ответы экзамен наркология. ответы на экзамен (1). Характеристика патологии восприятия. Восприятиепсихический процесс отражения
 Скачать 1.39 Mb.
|
|
79. Ипохондрический бред. Ипохондрия представляет собой необоснованное беспокойство человека о своем здоровье, которое сопровождается навязчивыми мыслями о наличии у него тяжелой или неизлечимой болезни. Ипохондрия является психическим расстройством, симптомом психического нарушения или особенностью личности. СИМПТОМЫ ИПОХОНДРИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА Пациенты с ипохондрией ярко и эмоционально описывают признаки тех или иных тяжелых заболеваний (рак, ВИЧ, тяжелые болезни внутренних органов), но при обследовании признаки заболевания отсутствуют. Они постоянно прислушиваются к протекающим в организме процессам. Осознавая, что их переживания чрезмерны, пациенты с ипохондрией не могут избавиться от навязчивых удручающих мыслей. Ипохондрия может развиться под действием внешних провоцирующих факторов (необдуманные слова врача; просмотр рекламы медицинского содержания, например, студентами-медиками, изучающими симптомы болезней). Развитию навязчивой ипохондрии способствует тревожно-мнительный тип личности. ДИАГНОСТИКА. начинается с проведения стандартных исследований, которые включают анализ крови, мочи, кала, УЗИ внутренних органов и др. Если не выявлено патологии со стороны внутренних органов, а тревога за состояние здоровья сохраняется, пациенту рекомендуют получить консультацию психиатра или психотерапевта. ВИДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ Различают сверхценную и бредовую ипохондрию. При сверхценной ипохондрии пациенты очень остро реагируют даже на легкие нарушения здоровья, придерживаются самостоятельно придуманных диет, принимают много лекарств, витаминов и биологически активных добавок (БАД). Эти люди часто считают, что их неправильно лечат и судятся с клиниками и врачами. Этот вид ипохондрии может наблюдаться при обострении психопатии или дебюте шизофрении. Пациенты с бредовой ипохондрией уверены в наличии у себя неизлечимых болезней. Попытки врача разубедить их они трактуют как безысходность состояния (якобы медицина бессильна перед их болезнью). Возможны бред, галлюцинации, депрессии. Часто наблюдаются попытки суицида. 80. Абстинентный синдром. Абстинентный синдром Прекращение потребление алкоголя могут сопровождать континуум симптомов и признаков гиперактивности центральной нервной системы (включая вегетативную). Легкий алкогольный абстинентный синдром проявляется тремором, слабостью, головной болью, потливостью, гиперрефлексией и симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта. Может присутствовать тахикардия, а артериальное давление может быть слегка повышенным. Симптомы обычно появляются в течение примерно 6 часов после прекращения. У некоторых пациентов генерализуются тонико-клонические припадки (так называемые абстинентные, или «ромовые» припадки), но обычно не более двух через короткие интервалы времени. Приступы обычно происходят через 6-48 часов после прекращения употребления алкоголя. Алкогольный галлюциноз (галлюцинации без других нарушений сознания) следует за резким прекращением длительного, чрезмерного употребления алкоголя, как правило, в пределах 12–24 часов. Галлюцинации, как правило, визуальные. Симптомы могут также включать слуховые иллюзии и галлюцинации, которые часто являются обвинительными и угрожающим; у пациентов обычно это вызывает тревогу, и они могут быть в ужасе от галлюцинаций и ярких, страшных снов. Алкогольные галлюцинации могут напоминать шизофрению, хотя мысли обычно не являются неупорядоченными и история болезни не типична для шизофрении. Симптомы не похожи на бред острого органического мозгового синдрома как при алкогольном делирии или других патологических реакциях, связанных с отменой. Сознание остается ясным, а признаки вегетативной лабильности, которые наблюдаются при алкогольном делирии, как правило, отсутствуют. Когда возникает галлюциноз, обычно он предшествует алкогольному делирию и является временным. Алкогольный делирий обычно начинается через 48–72 часа после прекращения приема алкоголя; могут наблюдаться приступы тревоги, нарастающая спутанность сознания, плохой сон (со страшными снами или ночными иллюзиями), обильное потоотделение и тяжелая депрессия. Общее явление – мимолетные галлюцинации, которые вызывают беспокойство, страх и даже ужас. Типичным для начального бредового, спутанного и дезориентированного состояния является возвращение к привычной деятельности, например, пациенты часто воображают, что они находятся вновь на работе, и пытаются осуществить некоторую соответствующую деятельность. Бред сопровождает и прогрессирует с ним вегетативная лабильность, о которой свидетельствуют увеличение потоотделения, частота пульса и температура. Легкий бред, как правило, сопровождается выраженным потоотделением, частотой