ответы экзамен наркология. ответы на экзамен (1). Характеристика патологии восприятия. Восприятиепсихический процесс отражения
 Скачать 1.39 Mb.
|
|
Ипохондрический синдром. Эти состояния достаточно широко распространены не только в психиатрической клинике, но и в практике врачей других специальностей. Проявляются утрированной озабоченностью своим здоровьем, соответствующей интерпретацией телесных ощущений, убежденностью в существовании того или иного заболевания вопреки разубеждениям и аргументированным результатам медицинских исследований. В случаях развития ипохондрического синдрома больные регулярно посещают врачей различных специальностей, требуют повторных консультаций и дополнительных исследований, пишут в различные инстанции письма о низкой квалификации врачей и консультантов, угрожают, а иногда и проявляют по отношению к ним агрессию в связи с якобы умышленным нежеланием их обследовать. Ипохондрический синдром отличается множеством психопатологических проявлений. Последние могут носить характер навязчивостей, когда больных одолевают сомнения, не страдают ли они тем или иным соматическим заболеванием. И хотя они обычно понимают абсурдность этих предположений, но избавиться, от навязчивых мыслей не в состоянии. Исчезновение мыслей о возможности развития у них одного заболевания нередко сопровождается появлением не менее навязчивого опасения по поводу другого недуга. Ипохондрические расстройства иногда возникают в структуре депрессии. На фоне сниженного настроения и различных неприятных соматических ощущений у пациентов формируется убежденность в том, что они страдают тяжелым, неизлечимым заболеванием. Это служит поводом для неустанных и настойчивых обращений к врачам разных специальностей. Подозрение на развитие у пациента психического расстройства может возникнуть у врачей общего профиля весьма поздно, часто после многолетних обследований, когда не удается выявить каких-либо признаков соматического заболевания, а контраст между жалобами и объективными результатами исследований становится особенно явным. Почти всегда обнаруживается корреляция между интенсивностью ипохондрических расстройств и выраженностью депрессии. Описываемые расстройства нередко являются фабулой паранойяльного синдрома. В этих случаях пациенты высказывают твердую убежденность в наличии у них некоего заболевания, приводят "обоснованную" систему доказательств того, что они страдают тем или иным тяжелым и неизлечимым недугом. Они упорно требуют признания болезни специалистами, настаивают на проведении разнообразных исследований для подтверждения диагноза, нередко обнаруживая известную осведомленность о клинической картине и лабораторной диагностике предполагаемой болезни. Отказ от дальнейшего обследования они воспринимают как нежелание врачей (даже умышленное) разобраться в заболевании, принять необходимые меры. "Вредительство" врачей дает повод для обращения в различные инстанции с требованием наказания специалистов, не пожелавших оказать помощь больному или умышленно причинивших ему вред. Ипохондрия может быть основным содержанием галлюцинаторно-параноидного синдрома (синдрома Кандинского—Клерамбо). У пациента возникает убеждение, что та или иная болезнь развилась в результате воздействия на его организм гипнозом, электрическим током, атомной энергией и т.д. Нередко ипохондрический бред проявляется убежденностью в том, что организм разрушается вирусами, микробами, насекомыми, введенными тем или иным методом преследователями (бред одержимости). Бред может подвергаться фантастическому преобразованию. Больные утверждают, что у них отсутствуют внутренние органы: сердце, легкие, желудок или же они подверглись необратимой деструкции. Нередко дело доходит до идей отрицания физического Я (ипохондрический нигилистический бред, иногда достигающий степени громадности — ипохондрический вариант синдрома Котара). Сенестопатический синдром — состояние, при котором больной испытывает неопределенные, тягостные, крайне неприятные и мучительные ощущения (стягивание, натяжение, переливание, жжение, щекотание и т.п.), локализующиеся в различных частях тела (головном мозге, внутренних органах, конечностях). Обращает на себя внимание крайне необычный, часто вычурный характер этих ощущений. При тщательном исследовании современными методами не удается выявить заболевание, которое могло бы вызвать эти разнообразные и необычные ощущения. В тех случаях, когда описываемые болезненные ощущения имеют характер "сделанности", т.е. якобы вызваны действием посторонней силы (гипноз, электрический ток, колдовство и т.д.), говорят о сенестопатических или сенсорных проявлениях психического автоматизма (см.). 6. Методы лечения в психиатрии. 