ответы экзамен наркология. ответы на экзамен (1). Характеристика патологии восприятия. Восприятиепсихический процесс отражения
 Скачать 1.39 Mb.
|
|
II. Генерализованные припадки II.А. Абсансы В переводе с французского abcance означает «отсутствие». При типичных абсансах на ЭЭГ регистрируется специфическая для данного типа припадков билатерально-синхронная симметричная эпилептическая активность в виде комплексов пик-волна с частотой 3 колебания в секунду в глубоких (стволовых) отделах головного мозга. В первых классификациях эпилепсии этот тип припадков называли «малый эпилептический припадок» («petit mal» Эскироль, 1815) или генерализованный бессудорожный припадок. При типичных (простых) абсансах (II.А.1.а.) происходит кратковременное выключение сознания. При этом больной «застывает», прерывая предыдущие действия (речь, чтение, письмо, движение, еду). Глаза устремляются в одну точку, контакт с окружающими прерывается, взгляд становится отсутствующим, лицо бледнеет. Абсанс прекращается также внезапно, как и начался, больные называют эти состояния «задумками» и обычно их амнезируют. В зависимости от отсутствия или наличия двигательной реакции типичные абсансы разделяются на простые и сложные. Сложные абсансы могут сопровождаться легким клоническим компонентом (II.А.1.б.) – подергиванием век, глазных яблок, мышц лица. При абсансах с атоническим компонентом (II.А.1.в.) обычно падают из рук предметы, мышечный тонус может снижаться до такой степени, что происходит общее падение. Абсансы с тоническим компонентом (II.А.1.г.) часто встречается у детей в виде: - пропульсивных («кивки», «салаамовы припадки», напоминающие движения при восточном приветствии); - импульсивных (внезапное вздрагивание); - ретропульсивных (с наклоном головы и туловища назад). Абсансы с автоматизмами (II.А.1.д.) сопровождаются автоматизированными действиями (чмокание губами, глотание, мычание, хрюкание, изменение интонации голоса, ощупывание одежды, «верчение» в руках предметов и т.д.). Короткая продолжительность этих припадков (до 15 секунд) и характерные изменения на ЭЭГ помогают дифференцировать их от комплексных парциальных припадков с автоматизмами. II.Б. Тонико-клонические припадки Одно из последних мест в современной классификации эпилептических припадков занимает генерализованный тонико-клонический припадок – самый частый, известный, распространенный вид эпилептических припадков (старое название большой судорожный припадок, grand mal, генерализованный судорожный припадок). Совсем не случайным является то обстоятельство, что в отличие от предыдущих классификаций современная классификация не выдвигает на ведущее место генерализованный судорожный припадок, т.к., занимая центральное положение в клинической картине эпилепсии, он не только не исчерпывает всю ее сложность, многообразие, но и не определяет специфическую сущность эпилептической болезни, поскольку тонико-клонический припадок является неспецифической реакцией мозга на действие различных патогенных факторов (особенно в детском возрасте). Но гипердиагностика судорожных форм эпилепсии такое же типичное явление среди врачей, как и гиподиагностика бессудорожной эпилепсии. «Большой судорожный припадок отнял у эпилепсии право на раннюю диагностику» (Г.Л.Воронков, 1972). Стадии тонико-клонического припадка: а). за несколько часов (реже дней) до появления тонико-клонического припадка у ряда больных появляются его предвестники («эпилептические продромальные явления» по П.М.Сараджишвили и Т.Ш.Геладзе, 1977), которые проявляются изменением поведения, мрачностью, угрюмостью, замкнутостью, раздражительностью, злобностью, тревогой, страхом, снижением работоспособности. При появлении этих симптомов родственники больных, а в некоторых случаях сами больные, пытаются принять меры предосторожности, но это обычно не удается, т.к. они не могут точно предугадать время появления припадка. б). Как уже отмечалось ранее, первым проявлением тонико-клонического припадка является «аура» (моторная, адверсивная, ротаторная, зрительная, слуховая, вегетативная, висцеральная, психическая, в том числе идеаторная, аффективная, психосенсорная, дисмнестическая, галлюцинаторная и т.