Реферат -хир операция 3 курс. Хирургическая операция
 Скачать 207.5 Kb.
|
|
4. НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ Наступает момент, когда вопрос об операции решен, она назначена на определенное время. Что же необходимо сделать непосредственно перед хирургическим вмешательством, чтобы предупредить хотя бы часть возможных осложнений? Существует ряд основных принципов, которые обязательно нужно соблюдать (рис. 9.2). При этом имеются различия при подготовке к плановой и экстренной операции. (1) ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ Предварительная подготовка операционного поля проводится как один из способов профилактики контактной инфекции. Перед плановой операцией необходимо осуществить полную санитарную обработку. Для этого вечером накануне операции больной должен принять душ или вымыться в ванне, надеть чистое белье; кроме этого осуществляется смена постельного белья. Утром в день операции медицинская сестра сухим способом сбривает волосяной покров в ; предстоящей операции. Это необходимо, так как наличие волос значительно затрудняет обработку кожи антисептиками и может способствовать развитию инфекционных послеоперационных осложнений. Брить следует обязательно в день операции, а не раньше. Это связано с возможностью развития инфекции в области образующихся при бритье незначительных повреждений кожи (ссадины, царапины). При подготовке к экстренной операции обычно ограничиваются тол ко бритьем волосяного покрова в зоне операции. По необходимости (обильное загрязнение, наличие сгустков крови и пр.) может быть выполнена частичная санитарная обработка. (2) "ПУСТОЙ ЖЕЛУДОК" При заполненном желудке после введения в наркоз содержимое из него может начать пассивно вытекать в пищевод, глотку и ротовую полость (регургитация), а оттуда с дыханием попасть в гортань, трахею и бронхиальное дерево (аспирация). Аспирация может вызвать асфиксию - закупорку воздухоносных путей, что при непринятии срочных мер приведет к гибели пациента, или тяжелейшее осложнение - аспирационную пневмонию. Для профилактики аспирации перед плановой операцией больному объясняют, чтобы с утра в день операции он не ел и не пил ни капли, а накануне не очень плотно поужинал в 5-6 часов вечера. Таких простых мероприятий обычно вполне достаточно. Сложнее ситуация при экстренной операции. Здесь времени на подготовку отводится мало. Как же поступить? Если пациент утверждает, что последний раз он ел 6 и более часов назад, то при отсутствии некоторых заболеваний (острая кишечная непроходимость, перитонит и пр.), пищи в желудке не будет. Каких-либо специальных мер предпринимать не нужно. Если же пациент принимал пищу позднее, то перед операцией необходимо промыть желудок с помощью толстого желудочного зонда. (3) ОПОРОЖНЕНИЕ КИШЕЧНИКА Перед плановой операцией больным нужно сделать очистительную клизму. Делается это для того, чтобы при расслаблении мускулатуры на операционном столе не наступила бы непроизвольная дефекация. Кроме того, после операции функция кишечника часто нарушается, особенно, если это вмешательство на органах брюшной полости (развивается парез кишечника), и наличие содержимого в толстой кишке только усугубляет этот процесс. Перед экстренными операциями делать клизмы не нужно - на это нет времени, да и процедура эта тяжела для больных, находящихся в критическом состоянии. Выполнять же клизмы при экстренных операциях по поводу острых заболеваний органов брюшной полости противопоказано, так как повышение давления внутри кишки может привести к разрыву ее стенки, механическая прочность которой может быть снижена вследствие воспалительного процесса в животе. (4) ОПОРОЖНЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Опорожнить мочевой пузырь следует перед любой операцией. Для этого в подавляющем большинстве случаев нужно просто перед операцией отвезти больного помочиться. Необходимость в катетеризации мочевого пузыря возникает редко. Это необходимо, если состояние больного тяжелое, он без сознания, или при выполнении особых видов оперативных вмешательств (операции на органах малого таза). (5) ПРЕМЕДИКАЦИЯ Премедикация - введение лекарственных препаратов до операции. Она необходима для профилактики ряда осложнений и создания наилучших условий для течения анестезии. Подробно вопросы премедикации и ее схемы при плановой и экстренной операцией см. главу 7. 5. ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ БРИГАДЫ К операции готовится не только больной, но и друга сторона - хирург и вся хирургическая бригада. Прежде всего нужно выбрать членов оперирующей бригады, при этом кроме высокого профессионализма и нормальных физических кондиций следует помнить о слаженности в работе и психологической совместимости. В ряде случаев даже опытному хирургу нужно подготовиться к oпeрации теоретически, вспомнить какие-то анатомические взаимоотношения и пр. Важно подготовить соответствующие технические средства: aппараты, инструменты, шовный материал. Но все это возможно лишь при| плановой операции. К экстренной операции все должно быть готово всегда, к ней хирург готовится всю свою жизнь. 