7. Характеристика иллюзий парейдолии Парейдолические иллюзии или парейдолии (от греч. para — около и eidoles — образ) — зрительные иллюзии, возникающие при рассматривании конфигураций линий (узоров), теней, расцветок различных объектов или поверхностей, в которых эти реальные объекты претерпевают причудливо- фантастическую трансформацию: в рисунках обоев, бликах света на стенах, облаках на небе больные начинают видеть необычные, подчас экзотические растения, животных, людей, сцены различного содержания. Иногда эти образы как бы оживают, начинают трансформироваться, что воспринимается как их движение или развитие некого сюжета (больные, прежде переносившие подобные состояния, столкнувшись с ними вновь, называют их "мультиками"). Парейдолии возникают непроизвольно (помимо воли), обычно они мало связаны с каким-либо аффектом и не исчезают, когда внимание сосредотачивается на восприятии тех объектов (узоров и пр.), на основе которых они развиваются. Иллюзии. Термин переводится словами «обман, обманчивое представление» — ложное, с нарушением идентификации, восприятие реально существующих и актуальных в данный момент предметов и явлений. Впервые выделены в качестве самостоятельного обмана восприятия и отделены от галлюцинаций Ж. Эскиролем в 1817 г. Парейдолии. Представляют собой зрительные иллюзии с фантастическим содержанием. При разглядывании бесформенных пятен, орнаментов (узоров древесных линий, переплетений корней, игры светотени в листьях деревьев, облаков) видятся экзотические пейзажи, феерические сцены, мифические герои и сказочные существа, причудливые растения, люди в необыкновенных масках, старинные крепости, сражения, дворцы. «Оживают» портреты. Изображенные там лица начинают двигаться, улыбаться, подмигивать, высовываться из рамок, строить гримасы. Парейдолии возникают спонтанно, приковывают к себе внимание пациентов, сопровождаются живыми эмоциональными реакциями. Иллюзии характерны для состояний неглубокого помрачения сознания (второй стадии делирия, по С. Libermeister), возникают при острых симптоматических психозах. Наблюдаются также при бредовых и аффективных психозах иной этиологии. Эпизодические и нестойкие иллюзии встречаются при неврозах, неврозоподобных состояниях. В патогенезе иллюзий предполагается роль гипноидных состояний корковых анализаторов. 8. Обсессивно-фобический синдром. Обсессивно-фобический (ананкастический) синдром. Он включает разные виды навязчивых расстройств: интеллектуальные навязчивости (обсессии), моторные (компульсии или импульсии) и эмоциональные (фобии, сомнения, опасения). Чаще всего возникает на фоне подавленного настроения, которому соответствует большей частью безрадостное, тревожное, а порой мучительное содержание навязчивостей. Навязчивости могут возникать периодически, если они ассоциированы с фазно-протекающими депрессивными состояниями — атипическая депрессия (точнее — депрессия с навязчивостями). Сравнительно редки случаи сочетания навязчивых расстройств с гипоманическими сдвигами настроения. Содержание навязчивостей при этом меняется на противоположное. Переживание навязчивостей как тягостных, одолевающих и чуждых личности явлений в этом случае притупляется, их содержание становится более оптимистическим. 9. Методы исследования в психиатрии. Ведущими методами диагностики в психиатрии являются: • клиникоанамнестический (изучение анамнеза жизни и болезни), • клиникопсихопатологический (изучение психического статуса пациента), • экспериментально-психологический (применение методов психодиагностики) Кроме того, используются методы дополнительного обследования, применяемые в соматической медицине: лабораторные (анализ крови и других физиологических жидкостей), инструментальные (электроэнцефалография, рентгенодиагностика, магнитно-резонансная томография и др.). В клинической психиатрии используют: Клинико-психопатологический метод — основной метод диагностики и оценки динамики психических расстройств. В соответствии с разработанными Всемирной организацией здравоохранения диагностическими руководствами к Международной классификации болезней последних пересмотров (МКБ-10, 1992; МКБ-11, 2019) только клиническая оценка психического статуса пациента (за небольшим исключением) может быть использована для диагностики психического расстройства. Другие методы носят вторичный, дополнительных характер: — Экспериментально-психологический метод — в клинике используется для объективизации и количественной оценки некоторых показателей психической деятельности, что может быть важно для наблюдения пациентов в динамике, трудовой и медико-социальной экспертизы и пр. Показатели коэффициента интеллекта (IQ), получаемые с использованием специальных методик, используются для диагностики умственной