д.), что наблюдается у более чем половины больных. Тонико-клонический припадок, развивающийся вслед за аурой, носит название «комплексный парциальный судорожный припадок», старое название «вторично генерализованный судорожный припадок». При генерализованных тонико-клонических припадках (прежнее название «первичные генерализованные судорожные припадки») аура отсутствует, поэтому припадок начинается внезапно – выражение лица становится отсутствующим, глаза закатываются, лицо искажается гримасой, больной падает «как подкошенный», издавая при этом истошный крик («вокализация»), возникающая в результате тонического спазма мышц голосовой щели, груди, живота. Нередко во время падения больной получает ожоги, тяжелые ушибы головы, переломы конечностей. в). Вслед за этим возникает тоническая фаза (20-30 секунд) с прикусом языка, мочеиспусканием (редко с дефекацией), затруднением дыхания (так как тонические судороги распространяются на диафрагму). г). Затем – клоническая фаза – короткие, вибрирующие сокращения мышц сгибателей с резким цианозом, пенистыми выделениями изо рта. Длительность клонической фазы – 1,5 – 2 минуты. д). Вслед за этим наступает сон, который продолжается от нескольких минут до 2-3 часов. е). У некоторых больных сон может быть очень кратковременным или вообще отсутствовать, но развивается постприпадочное сумеречное расстройство сознания, во время которого совершаются как простые стереотипные движения (больные одеваются, собирают вещи, стремятся куда-то пойти), так и нецеленаправленные действия со злобностью, раздражительностью, агрессией по отношению к окружающим). В отличие от эпилептических тонико-клонических припадков, возникающих, как правило, спонтанно, для истерических припадков требуется два главных условия – конфликтная ситуация и зрители. Длительность истерических припадков значительно превышает продолжительность эпилептических - от 30 минут до нескольких часов и даже суток). При истерических припадках не бывает тяжелых ушибов, ожогов, судорожные проявления носят вычурный разнообразный характер («фаза страстных поз», «фаза клоунизма» по Шарко), нет стереотипности (фотографического тождества), как при эпилепсии, отсутствует непроизвольный энурез, постприпадочный сон, нет специфических для эпилепсии изменений на ЭЭГ и самое главное, сознание в момент истерического припадка полностью или частично сохранено, что подтверждается нормальной реакцией зрачков на свет, реакцией на боль, наличием корнеального рефлекса и отсутствием патологических рефлексов. Ситуационно обусловленные припадки В международной классификации эпилепсии (Нью-Дейли, 1989) в разделе «специальные синдромы» выделена подгруппа 4.1. «припадки, связанные с определенной ситуацией» (прежние обозначения «эпизодическая эпилептическая реакция», «рефлекторные припадки»). Припадки, связанные с определенной ситуацией, относятся к тонико-клоническим припадкам, и представляют собой эпизодическую реакцию как результат действия экзогенного или психогенного фактора. Известно множество различных вредностей, приводящих к эпилептическим припадкам, появление которых не влечет за собой диагноза «эпилепсия». К ним относятся: • алкогольная и наркотическая интоксикация; • отравление барбитуратами, психотропными препаратами; • острый период черепно-мозговых травм; • острые токсические энцефалопатии, особенно обусловленные действием так называемых «судорожных» ядов – стрихнин, коразол, а также возбудители столбняка, бешенства, пенициллин, фуросемид, и т.д. • почечная и печеночная недостаточность; • состояние гипергликемии, гипогликемии, гипо- и гиперкальциемии, гиперкалиемия, гипонатриемия различной этиологии; • тяжелые поражения мозга на фоне прекоматозного или коматозного состояния; • тяжелые степени перегревания и переохлаждения; • действие ионизирующего излучения, электротравмы различной тяжести. Среди ситуаций, приводящих к развитию эпилептических припадков, описаны также: • - прерывистое действие световых раздражителей на зрительный анализатор («фотогенные», «фотосензитивные», «телевизионные припадки», «компьютерная эпилепсия», «эпилепсия звездных войн»; • - «аудиогенные» и «музыкогенные» припадки; • - эпилепсия счета «математические припадки», припадки при игре в шахматы, карты в казино; • - «эпилепсия еды» (отдельно описана «эпилепсия твердой и жидкой пищи», «эпилепсия яблок» и т.