пульса от 100 до 120 ударов/минуту и температурой от 37,2 до 37,8 °C. Выраженный бред с грубой дезориентацией и когнитивными нарушениями сопровождается значительным беспокойством, пульс более 120 ударов/минуту, а температура свыше 37,8 °С; риск смерти высок. Во время алкогольного делирия пациенты поддаются внушению многих сенсорных стимулов, в частности, объектов, видимых в тусклом свете. Вестибулярные нарушения могут привести к уверенности, что пол движется, стены падают или комната вращается. По мере прогрессирования бреда развивается тремор рук, который иногда распространяется на голову и туловище. Выраженная атаксия; необходимо соблюдать осторожность, чтобы предотвратить членовредительство. Симптомы варьируют среди пациентов, но, как правило, являются такими у конкретного пациента при каждом повторном проявлении. Абстинентный синдром – это группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, возникающих при полном прекращении приёма вещества или снижении его дозы после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию (определение по МКБ-10). Клиника абстинентного синдрома Токсикогенная симптоматика абстинентного состояния. Определяет индивидуальные различия АС, связанные как с типом ПАВ, являющегося предметом зависимости, так и с этапом развития заболевания. Ее составляющие: Малоспецифичная постинтоксикационная симптоматика (головная боль, разбитость, слабость, чувство внутреннего дискомфорта). Симптоматика, связанная со сформированными в ответ на систематически повторяющуюся интоксикацию механизмами восстановления нарушенного гомеостаза. В этих условиях прекращение приёма ПАВ вновь нарушает баланс, что приводит к развитию нарушений, диаметрально противоположных прямому фармакологическому эффекту потребляемого вещества. Аддиктивная сиптоматика абстинентного состояния. Отражает не столько различия, сколько общность всех клинических вариантов синдрома отмены. В отличие от токсикогенной симптоматики, имеет нозологически специфичный характер, свойственный только болезням зависимости, и дает возможность дифференцировать абстинентное состояние от других патологических состояний с похожими симптомами. Среди этих признаков — разнообразные аффективные нарушения, имеющие смешанный характер и отличающиеся атипией синдромальной структуры, а также психопатоподобное поведение (отказ от соблюдения режима или лечения, капризы, назойливость и конфликтность, стремление тайно раздобыть ПАВ, оппозиционность к медицинскому персоналу, истерические реакции и требования дополнительного назначения снотворных и успокоительных средств). Признаки обострения скрытой патологии. Связаны как с наличием сопутствующих заболеваний, так и с накопившимися соматическими последствиями хронической интоксикации ПАВ. Абстинентное состояние обычно тем тяжелее, чем старше пациент и чем больше общая продолжительность интоксикации. Учитывать эту патологию необходимо при планировании дифференцированной терапии абстинентного состояния. 81. Психоорганический синдром. До настоящего времени значительное место в общей структуре психической патологии детей и подростков принадлежит резидуально-органическим психическим расстройствам. Высокая распространенность, полиморфизм клинических проявлений, их взаимосвязь, неоднородность этиопатогенетических факторов, динамических критериев привносят порой нечеткость и неоднородность в систематику и терминологию данной патологии. Среди детских психиатров отсутствует единый методологический подход к формулировке диагноза. Так, американские и европейские специалисты пользуются разными классификациями (DSM и МКБ соответственно). Более того, терминологическая неопределенность связана с разными подходами в отечественной и зарубежной детской психиатрии. В отечественной детской психиатрии нарушения, обусловленные пре-, перинатальными факторами (внутриутробная гипоксия, родовая травма и др.), относят к резидуально-органическим нервно-психическим расстройствам (Сухарева Г.Е., 1974; Ковалёв В.В., 1995; Буторина Н.Е., 2008). В их основе лежит раннее органическое поражение головного мозга (например, родовая травма). Их делят на так называемые дизонтогенетические формы (с нарушением морфо-функциональной Российское общество психиатров // psychiatr.ru 9 зрелости мозговых структур) с синдромами нарушения развития отдельных систем мозга. Это задержки психоречевого развития, психический инфантилизм, «органический аутизм» и резидуальная олигофрения. И выделяют энцефалопатические формы органических психических расстройств (сочетание незрелости с признаками повреждения мозговых структур) с преимущественно церебрастеническим, неврозоподобным, психопатоподобным и диэнцефальным синдромами. Здесь же обозначены синдромы гидроцефалии, эпилептический, органической деменции и периодический органический психоз (Ковалёв В.