отсталости. — Лабораторные, инструментальные методы, оценка соматического и неврологического статуса — в клинической психиатрии используются для подтверждения или исключения соматических или неврологических причин психических расстройств (например, выявление с помощью нейровизуализации поражения головного мозга сосудистой этиологии для подтверждения причины развития деменции, связанной с сосудистым заболеванием головного мозга). Для этих целей используются: • Нейрофизиологические методы (ЭЭГ, МЭГ) • Методы нейровизуализации (МРТ, КТ, ПЭТ) • Клинические, биохимические, токсикологические исследования крови, мочи, спинномозговой жидкости • Генетические исследования • Исследование неврологического и общесоматического статуса больного. В научной психиатрии многие лабораторные и инструментальные методы, экспериментально- психологические методики используются для детального изучения природы (патогенеза, эндофенотипов) психических расстройств, поиска новых средств оценки их прогноза и лечения. Современная парадигма, принятая в мировой психиатрии, рассматривает человека в его биопсихосоциальном единстве как в норме, так и в патологии. С этих позиций, не бывает психических расстройств без нарушений физиологических функций мозга. Однако современный уровень развития психиатрии как науки не позволяет, в большинстве случаев, устанавливать диагноз психической патологии по «объективным» данным лабораторных и инструментальных исследований. Они обычно используются для подтверждения или исключения диагноза, установленного клинически и играют второстепенную роль. Поэтому клинический метод был, есть и остается главным в диагностике психических и поведенческих расстройств. А их симптомы не даны непосредственно в восприятии, как, например, сыпь или кашель, а являются, во-первых, результатом концентрированного опыта многих поколений врачей. В истории психиатрии шел медленный процесс накопления выделенных из большого многообразия переживаний и поведения душевно больных людей тех проявлений, которые отражали значимые стороны сущности психического заболевания и определены как симптомы (Ю.В. Каннабих, 1928). Во-вторых, большинство психиатрических симптомов носит знаковый характер, которые что-то означают для самого пациента и кому-то предназначены, поэтому они так или иначе проявляются и выявляются в процессе его общения с окружающими лицами. Следова- 19 тельно, диагностика психического расстройства происходит преимущественно в процессе коммуникативного взаимодействия психиатра с пациентом, с вовлечением всего профессионального и личностного опыта врача. И этот опыт свидетельствует о большой сложности разграничения психической нормы и патологии у конкретного человека. Это означает, что при выявлении в процессе обследования психического состояния феноменов, импонирующих как психопатологические симптомы, необходимо привлечь в анализ все рассмотренные аспекты – критерии, дифференцирующие норму – патологию. Нормоцентрический подход, свойственный специалистам по «нормальной» психике – психологам, а нередко и психотерапевтам, напротив, предполагает видение и оценку психической деятельности каждого человека с позиции ее соответствия норме. Имеющиеся возможные психические отклонения расцениваются прежде всего как варианты нормы, проявления индивидуальных особенностей характера, личности как уникальный результат взаимодействия индивидуальности и специфических особенностей ситуации. При автономном использовании этих описанных подходов существует опасность абсолютизации каждого из них. Чрезмерно одностороннее нозологически ориентированное мышление, если оно не корригируется нормоцентризмом, легко может быть доведено до крайности и до абсурда, в результате чего любые девиантные формы поведения и всякое недомогание будут казаться „недоразвитой болезнью“, – предостерегает один из авторов данного подхода. В то же время при акценте на нормоцентрический под- 22 ход может возобладать тенденция рассматривать любые изменения психической деятельности как реакции здоровой („нормальной“) психики на необычные обстоятельства, искать „психологически понятные“ объяснения „странных“ измененных форм поведения, высказываний, поступков, что приводит к серьезным ошибкам в диагностике и тактике коррекционного или лечебного воздействия. Еще одним из главных принципов, которому следует современная научная психиатрическая диагностическая доктрина является принцип «презумпции психической нормальности». Суть его в том, что современное отношение к оценке психического здоровья должно исходить из принципа «презумпции психического здоровья»: никто не может быть объявлен психически больным до тех пор, пока это не будет убедительно доказано и не будет установлен общепринятый диагноз