д.); • - эпилептические припадки при катастрофических психогениях; Особое место среди ситуационно обусловленных припадков занимают «фебрильные судороги», представляющие собой генерализованные тонико-клонические или тонические припадки, возникающие у детей от 3-х месяцев жизни до 5 лет на фоне повышения температуры. Частота фебрильных судорог составляет 3-5% в детской популяции, а в некоторых регионах мира – до 8- 14%. Как правило, судорожный приступ у ребенка возникает на фоне сопутствующего заболевания (чаще респираторно-вирусной инфекции), и не оказывает повреждающего действия на мозг. Важно отметить, что существуют простые и сложные фебрильные судороги. Простые фебрильные судороги составляют 80-90% от всех фебрильных судорог. Характерными их особенностями являются: • Единичные эпизоды • Короткая продолжительность (не более 15 минут) • Генерализованные тонико-клонические пароксизмы (потеря сознания, вытягивание и напряжение конечностей, их симметричное подергивание). • Сложные фебрильные судороги характеризуются следующими признаками • Повторяемость в течение 24 часов • Продолжительность более 15 минут • Фокальный (очаговый) характер – отведение взора вверх или в сторону, подергивание одной конечности или ее части, остановка взора. Дифференциация фебрильных судорог на простые и сложные имеет принципиально важное значение для прогноза течения заболевания. В большинстве случаев фебрильные судороги имеют благоприятный прогноз и самостоятельно исчезают после 5-6 лет. Лишь у 4-5% детей с фебрильными судорогами наблюдается в дальнейшем переход в эпилепсию. Наиболее часто в эпилепсию трансформируются сложные фебрильные судороги, поэтому дети, перенесшие хотя бы один эпизод сложных фебрильных судорог, составляют группу риска и нуждаются в длительном, до 5- 7 лет, наблюдении педиатром и неврологом. Фебрильные судороги имеют тенденцию к повторению примерно у 1/3 всех детей, однако поскольку риск развития эпилепсии при фебрильных судорогах не превышает 4%, пролонгированное противосудорожное лечение в этих случаях, как правило, нецелесообразно. Факторами риска для развития эпилепсии у детей с фебрильными припадками являются: ранний дебют (до 1 года), парциальный характер припадков, неврологическая симптоматика после завершения припадка, семейный характер фебрильных припадков, длительные изменения на ЭЭГ, повторение припадков при соматических заболеваниях. Любая из перечисленных ситуаций и вредностей может быть не только эпизодической реакцией, но и играть роль провоцирующего фактора в возникновении генерализованных тонико-клонических припадков у больных эпилепсией, в том числе тяжелые психогении, т.к. еще E.Gоwers в 1892 году указывал на этиологическую роль психотравм в развитии эпилепсии. Эпилептический статус Эпилептический статус (ЭС) является самым грозным осложнением эпилепсии и представляет непосредственную угрозу для жизни больного. При ЭС каждый последующий припадок возникает раньше, чем больной полностью вышел из предыдущего. Клинические проявления ЭС зависят от типа припадка, в связи с чем его подразделяют: ЭС генерализованных судорожных (тонико-клонических, тонических, клонических), бессудорожных (статус абсансов) и парциальных припадков. У 80% больных ЭС проявляется в виде повторяющихся тонико-клонических припадков. Их следует отличать от серийных генерализованных тонико-клонических припадков, при которых в межприступном периоде полностью восстанавливается сознание. Однако больные с серийными судорожными припадками имеют высокий риск их трансформации в ЭС (В.А.Карлов, 1990). ЭС возникает как у больных с уже установленным диагнозом «эпилепсия», так и у больных без указания на эпилептический припадок в прошлом («инициальные ЭС»). Основные причины ЭС при установленном диагнозе «эпилепсия» следующие: • нарушение режима (депривация сна, алкоголизация); • слишком быстрая отмена противоэпилептических препаратов; • соматические и инфекционные заболевания; • беременность; • относительное уменьшение дозы антиконвульсантов вследствие значительного увеличения массы тела (например, при возрастных сдвигах у детей); • лечение эпилепсии у магов, экстрасенсов, колдунов. Наиболее частыми причинами инициального ЭС являются текущие заболевания мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, менингиты, энцефалиты, черепно-мозговые травмы), метаболические нарушения экстрацеребрального происхождения (почечная недостаточность, гипогликемия, гипонатриемия, остановка сердца и т.