В., 1995). Такой подход долгие годы оставался в отечественной детской психиатрии, практически до введения МКБ – 10. Обсуждая международный опыт работы по данной проблеме, следует остановиться на концепции «минимальной мозговой дисфункции», которая занимала прочные позиции в течение многих лет. Считалось, что результатом серьёзных мозговых повреждений является умственная отсталость и церебральный паралич. Тогда как при менее серьезных - возможно появление множества клинических проявлений, включая гиперактивность, тики, расстройства развития, аутизм. Это так называемая концепция «континуума репродуктивного травматизма», которая на сегодняшний день считается чрезмерно упрощенной и в целом неверной (Р.Никол, 2009). Анализ и сопоставление имеющихся данных не подтверждает гипотезу о том, что минимальное мозговое расстройство служит причиной психических расстройств в детском возрасте (Rutter M., 1970, 1982, 2002). Современное рассмотрение последствий мозговых повреждений в детском возрасте должно строиться на опыте прошлого, опираться на взгляды неврологических и психиатрических школ и квалифицироваться с позиций используемой в России международной классификации болезней (МКБ-10). В этом контексте важным является, прежде всего, определение содержания самого понятия «органическое психическое расстройство». Следует отметить, что этим термином принято обозначать лишь последствия закончившегося церебрального заболевания - «резидуальноорганические психические расстройства". Эти расстройства характеризуются разнообразными психическими нарушениями, имеющими общую патогенетическую основу, представленную сочетанием механизмов повреждения и выпадения функций с механизмами нарушенного развития. Соотнесение этих взглядов, сложившихся в отечественной детской клинике, с диагностическим классом F0 МКБ-10 показало, что современные систематики не отражают всего многообразия непсихотических и психотических форм органических психических расстройств в детском возрасте. В силу морфологической незрелости головного мозга, высоких компенсаторных возможностей его систем и структур, степени тяжести повреждения клиническая картина последствий мозговых повреждений будет определяться тесным переплетением неврологических и психических симптомов. Чем меньше возраст ребенка, тем больше нарушений развития неврологических функций. С возрастом происходит перераспределение акцентов симптоматики в сторону психических расстройств. Из всех перечисленных исходов мозговых повреждений в компетенции невролога будут находиться ДЦП, гидроцефалия и эпилепсия. Хотя, как показывает практика, и в этих случаях необходимо двойное наблюдение специалистов (неврологов и психиатров). Клинические особенности органических психических расстройств в детском возрасте связаны с морфологической незрелостью мозга и определяются возрастным уровнем нервнопсихического развития. В дошкольном возрасте проявления атипичны, рудиментарны и выражаются сочетанием неврологической симптоматики с невропатическими признаками и задержкой развития. В школьном возрасте Российское общество психиатров // psychiatr.ru 11 большой удельный вес занимают расстройства познавательных процессов с нарушением школьных навыков. В дальнейшем, к пубертатному периоду, увеличиваются проблемы эмоционально-волевой сферы и патологии личности. 2.2 Эпидемиология О частоте органических психических расстройств в детском возрасте трудно получить достоверные данные. Точные показатели о распространенности отсутствуют. Систематических эпидемиологических исследований данных расстройств в детской популяции не проводилось. Отдельные работы дают около 10-12% детей, страдающих различными формами органических психических расстройств в детском возрасте. По данным других авторов частота встречаемости доходит до 47%. Соотношение лиц мужского и женского пола составляет 2:1. Этиология 1. Пренатальные и перинатальные факторы: гипоксически-ишемические повреждения головного мозга, аномалии развития головного мозга, внутриутробные инфекции, наследственные болезни обмена, родовая травма, недоношенность, хроническая плацентарная недостаточность и др. 2. Постнатальные факторы: -Эпилепсия -Мозговые инфекции -Черепно-мозговая травма -Новообразования мозга -Токсические и метаболические (химический и радиационный фактор, неполноценное питание, злоупотребление лекарственными препаратами и т. д.) нарушения -Тяжелые соматические, инфекционные, аллергические заболевания с явлениями токсикоза, гипертермии Патогенез Исходами перинатальных факторов являются хроническая внутриутробная гипоксия, замедление роста и развития новорожденных (врожденная гипотрофия), а также морфофункциональная незрелость, глубокие изменения обменных процессов, микроциркуляции и кровоизлияния. Головной мозг при перинатальных поражениях может повреждаться на разных стадиях формирования. Одним из важных звеньев патогенеза является перивентрикулярная лейкомаляция. Повреждение перивентрикулярной области мозга может происходить не только в период дифференцировки глиоцитов, но и в период формирования и миграции нейронов, т.