психического расстройства. Никто не должен доказывать отсутствие у себя психической болезни и оправдываться. Гражданин изначально для всех (в том числе для государственных органов) психически здоров и не обязан подтверждать это. 10. Характеристика расстройств схемы тела. Аутометаморфопсия (расстройство схемы тела). Искажение формы или величины своего тела. При тотальной аутометаморфопсии тело воспринимается увеличенным — макросомия, уменьшенным — микросомия. При парциальной аутометаморфопсии увеличенными либо уменьшенными воспринимаются отдельные части тела. Иногда чувство увеличения одной части тела воспринимается одновременно с ощущением уменьшения другой. Тело, какая-либо его часть может восприниматься изменившейся лишь в одном измерении — казаться удлиненной, вытянутой, укороченной. Изменения могут касаться объема, формы: утолщение, похудание. Голова, к примеру, кажется «квадратной». Указанные нарушения возникают чаще при закрытых глазах, под контролем зрения исчезают. Они могут быть постоянными, либо эпизодическими, появляющимися особенно часто при засыпании. При резко выраженных нарушениях тело воспринимается искаженным до неузнаваемости, в виде бесформенной массы. Так, при закрытых глазах больная ощущает свое тело в виде лужицы, растекающейся по стулу, сбегающей на пол и расплывающейся по его щелям и трещинам. При открытых глазах тело воспринимается нормально. Может быть нарушено восприятие положения частей тела в пространстве: голова кажется повернутой затылком вперед, ноги и руки — вывернутыми, язык — свернувшимся в трубочку. У одной из больных появлялось ощущение, будто ноги подняты вверх, охватили шею и сплелись вокруг нее. Встречается нарушение восприятия единства тела, отдельные его части ощущаются в разобщении друг от друга. Голова воспринимается на некотором расстоянии от туловища, крышка черепа как бы приподнимается и висит в воздухе, глаза вышли из орбит и находятся впереди лица. При ходьбе кажется, будто нижняя часть тела идет впереди, а верхняя находится позади, ноги ощущаются где-то сбоку. Тело может восприниматься как механическое соединение отдельных частей, «рассыпавшимся, склеенным». Явления аутометаморфопсии неоднородны. Часть их несомненно, обусловлена локальными органическими повреждениями головного мозга, в других случаях их следует рассматривать в контексте соматопсихической деперсонализации. Дифференциальная диагностика весьма затруднена. Расстройства схемы тела выражаются в нарушении привычных представлений о размерах и форме своего тела или отдельных его частей, о расположении их или о положении всего тела. Например, больному кажется, что его голова стала огромной, не умещается не только на подушке, но и вообще в комнате, что ноги его начинаются прямо от головы, а туловище исчезло. Другой чувствует, что у него непомерно увеличилась рука — “стала просто пудовой”, сам он “становится маленьким или, напротив, огромным, “как Гулливер в стране лилипутов”, его “руки вытягиваются”, “ноги раздвоились и их стало не меньше четырех”, “голова отделилась от тела” и т.д. Под контролем зрения эти измененные представления о форме, размерах и положении собственного тела или отдельных его частей, как правило, исчезают, больной видит свое тело в обычном, привычном для него виде, но стоит ему закрыть глаза, как голова вновь становится непомерно большой и т. д. Расстройства схемы тела нередко сопровождаются метаморфопсиями — искаженным восприятием формы окружающих предметов (от греч. meta — после, за, через; обозначает также переход к чему-то другому, перемену состояния, превращение + morphe — форма). Например, шкаф кажется больному искривленным, ножки стула — зигзагообразными, окно принимает ромбическую форму. Кроме того, искаженное восприятие ок ружающих предметов выражается в том, что они кажутся больному меньше или больше их натуральной величины (микропсия, макроπсия), увеличивается их число (полиопсия), они перемещаются (оптическая аллестезия), валятся на больного, вдавливаются в него, находятся в бурном движении (оптическая буря). Иногда в грубо измененном виде воспринимаются не только величина и форма предметов, но и пространственные отношения: больному кажется, что стены комнаты сближаются, рушатся, падают на него или, напротив, раздвигаются, пол становится волнообразным, пространство как бы разрывается. Метаморфопсии и родственные им симптомы отличаются от иллюзий адекватностью восприятия (больной знает, что он видит стул, хотя и с кривыми ножками, а не гигантского паука вместо стула, как это может быть при иллюзорном восприятии). От галлюцинаций они отличаются тем, что в искаженном виде больной воспринимает все-таки реально существующие вещи, а не то, чего нет в действительности. |