д.). Может иметь значение ятрогенный фактор – передозировка медикаментов, чаще всего антидепрессантов и нейролептиков фенотиазинового ряда), внезапная отмена седативных и наркотических препаратов у больных, длительное время их принимающих. И, наконец, у 5% больных ЭС служит дебютом эпилепсии, причем в дальнейшем развивается статусообразная форма эпилепсии, при которой эпилептические припадки развиваются только в виде ЭС, чаще при эпилептическом очаге в лобной доле, (В.А.Карлов, 1998). В первые часы ЭС наблюдается значительное повышение АД, тахикардия. В дальнейшем АД постепенно снижается, что приводит к резкому повышению мозгового венозного давления, а в последующем к выраженной ликворной гипертензии, нарастающему отеку мозга, глубокой церебральной гипоксии, обусловленной тяжелыми метаболическими и дыхательными нарушениями. ЭС – ургентное состояние, требующее неотложных адекватных действий, и, прежде всего, максимально раннего начала терапии на месте или в машине скорой помощи. Основное средство для купирования ЭС – диазепам (седуксен, реланиум), которые следует вводить медленно внутривенно струйно, до 100 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы. При неудаче проводится наркоз (первая-вторая ступень хирургической стадии), при отсутствии эффекта – сверхдлинный комбинированный наркоз с применением мышечных релаксантов и искусственной вентиляции легких. Одновременно необходимо обеспечивать проходимость верхних дыхательных путей (ингаляция смесью с повышенным содержанием кислорода). При ЭС, обусловленном опухолью головного мозга, вводят гепарин, гексаметазон. Для снятия отека мозга применяется внутривенно фуросемид (лазикс) по 2-4 мл, маннитол (30г) с мочевиной (30г). Целесообразно проведение противосудорожной терапии ампулированными препаратами (фенобарбитал 20 мг на 1 кг веса; фенитоин (дифенин) – 8 мг на кг веса. При отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий проводится спинно-мозговая пункция с выведением ликвора (20-30 мл) с целью снижения внутричерепного давления и борьбы с отеком мозга. 4.Характеристика галлюцинаций. Галлюцинации («бред», «видения»). Мнимые восприятия, ложные образы, возникающие спонтанно, без сенсорной стим памяти проецируются во внешний мир и становятся галлюцинациями. Таким же образом, по мнению Бхатта, возникают сновидения. До настоящего времени не потеряло значения определение галлюцинаций В. X. Кандинского: «Под именем галлюцинаций я разумею непосредственно от внешних впечатлений не зависящее возбуждение центральных чувствующих областей, причем результатом такого возбуждения является чувственный образ, представляющийся в восприемлющем сознании с таким же самым характером объективности и действительности, который при обыкновенных условиях принадлежит лишь чувственным образам, получающимся при непосредственном восприятии реальных впечатлений». Галлюцинация — это образ представления, отождествляемый пациентом с наглядным образом. В определениях галлюцинации обычно указываются следующие признаки. Появление галлюцинаций непосредственно не связано с восприятием реальных и наличных объектов (исключение составляют функциональные и рефлекторные галлюцинации). Этим галлюцинации отличаются от иллюзий. Галлюцинирующий пациент одновременно с ложными образами может адекватно воспринимать и реальность. Его внимание при этом распределяется неравномерно, часто смещаясь в сторону обманов восприятия. Иногда оно бывает так поглощено последними, что действительность почти либо вовсе не замечается. В таких случаях говорят об отрешенности или галлюцинаторной загруженности. Галлюцинациям свойственны чувственная живость, проекция в реальный мир (сравнительно редко они бывают лишены определенной проекции: «Голоса из ниоткуда… Рука тянется неизвестно откуда…»), спонтанное появление и чуждость содержанию сознания Их