нередко галлюцинации, каким бы иррациональным ни было их содержание, для пациента более актуальны, чем реальность. Он оказывается в большом затруднении, если мнимые и реальные образы вступают в отношения антагонизма и обладают равной силой влияния на поведение. При таком «раздвоении» личности пациент как бы существует в двух «измерениях» сразу, в ситуации конфликта сознательного и бессознательного. Различают следующие виды галлюцинаций: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные и галлюцинации общего чувства (энтероцептивные, висцеральные, эндосоматические). Близки к последним вестибулярные и моторные галлюцинации. 23. Паранояльный синдром. Первичный систематизированный бред толкования различного содержания (ревности, изобретательства, преследования, реформаторства и др.), нередко существующий как моносимптом при полном отсутствии других продуктивных расстройств. Если же последние возникают, то бывают расположены на периферии паранойяльной структуры и сюжетно подчинены ей. Характерны паралогическая структура мышления («кривое мышление»), бредовая детализация. Способность к правильным суждениям и умозаключениям по вопросам, не затрагивающим бредовые убеждения, заметно не нарушается, что указывает на кататимные (то есть связанные с неосознаваемым комплексом аффективно окрашенных представлений, а не общим изменением настроения) механизмы бредообразования. Могут иметь место нарушения памяти в виде бредовых конфабуляций («галлюцинаций памяти»). Встречаются, кроме того, галлюцинации воображения, содержание которых связано с доминирующими переживаниями. По мере расширения бреда все более широкий круг явлений становится объектом патологических трактовок. Наблюдается также бредовая интерпретация прошлых событий. Паранойяльный синдром возникает обычно на фоне несколько повышенного настроения (экспансивные бредовые идеи) или субдепрессии (сенситивные, ипохондрические бредовые идеи). Содержание бреда на отдаленных этапах развития может приобретать мегаломанический характер. В отличие от парафрении бред продолжает оставаться интерпретативным и по своим масштабам не выходит за рамки принципиально возможного в действительности («пророки, выдающиеся первооткрыватели, гениальные ученые и писатели, великие реформаторы» и т. д.). Различают хронический, существующий на протяжении ряда и даже десятков лет, и острый варианты паранойяльного синдрома. Хронический паранойяльный бред чаще всего наблюдается при относительно медленно развивающейся бредовой шизофрении. Бред в таких случаях обычно монотематичен, Не исключается возможность того, что существует самостоятельная форма болезни — паранойя. Острые, обычно менее систематизированные паранойяльные состояния встречаются в структуре приступов шубообразной шизофрении. Бредовая концепция при этом является разрыхленной, неустойчивой и может иметь несколько разных тем или центров кристаллизации ложных суждений. Некоторые авторы считают оправданным разграничение паранойяльного и параноического синдромов (Завилянский с соавт., 1989). Параноическим называют хронический систематизированный сверхценный бред (с началом со сверхценных идей), возникающий под влиянием ключевой для пациента психотравмирующей ситуации. К развитию бреда располагают паранойяльные и эпилептоидные особенности преморбидной личности конституционального, постпроцессуального либо органического генеза. Механизмы бредообразования связывают скорее с психологическими, нежели биологическими нарушениями — «психогенно-реактивное» бредообразование. Параноический синдром в такой интерпретации уместно рассматривать и в рамках патологического развития личности 24. Дифференциальная диагностика иллюзий и галлюцинаций. Наиболее важные пункты, используемые для разграничения расстройств ощущений и восприятия: • Сенестопатии — относятся к патологии ощущений, следовательно, при них нет предметности восприятия (нет воспринимаемого объекта), а есть только мучительные ощущения, возникающие без объективных причин. • Психосенсорные расстройства — искаженное восприятие (предметы узнаются верно, но воспринимаются искаженными — например, уменьшенными или увеличенными). • Агнозии — утрата способности к узнаванию ранее знакомых предметов. • Иллюзии — неправильное узнавание (реально существующие предметы воспринимаются не тем, чем они являются на самом деле, т.е. узнаются неправильно). • Галлюцинации — мнимое (ложное) восприятие; восприятие без объекта (восприятие того, что на самом деле не существует). 25. Расстройства памяти. Память — это психическая функция, которая обеспечивает фиксацию (рецепцию, импрегнацию), сохранение (ретенцию) и воспроизведение (репродукцию) различных впечатлений, дает возможность копить информацию и пользоваться прежним опытом. Существует, кроме того, особый механизм памяти — импринтинг (запечатление), включающийся вскоре после рождения и фиксирующий объекты первой, наиболее прочной привязанности. Можно говорить также о таком процессе памяти, как забывание, закономерности которого изучены в психологии Расстройства памяти проявляются нарушениями запоминания, хранения, забывания и воспроизведения различных сведений и личного опыта. Различают количественные нарушения, выражающиеся ослаблением, выпадением или усилением следов памяти, и качественные нарушения (парамнезии), при которых наблюдаются ложные воспоминания, смешение прошлого и настоящего, реального и воображаемого. Количественные нарушения памяти включают амнезию, гипермнезию и гипомнезию. Амнезия. Выпадение памяти на разные сведения, навыки либо на тот или иной промежуток времени. Различают следующие виды амнезии. Фиксационная амнезия. Утрата способности запоминать и воспроизводить новые сведения. Резко ослаблена или отсутствует память на текущие, недавние события при сохранении ее на приобретенные в прошлом знания. Ориентировка в обстановке, времени, окружающих лицах, в ситуации нарушена — амнестическая дезориентировка. Фиксационная амнезия является важнейшим признаком корсаковского синдрома, наблюдающегося при корсаковском психозе, черепно-мозговых травмах, атеросклеротических, других органических психозах, интоксикациях (например, окись углерода), атрофических процессах (старческое слабоумие, болезнь Альцгеймера). При фиксационной амнезии нарушение касается механизмов кратковременной, а возможно и непосредственной памяти. Существуют экспериментальные доказательства того, что при фиксационной амнезии нарушается скорее репродукция, а не процессы запечатления: так, пациент, которому при рукопожатии незаметно наносят укол иглой, со временем перестает протягивать руку для приветствия. |