Реферат -хир операция 3 курс. Хирургическая операция
 Скачать 207.5 Kb.
|
|
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ Хирургическая операция - важнейший этап в лечении больного. Однако, для того чтобы эффект операции был максимальным, необходимы соответствующая предоперационная подготовка и квалифицированное лечение в послеоперационном периоде. Таким образом, основными этапами лечения хирургического больного являются: • предоперационная подготовка, • хирургическая операция, • лечение в послеоперационном периоде. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА 1. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ЦЕЛЬ предоперационной подготовки - снижение риска развития интра- и послеоперационных осложнений. Начало предоперационного периода обычно совпадает с моментом поступления больного в хирургический стационар. Хотя в редких случаях предоперационная подготовка может начинаться и намного раньше (врожденная патология, первая помощь на месте происшествия и др.). Иногда же при госпитализации пациента планируется консервативное лечение, а необходимость операции возникает внезапно при развитии какого-либо осложнения. Весь предоперационный период условно делится на два этапа: диагностический и подготовительный, во время которых решаются основные задачи предоперационной подготовки. Таким образом, наиболее правильно считать, что предоперационная подготовка начинается с момента постановки диагноза, требующего операции и принятия решения о выполнении оперативного вмешательства, заканчивается же она подачей больного в операционную. Для достижения цели предоперационной подготовки врач-хирург должен решить следующие задачи: • Установить точный диагноз основного заболевания и определить показания к операции и срочность ее выполнения. • Оценить состояние основных органов и систем организма (выявить сопутствующие заболевания). • Осуществить психологическую подготовку. • Провести общесоматическую подготовку. • По показаниям выполнить специальную подготовку. • Непосредственно подготовить больного к операции. Решение первых двух задач осуществляется во время проведения диагностического этапа. Третья, четвертая и пятая задачи являются компонентами подготовительного этапа. Подобное разделение условно, так как подготовительные мероприятия часто проводятся на фоне выполнения диагностических приемов. Непосредственная подготовка стоит несколько особняком и проводится перед самой операцией. 2. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЭТАП Задачи диагностического этапа - установление точного диагноза основного заболевания и выяснение состояния основных органов и систем организма. (1) УСТАНОВЛЕНИЕ ТОЧНОГО ДИАГНОЗА Постановка точного хирургического диагноза - залог успешного результата оперативного лечения. Именно точный диагноз с указанием стадии, распространенности процесса и его особенностей позволяет выбрать оптимальный вид и объем хирургического вмешательства. Здесь не может быть мелочей, каждая особенность течения заболевания должна быть учтена. В хирургии конца XX века практически все вопросы диагностики должны быть решены до начала операции, а во время вмешательства лишь подтверждаются заранее известные факты. Таким образом, хирург еще перед началом операции знает, с какими трудностями он может столкнуться во время вмешательства, четко представляет себе вид и особенности предстоящей операции. Можно привести великое множество примеров, свидетельствующих в важности тщательного предоперационного обследования. Вот лишь один из них. Пример. У больного диагностирована язвенная болезнь, язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Консервативная терапия в течение длительного времени не дает положительного эффекта, показано оперативное лечение. Но такого диагноза для операции еще не достаточно. Существует два основных типа оперативных вмешательств при лечении язвенной болезни: резекция желудка и ваготомия. Кроме того, есть целый ряд разновидностей как резекции желудка (по Бильрот-I, по Бильрот-II, в модификации Гофмейстер - Финстерера, Ру и т. д.), так и ваготомии (стволовая, селективная, проксимальная селективная, с различными видами дренирующих желудок операций и без них). Какое вмешательство выбрать у данного конкретного больного? Это зависит от многих дополнительных факторов, которые необходимо выявить при обследовании. Следует знать характер желудочной секреции (базальную и стимулированную секрецию, ночную секрецию), точную локализацию язвы (передняя или задняя стенка), наличие или отсутствие деформации и сужения выходного отдела желудка, функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки (нет ли признаков дуоденостаза) и пр. Если не учесть эти факторы и необоснованно выполнить определенное вмешательство, то значительно снижается эффективность метода. Так у больного может развиться рецидив язвы, возникнуть так называемый Демпинг-синдром, синдром приводящей кишки, атония желудка и другие осложнения, иногда приводящие больного к инвалидности и требующие впоследствии сложных реконструктивных оперативных вмешательств. Только взвесив все выявленные особенности заболевания, можно правильно выбрать способ хирургического лечения. Однако, прежде всего точная диагностика необходима для того, чтобы решить вопрос о срочности операции и степени необходимости применения хирургического метода лечения. а) Решение вопроса о срочности операции После постановки диагноза хирург должен решить вопрос о том, не показана ли больному экстренная операция. Если такие показания выявляются, то следует немедленно приступать к подготовительному этапу, который при экстренных операция занимает от нескольких минут до 1-2 часов. Основными показаниями к экстренной операции, прежде всего, являются кровотечение любой этиологии и острые заболевания воспалительного характера. Врач должен помнить, что задержка операции с каждой минутой ухудшает ее результат. При продолжающемся кровотечении, например, чем быстрее начать вмешательство и прекратить кровопотерю, тем меньше шансов на спасение жизни