характеризует, кроме того, ощущение собственной интеллектуальной активности — пациент «сам» с интересом или страхом «слушает», «смотрит», «вглядывается». Интегральным выражением указанных качеств обманов восприятия является переживание телесности мнимых образов, их отождествление с образами реальных объектов. Понимание болезненности галлюцинаций большей частью отсутствует. Под впечатлением от них пациент ведет себя точно также, как если бы кажущееся ему происходило на самом деле. Нередко галлюцинации, каким бы иррациональным ни было их содержание, для пациента более актуальны, чем реальность. Он оказывается в большом затруднении, если мнимые и реальные образы вступают в отношения антагонизма и обладают равной силой влияния на поведение. При таком «раздвоении» личности пациент как бы существует в двух «измерениях» сразу, в ситуации конфликта сознательного и бессознательного. Различают следующие виды галлюцинаций: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные и галлюцинации общего чувства (энтероцептивные, висцеральные, эндосоматические). Близки к последним вестибулярные и моторные галлюцинации. Зрительные галлюцинации. Наблюдаются элементарные и сложные обманы зрения. Элементарные галлюцинации — фотопсии, фосфрены — простые, не складывающиеся в предметный образ обманы зрения: вспышки света, блестки, туман, дым, пятна, полосы, точки. Сложные зрительные галлюцинации характеризуются предметным содержанием. С учетом последнего различают некоторые специальные их виды. Зоологические галлюцинации — зоопсии — видения известных по прошлому опыту животных, насекомых, змей. Демономанические галлюцинации — видения чертей, русалок, ангелов, богов, гурий, прочих персонажей из области мистики и мифологии. Могут восприниматься сказочные существа и чудовища, «инопланетяне», другие фантастические образы. Антропоморфные галлюцинации — видения образов близких знакомых и незнакомых людей, как живущих, так и умерших. В последние десятилетия некоторые авторы отмечают урежение демономанических и учащение антропоморфных обманов восприятия. Иногда в мнимых образах близких, могут, по мнению пациентов, «маскироваться» чужие, незнакомые, враждебно настроенные люди и наоборот. Встречаются галлюцинаторные видения фрагментов человеческого тела: глаз, головы, конечностей, зрачков, внутренних органов — фрагментарные галлюцинации. Аутоскопические галлюцинации — видения самого себя. Описан феномен геатоскопии: мнимое восприятие своего тела, проецируемое внутрь собственного тела. Полиопические галлюцинации — множественные образы мнимых объектов: стаканов, бутылок, чертей, гробов, мышей. Ложные образы могут располагаться на линии, уходящей вдаль, и постепенно уменьшаться в размерах. Диплопические галлюцинации — видения удвоенных мнимых образов: «Люди раздвоились — один и тот же видится справа и слева». Панорамические галлюцинации — статичные видения красочных ландшафтов, пейзажей, космических сюжетов, картин последствий атомных взрывов, землетрясений и др. Сценоподобные галлюцинации — видения галлюцинаторных сцен, сюжетно связанных и последовательно вытекающих одна из другой. Воспринимаются похороны, манифестации, судилища, казни, сражения, сцены загробной жизни, приключения, авантюрнодетективные события. Вариантом сценоподобных являются пантофобические галлюцинации Леви-Валенси — устрашающие больных сценические видения. Зрительные вербальные галлюцинации Сегла — видения букв, слов, текстов. Содержанием таких символических галлюцинаций могут быть иные звуковые системы: цифры, математические формулы, символы химических элементов, нотные, геральдические знаки. Эндоскопические (висцероскопические) галлюцинации — видения предметов внутри своего тела: «Вижу, что голова наполнена большими белыми червями»). Аутовисцероскопические галлюцинации — видения собственных внутренних органов, иногда пораженных мнимой болезнью: «Вижу свои сморщенные легкие». Встречаются галлюцинаторные видения своих органов, образы которых выносятся во внешний мир, иногда проецируются на какую-нибудь поверхность, например, на стену. Отрицательные зрительные галлюцинации — кратковременная блокада способности видеть отдельные реальные предметы. Зрительные галлюцинации