е. в более ранние сроки нейроонтогенеза. Патология развития приводит к нарушению процессов созревания мозга. 82. Биполярное аффективное расстройство. Биполярное аффективное расстройство (БАР) является хроническим рецидивирующим заболеванием из категории психических расстройств аффективной сферы. БАР характеризуется маниакальными, депрессивными и смешанными эпизодами, симптоматика которых, как правило, полностью редуцируется в периоды ремиссий. Имеет хроническое рецидивирующее течение. Заболевание, как правило, манифестирует в молодом возрасте или в позднем пубертате (до 20 лет), то есть существенно раньше по сравнению с дебютом рекуррентной депрессией. Этиология и патогенез БАР до конца не ясны. Представления об этиологии основаны преимущественно на генетической теории. У родственников первой линии обнаруживается накопление числа случаев униполярной депрессии и БАР. Результаты генетических, биологических исследований медиаторных и нейроэндокринных структур, теоретические физиологические модели и психосоциальные теории дают возможность предполагать, что заболевание имеет сложную этиологию. Отдельные предрасполагающие генетические и биологические факторы взаимодействуют с влияниями внешней среды и различными психосоциальными факторами. По сравнению с шизофренией влияние на развитие заболевания средовых факторов (патология беременности и родов или проживание в крупных городах) менее достоверно. Раннее начало и несвоевременная диагностика увеличивают риск формирования коморбидных психических расстройств и утяжеляют течение БАР. Общие принципы диагностики Диагноз БАР устанавливается исключительно на основании клинической картины. Важной особенностью является отсутствие лабораторных или инструментальных исследований, которые могли бы помочь установить диагноз БАР. Поэтому основой диагностики являются выявление соответствующих жалоб больного, клиническая психиатрическая оценка текущего статуса, изучение субъективных (со слов пациента) и объективных (со слов родственников пациента или его ближайшего окружения) анамнестических данных. Важнейшим фактором диагностики является сбор субъективных и объективных анамнестических сведений, направленный на выявление аффективных фаз (депрессий и маний) на протяжении жизни с оценкой их тяжести, частоты, степени влияния на социальную адаптацию пациента, а также выявление и характеристика интермиссий или ремиссий. Крайне важным для диагностики является исключение причинно-следственной связи в развитии аффективных фаз с приемом ПАВ или какими-либо соматическими заболеваниями. Клинические ориентиры для возможной диагностики БАР: Присутствие симптомов аффективного эпизода (депрессивного, маниакального или смешанного синдрома) в текущем статусе пациента. Депрессивный синдром может иметь различную степень тяжести – от субдепрессии до тяжелой депрессии. Наличие психотических симптомов в структуре депрессивного синдрома не исключает диагноза БАР. Тяжелый депрессивный эпизод может дополняться бредом, галлюцинациями или депрессивным ступором. Бредовые идеи чаще имеют фабулу греховности, обнищания, грозящих несчастий, за которые несет ответственность больной. Слуховые галлюцинации, как правило, присутствуют в виде обвиняющих или оскорбляющих голосов; обонятельные — в виде запахов загнивающей грязи или плоти. Выраженная психомоторная заторможенность может перейти в ступор. Психотические симптомы могут быть конгруентными настроению (бред и галлюцинации целиком или большей частью определяются чувством греха, вины, идеями малоценности, обнищания, ущерба, надвигающейся беды и др.) и неконгруентными настроению (бред и галлюцинации целиком или большей частью отличаются аффективно нейтральной тематикой, например, идеями отношения или преследования без чувства вины или либо нейтральной галлюцинаторной симптоматикой). Маниакальный синдром может иметь различную степень тяжести от гипомании до тяжелой мании с психотическими симптомами. При гипомании выраженной социальной дезадаптации не наступает. Критика к состоянию, как в острый период, так и по его завершении, как правило, отсутствует. При мании умеренной тяжести или тяжелой имеется выраженная социальная дезадаптация. Наличие психотических симптомов в структуре маниакального синдрома не должно исключать диагноз БАР. Психотические симптомы могут быть конгруентными аффекту и неконгруентными. Психотические симптомы, конгруентные аффекту, — это, например, маниакальный бред величия, особого происхождения или «голоса», сообщающие больному о его «сверхчеловеческих способностях» и др. Неконгруентные — могут включать аффективно нейтральные галлюцинации, бред отношения без элементов, бред значения или преследования, «голоса», беседующие с больным о событиях, не имеющих эмоционального значения и др. |