6. СТЕПЕНЬ РИСКА ОПЕРАЦИИ И НАРКОЗА Определение степени риска для жизни больного предстоящей операции является обязательным. Это необходимо для реальной оценки ситуации, определения прогноза. На степень риска анестезии: операции влияют многие факторы: возраст пациента, его физическое состояние, характер основного заболевания, наличие и вид сопутствующих заболеваний, травматичность и продолжительность операции, квалификация хирурга и анестезиолога, способ обезболивания, уровень обеспечения хирургической и анестезиологической службы. За рубежом обычно используют классификацию американского oбщества анестезиологов (ASA), по которой степени риска определяют следующим образом: Плановая операция: 1 степень риска - практически здоровые пациенты. 2 степень риска - легкие заболевания без нарушения функций. 3 степень риска - тяжелые заболевания с нарушением функций. 4 степень риска - тяжелые заболевания, которые в сочетании с операцией или без нее угрожают жизни больного. 5 степень риска - можно ожидать смерти больного в течение 24 часов после операции или без нее (moribund). Экстренная операция: 6 степень риска - больные 1-2 категорий, оперируемые в экстренном порядке. 7 степень риска - больные 3-5 категорий, оперируемые в экстренном порядке. 7. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ Все действия врача в предоперационном периоде должны быть отражены в предоперационном эпикризе - одном из важнейших документов истории болезни. Предоперационный эпикриз должен быть составлен таким образом чтобы были абсолютно ясны показания и противопоказания к операции, необходимость ее выполнения, адекватность предоперационной подготовки и оптимальность выбора как вида операции, так и способа обезболивания. Необходимость такого документа обусловлена тем, что при повторном синтетическом рассмотрении результатов клинического обследования для любого врача, читающего историю болезни, да и для самого лечащего врача наиболее четко вырисовываются показания и противопоказания к операции, сложности, которые могут встретиться при ее выполнении, особенности течения послеоперационного периода и другие важные моменты. Предоперационный эпикриз отражает степень готовности пациента к операции и качество проведенной предоперационной подготовки. Предоперационный эпикриз включает в себя следующие разделы: • мотивированный диагноз, • показания к операции, • противопоказания к операции, • план операции, • вид обезболивания, • степень риска операции и наркоза, группа крови и Rh-фактор, согласие больного на операцию, • хирургическая бригада. Для наглядности ниже представлена выписка из истории болезни с предоперационным эпикризом: Выписка из истории болезни: Предоперационный эпикриз На операцию на 3 февраля 1998 г. подготовлен больной Н., 72 лет, с диагнозом: правосторонняя приобретенная косая вправимая паховая грыжа. Диагноз поставлен на основании: - жалоб больного на боли в паховой области и на появление здесь же выпячивания при малейшей физической нагрузке, в покое выпячивание исчезает; - данных анамнеза - впервые выпячивание появилось 4 года назад после подъема тяжестей, за прошедшее время трижды были эпизоды ущемления (последний - месяц назад): - данных объективного исследования - в правой паховой области определяется выпячивание размерами 4 см, мягко-эластической консистенции, свободно вправимое в брюшную полость, расположено латерально от семенного канатика, наружное паховое кольцо умеренно расширено (до 2 см). Поставленный диагноз является относительным показанием к операции. Из сопутствующих заболеваний отмечается гипертоническая болезнь II степени (в анамнезе подъемы артериального давления до 220/100 мм рт. ст.). Учитывая высокий риск повторных ущемлений грыжи, необходимо выполнение плановой операции. В клинике проведен курс гипотензивной терапии (давление стабилизировано на уровне 150-160/100 мм рт. ст.). Планируется под местной анестезией с элементами нейролептаналъгезии выполнить радикальную операцию правосторонней паховой грыжи с пластикой передней и укреплением задней стенки пахового канала. Степень-риска операции и наркоза - П. Группа крови 0(1) Rh(+) положительный. Согласие больного получено. Оперируют: хирург - ... ассистент -... Лечащий врач (подпись) ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ (1) ИСТОРИЯ Археологические раскопки свидетельствуют о том, что хирургические операции выполнялись еще до нашей эры. Причем некоторые пациенты тогда поправлялись после трепанации черепа, удаления камней из мочевого пузыря, ампутаций. Как и все науки, хирургия воспряла в эпоху Возрождения, когда, начиная с трудов Андреаса Везалия, стала бурно развиваться оперативная техника. Однако современный облик операционной, атрибуты выполнения хирургического вмешательства