различаются также по окраске, размерам, четкости контуров и деталей мнимых образов, степени сходства с реальными объектами, подвижности, локализации в пространстве. Мнимые образы могут быть черно-белыми, окрашенными неопределенно или преимущественно в один какой-нибудь цвет. Например, при эпилепсии они бывают интенсивно красного или синего цвета. Цветовая гамма ложных образов может отражать свойственные индивидууму особенности цветового восприятия. У дальтоников, например, в ней недостает красного цвета. Нормоптические галлюцинации — размеры мнимых образов адекватны величине соответствующих реальных предметов; макроптические, гулливер-галлюцинации — видения громадных размеров; микроптические, лилипут-галлюцинации — крайне малой величины. Например, «вижу тела на стенке, как под микроскопом». Наблюдаются галлюцинации с уродливо искаженной формой мнимых образов, вытянутые в одном направлении, удаленные, приближающиеся, перекошенные — метаморфоптические галлюцинации. Уменьшенные в размерах и кажущиеся удаленными галлюцинаторные образы — феномен, известный как микротелеопсия Ван-Богарта. Рельефные галлюцинации — контуры и детали ложных образов воспринимаются очень четко, объемно. Аделоморфные галлюцинации — видения туманны, размыты, «призрачны», «воздушны» («привидения, призраки», по определению больных). Кинематографические галлюцинации — мнимые образы лишены глубины, объемности, иногда проецируются на поверхность стен, потолка и сменяются «как на экране». Больные при этом считают, что им «показывают кино». Кинематограф, как заметил Е. Брейлер (1920), существовал для больных задолго до его открытия. Галлюцинаторные образы бывают подвижными, порою сменяются калейдоскопически быстро или хаотически. Они могут восприниматься движущимися слева направо и обратно, перемещаться в вертикальном направлении. Иногда они неподвижны точно статуи — стабильные галлюцинации. Различна локализация обманов зрения в пространстве. Большей частью они проецируются в реальную обстановку, воспринимаются наряду с окружающими предметами или заслоняют собой последние. При экстракампинных галлюцинациях обманы зрения локализуются вне поля зрения — сбоку, сверху, чаще «за спиной». Гемианоптические галлюцинации — обманы восприятия локализуются в одной из половин поля зрения. Видения могут возникать в одном глазу — монокулярные галлюцинации. Зрительные (и слуховые) галлюцинации следует разграничивать с феноменом олицетворенного осознавания (или постороннего присутствия), который представляет собой мнимое переживание присутствия другого, чаще враждебно настроенного человека. Это также ложное ощущение чужого взгляда («кто-то смотрит в окно», «наблюдает»). Описания пациентов бывают настолько детальными, что эти переживания можно принять за галлюцинации. Так, больная сообщает: «Чувствую, за спиной стоит человек, мужчина, высокий, весь в черном, руку протянул ко мне и хочет что-то сказать… Я не вижу его, но ясно чувствую, что он есть». В другом наблюдении больная «чувствовала», как сбоку стоит глухонемой отец и разговаривает жестами, так что она могла понять, о чем он «говорит». Столь же непосредственным образом может восприниматься мнимая речь: больная «отчетливо слышит», как соседи ругают ее, дают обидные прозвища. При детальном расспросе уточняет: «Не слышу, а ощущение такое, что ругают. Прислушаюсь — никто не говорит, а все- таки продолжаю чувствовать, как меня бранят». Иногда структура видений бывает схематичной, контурной, весьма общей, так что напоминает скорее модель, прототип объекта. Известно, что развитие восприятия строится на основе «когнитивных схем», которые можно уподобить геометрическому рисунку. Похоже, что «созревание» галлюцинаторного образа может повторять ранние стадии формирования восприятия. Клинические особенности зрительных галлюцинаций имеют известное диагностическое значение, указывают на природу болезни или локализацию поражения. Так, экстракампинные галлюцинации наблюдаются обычно при шизофрении (Блейлер, 1920). Кинематографические галлюцинации чаще встречаются при интоксикационных, в частности, алкогольных психозах. Интоксикационным психозам более свойственны демономанические, зоологические и полиопические галлюцинации. |