больного. В то же время в некоторых случаях необходима кратковременная предоперационная подготовка. Характер последней направлен на стабилизацию функции основных систем организма, прежде всего, сердечно-сосудистой, и проводится индивидуально. Например, при наличии гнойного процесса, осложненного сепсисом с тяжелой интоксикацией и гипотонией, более целесообразно в течение 1-2 часов провести инфузионную и специальную терапию, а лишь затем выполнить операцию. В тех случаях, когда в соответствии с характером заболевания не ходимости в экстренной операции нет, об этом делают соответствующую запись в истории болезни. Затем следует определить характер пока к плановому оперативному лечению. б) Показания к операции Показания к операции разделяют на абсолютные и относительные Абсолютными показаниями к операции являются заболевания и состояния, которые представляют угрозу жизни больного и могут быть ликвидированы только хирургическим способом лечения. Абсолютные показания, по которым выполняются экстренные операции , иначе называются жизненными. К этой группе показаний относ асфиксия, кровотечение любой этиологии, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острая рая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа), острые гнойные хирургические заболевания (абсцесс, флегмона, остеомиелит, мастит и пр.) В плановой хирургии показания к операции также могут быть абсолютными. При этом обычно выполняют срочные операции, не откладывая их больше чем на 1-2 недели. Абсолютным показанием к плановой операции является наличие следующих заболеваний: • злокачественные новообразования (рак легкого, рак желудка, рак молочной железы, рак щитовидной железы, рак толстой кишки и пр.), • стеноз пищевода, стеноз выходного отдела желудка, • механическая желтуха и другие. Относительными показаниями к операции являются две группы заболеваний: 1. Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, неущемленная грыжа живота, доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и др.). 2. Заболевания, порой достаточно серьезные, лечение которых принципиально может осуществляться как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учетом возможной эффективности разных методов у конкретного больного. По относительным показаниям операции выполняют в плановом порядке при соблюдении оптимальных условий. (2) ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ОСНОВНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ОРГАНИЗМА Лечить больного, а не болезнь - один из важнейших принципов медицины. Наиболее точно он был в свое время изложен М. Я. Мудровым: "Не должно лечить болезнь по одному только ее имени, а должно лечить самого больного: его состав, его организм, его силы". Поэтому перед операцией никак нельзя ограничиться исследованием только поврежденной системы, больного органа. Важно знать состояние основных жизненно важных систем. При этом действия врача можно разделить на три этапа: • предварительная оценка, • проведение стандартного минимума обследования, • дополнительное обследование. а) Предварительная оценка Предварительная оценка проводится лечащим врачом и анестезиологом на основании сбора жалоб, опроса по органам и системам и данных физикального обследования пациента. При этом кроме классических методов и симптомов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение границ органов и пр.) можно использовать простейшие пробы на компенсаторные возможности организма - например, пробы Штанге и Генче (продолжительность максимальной задержки дыхания на вдохе или выдохе). При компенсации функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы эта продолжительность должна быть не меньше 35 и <20 секунд соответственно). б) Стандартный минимум обследования После предварительной оценки перед любой операцией, вне зависимости от наличия сопутствующих заболеваний (то есть даже при их отсутствии) необходимо провести минимальный комплекс предоперационного обследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, били рубин, трансаминазы, креатинин, сахар), время свертывания крови, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи, флюорография грудной клетки (давность не более 1 года), заключение стоматолога о санации ротовой полости, электрокардиография, осмотр терапевта, для женщин - осмотр гинеколога. При получении результатов, укладывающихся в границы нормы, ОЕ рация возможна. Если выявлены какие-либо отклонения, необходимо выяснить их причину и после этого решить вопрос о возможности выполнения вмешательства и степени его опасности для пациента. в) Дополнительное обследование. Дополнительное обследование проводится при выявлении у пациента сопутствующих заболеваний или при отклонении от нормы результатов лабораторных исследований. Дополнительное обследование приводится для установки полного диагноза сопутствующих заболеваний,а также для контроля эффекта проводимой предоперационной подготовки. При этом могут быть использованы любые по сложности и доступности методы. г) Противопоказания к операции В результате проведенных исследований выявляются сопутствующие заболевания, которые в той или иной степени могут служить противопоказаниями к выполнению операции. Существует классическое разделение противопоказаний на абсолютные и относительные. на переносимость операции различное. Наибольшую опасность представляет наличие следующих заболеваний и состояний: • Сердечно-сосудистая система: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, аритмии, варикозное расширение тромбозы. • Дыхательная система: курение, бронхиальная астма, хронический бронхит, легких, дыхательная недостаточность. • Почки: хронический пиелонефрит или гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, особенно с выраженным снижением клубочковой фильтрации. • Печень: острый и хронический гепатит, цирроз печени, печеночная недостаточность. • Система крови: анемия, лейкозы, изменения со стороны свертывающей системы. • Ожирение. • Диабет. Наличие противопоказаний к операции не означает, что хирургический метод применять нельзя. Все зависит от соотношения показаний и противопоказаний. Так, при выявлении жизненных и абсолютных показаний операцию следует выполнять практически всегда с теми или иными мерами предосторожности. В тех же ситуациях, когда имеют место относительные показания и относительные противопоказания, вопрос решается в индивидуальном порядке. В последнее время развитие хирургии, анестезиологии и реаниматологии привело к тому, что хирургический метод используется все чаще, в том числе и при наличии целого "букета" из сопутствующих заболеваний. 3. ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП Есть три основных вида предоперационной подготовки: психологическая, общесоматическая, специальная. (1) ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА Операция - важнейшее событие в жизни больного. Решиться на такой шаг не легко. Любой человек боится операции, так как в той или иной степени осведомлен о возможных неблагоприятных исходах. В связи с этим большую роль играет психологический настрой пациента перед операцией Лечащий врач должен доступно объяснить больному необходимость хирургического вмешательства. Следует, не вникая в технические детали, рассказать о том, что планируется сделать и как пациент будет жить и чувствовать себя после операции, изложить возможные ее последствия. При этом во всем, безусловно, следует делать акцент на уверенности в благоприятном исходе лечения. Врач должен "заразить" больного определенным оптимизмом, сделать пациента своим соратником в борьбе с болезнью и сложностями послеоперационного периода. Огромную роль в психологической подготовке играет морально-психологический климат на отделении. Для проведения психологической подготовки могут использоваться различные фармакологические средства. Особенно это касается эмоционально лабильных пациентов. Наиболее часто применяют седативные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты. Особо следует сказать о согласии больного на хирургическую операцию. Все операции врачи могут делать только с согласия пациента. При этом факт согласия фиксируется лечащим врачом в истории болезни в предоперационном эпикризе. В настоящее время обычно не соблюдаю практику взятия подписи самого пациента, достаточно подписи лечащего врача. Произвести операцию без согласия больного можно, только если он находится без сознания или является недееспособным, о чем должно быть заключение психиатра. В таких случаях речь идет, естественно, об операциях по абсолютным показаниям. Если больной отказывается от операции в том случае, когда она жизненно необходима (например, при продолжающемся кровотечении) и в результате этого отказа погибает, то юридически вины в этом врачей нет. Однако в хирургии существует негласное правило: если больной отказался от операции, выполнить которую было необходимо по жизненным показаниям, то в этом виноват лечащий врач. Почему? Да потому, что все люди хотят жить, и отказ от операции связан с тем, что врач не смог найти нужный подход к больному, подобрать правильные слова для того, чтобы убедить его в необходимости хирургического вмешательства. В психологической подготовке к операции важным моментом является беседа оперирующего хирурга с больным до операции. Пациент должен знать, кто его оперирует, кому он доверяет свою жизнь, убедиться в хороших физических и эмоциональных кондициях хирурга. Большое значение имеют взаимоотношения хирурга с родственниками ми больного. Они должны носить доверительный характер, ведь именно близкие люди, как никто другой, могут влиять на настрой пациента, кроме того, оказывать ему чисто практическую помощь. (2) ОБЩЕСОМАТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА Общесоматическая подготовка базируется на данных обследования и зависит от состояния органов и систем пациента. Ее задача – добиться компенсации нарушений функции органов и систем, возникших в результате основного и сопутствующих заболеваний, а также создание резерва в их функционировании. При подготовке к операции проводится лечение соответствующих заболеваний. Так, при наличии анемии возможно проведение предоперационной гемотрансфузии, при гипертонии - гипотензивной терапии, при высоком риске тромбоэмболических осложнений проводят лечение дезагрегантами и антикоагулянтами, корригируют водно-электролитный баланс и т. д. Важным моментом общесоматической подготовки является профилактика эндогенной инфекции. Для этого необходимо полное обследование на предмет выявления очагов эндогенной инфекции и их санация в предоперационном периоде, а также антибиотикопрофилактика. (3) СПЕЦИАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА Специальная подготовка проводится не при всех оперативных вмешательствах. Ее необходимость связана с особыми свойствами органов, на которых выполняется операция, или с особенностями изменения функции органов на фоне течения основного заболевания. Примером специальной подготовки могут служить операции на толстой кишке. Специальная подготовка необходима здесь для уменьшения бактериальной загрязненности кишки и заключается в бесшлаковой диете, выполнении клизм до чистой воды и назначении антибактериальных препаратов. При варикозной болезни нижних конечностей, осложненной развитием трофической язвы, в предоперационном периоде требуется специальная подготовка, направленная на уничтожение на дне язвы некротических тканей и бактерий, а также на уменьшение индурации тканей и воспалительных изменений в них. Больным осуществляется курс перевязок с ферментами и антисептиками, физиотерапетические процедуры в течение 7-10 дней, а затем выполняют хирургическое вмешательство. Перед операциями по поводу гнойных заболеваний легких (бронхоэктатическая болезнь и др.) проводят лечение с целью подавления инфекции в бронхиальном дереве, иногда при этом выполняют лечебные бронхоскопии. Существуют и многие другие примеры использования специальной подготовки больных к операции. Изучение особенностей ее применения при различных хирургических заболеваниях является предметом частной хирургии. |