сформировались в конце XIX века после появления асептики с антисептикой и развития анестезиологии. (2) ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ Операция в хирургии - самое важное событие как для больного, так и для врача-хирурга. По существу, именно выполнение хирургического вмешательства отличает все хирургические специальности. Во время операции врач-хирург, обнажив больной орган, может непосредственно с помощью зрения и осязания убедиться в наличии в нем патологических изменений и довольно быстро произвести порой существенную коррекцию выявленных нарушений. Получается, что процесс лечения предельно концентрирован в этом важнейшем событии - хирургической операции. Пациент болен острым аппендицитом. Хирург выполняет лапаротомию (вскрывает брюшную полость) и удаляет червеобразный отросток, радикально излечивая заболевание. У больного кровотечение - непосредственная угроза для жизни, хирург перевязывает поврежденный сосуд - и жизни пациента уже ничего не угрожает. Хирургия выглядит волшебством, причем весьма реальным: больной орган удален, кровотечение останавливается и т. д. В настоящее время дать четкое определение хирургической операции довольно трудно. Наиболее общим представляется следующее: ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ - это механическое воздействие на органы и ткани, обычно сопровождающееся их разъединением с целью обнажения больного органа и выполнения на нем лечебных или диагностических манипуляций. Настоящее определение прежде всего касается "обычных", открытых операций. Несколько особняком стоят такие специальные вмешательства, как эндоваскулярные, эндоскопические и пр. 2. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ Существует огромное разнообразие хирургических вмешательств. Основные их виды и типы представлены ниже в классификациях по определенным критериям. (1) КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СРОЧНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ В соответствии с этой классификацией выделяют экстренные, новые и срочные операции. а) Экстренные операции Экстренными называются операции, которые выполняют практически сразу после постановки диагноза, так как их задержка на несколько часов или даже минут непосредственно угрожает жизни больного, резко ухудшает прогноз. Обычно считается необходимым выполнить экстренную операцию в течение 2 часов от момента поступления больного в стационар. Это правило не касается ситуаций, когда на счету каждая минута (кровотечение, асфиксия и пр.) и произвести вмешательство нужно как можно быстрее. Экстренные операции выполняются дежурной хирургической бригадой в любое время суток. К этому хирургическая служба стационара должна быть всегда готова. Особенность экстренных операций состоит в том, что существующая угроза жизни пациента не позволяет порой произвести полное обследование и полноценную подготовку. Цель экстренной операции, прежде всего в спасении жизни больного в настоящее время, при этом она не обязательно должна привести к полному выздоровлению пациента. Основными показаниями к экстренным операциям, прежде всего являются кровотечение любой этиологии, асфиксия. Здесь минутное промедление может привести к гибели больного. Наиболее часто, показанием к экстренной операции является наличие острого воспалительного процесса в брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость). При таких заболеваниях непосредственной угрозы для жизни больного в течение нескольких минут нет, однако чем позже выполняется операция, тем достоверно хуже результаты лечения. Это связано как с прогрессированием эндотоксикоза, так и с возможностью развития в любой момент тяжелейших осложнений, прежде всего перитонита, что резко ухудшает прогноз. В указанных случаях допустима кратковременная предоперационная подготовка для устранения неблагоприятных факторов (коррекция гемодинамики, водно-электролитного баланса и др.) Показанием к экстренной операции являются все виды острой хирургической инфекции (абсцесс* флегмона, гангрена и др.), что также связано с прогрессированием интоксикации при наличии несанированного гнойного очага, с риском развития сепсиса и других осложнений. б) Плановые операции Плановыми называют операции, от времени выполнения которых исход лечения практически не зависит. Перед такими вмешательствами пациент проходит полное обследование, операция производится на самом благоприятном фоне при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем, а при наличии сопутствующих заболеваний после достижения стадии ремиссии в результате соответствующей предоперационной подготовки. Эти операции выполняются в утренние часы, день и время операции определяются заранее. Производятся они наиболее опытными в данной области хирургами. К плановым операциям относятся радикальная операция по поводу грыжи (неущемленной), варикозного расширения вен, желчнокаменной болезни, неосложненной язвенной болезни желудка и многие, многие другие. в) Срочные операции Срочные операции занимают промежуточное положение между экстренными и плановыми. По хирургическим атрибутам они ближе к плановым, так как выполняются в утренние часы, после адекватного обследования и необходимой предоперационной подготовки, их производят специалисты именно в данной области. То есть хирургические вмешательства производятся в так называемом плановом порядке. Однако в отличие от плановых операций, откладывать такие вмешательства на значительный срок нельзя, так как это может постепенно привести больного к смерти или существенно уменьшить вероятность выздоровления. Срочные операции обычно выполняются через 1-7 суток от момента поступления или постановки диагноза заболевания. Так, например, больной с остановившимся желудочным кровотечением может быть оперирован на следующие сутки после поступления в связи с опасностью возникновения рецидива кровотечения. Нельзя надолго отложить вмешательство по поводу механической желтухи, так как она постепенно приводит к развитию необратимых изменений в организме больного. В таких случаях вмешательство обычно выполняют в течение 3-4 суток после полноценного обследования (выяснение причины нарушения оттока желчи, исключение вирусного гепатита и пр.). К срочным относятся операции по поводу злокачественных новообразований (обычно в течение 5-7 дней от поступления после необходимого обследования). Длительное их откладывание может привести к невозможности выполнить полноценную операцию из-за прогрессирования процесса (появление метастазов, прорастание опухолью жизненно важных органов и др.). (2) КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ЦЕЛИ ВЫПОЛНЕНИЯ По цели выполнения все операции делят на две группы: диагностические и лечебные. а) Диагностические операции Цель диагностических операций - уточнение диагноза, определи стадии процесса. К диагностическим операциям прибегают только да, когда клиническое обследование с применением дополнительных методов не позволяет поставить точный диагноз, а врач не может исключить наличие у больного серьезного заболевания, тактика лечения которого отличается от проводимой терапии. Среди диагностических операций можно выделить различного вида биопсии, специальные и традиционные хирургические вмешательства. Биопсия При биопсии хирург осуществляет забор участка органа (новообразования) для последующего гистологического его исследования с целью постановки правильного диагноза. Выделяют три вида биопсии: 1. Эксцизионная биопсия. Производится удаление образования целиком. Является наиболее формативной, в ряде случаев может иметь и лечебный эффект. Наиболее часто применяются иссечение лимфатического узла (выясняется этиология процесса: специфическое или неспецифическое воспаление, лимфогрануломатоз, метастаз опухоли); иссечение образования молочной железы (для постановки морфологического диагноза) - при этом, если выявляется злокачественный рост, после биопсии сразу выполняют лечебную операцию; если обнаруживается доброкачественная опухоль - первоначальная операция сама носит и лечебный характер. Существ; и другие клинические примеры. 2. Инцизионная биопсия. Для гистологического исследования иссекается часть образования (органа). Например, на операции выявлена увеличенная, плотная желудочная железа, что напоминает картину как злокачественного ее поражения, так и индуративного хронического панкреатита. Тактика хирурга при этих заболеваниях разная. Для уточнения диагноза можно иссечь участок железы для срочного морфологического исследования и в соответствии с его результатами предпринять определенный способ лечения. Метод инцизионной биопсии может быть использован при дифференциальном диагнозе язвы и рака желудка, трофической язвы и специфического поражения и во многих других ситуациях. Наиболее полноценно иссечение участка органа на границе патологически измененных и нормальных тканей. Особенно это касается диагностики злокачественных новообразований. 3. Пункционная биопсия. Правильнее относить эту манипуляцию не к операциям, а к инвазивным методам исследования. Выполняют чрескожную пункцию органа (образования), после чего оставшийся в игле микростолбик, состоящий из клеток и тканей, наносят на стекло и отправляют для гистологического исследования, возможно также цитологическое исследование пунктата. Метод применяется для диагностики заболевания молочной и щитовидной желез, а также печени, почек, системы крови (стернальная пункция) и других. Этот метод биопсии наименее точен, но наиболее прост и безвреден для пациента. Специальные диагностические вмешательства К этой группе диагностических операций относят эндоскопические исследования - лапаро- и торакоскопию (эндоскопические исследования через естественные отверстия - фиброэзофагогастроскопию, цистоскопию, бронхоскопию - правильнее относить к специальным методам исследования). Лапаро- или торакоскопия может быть выполнена у онкологических больных для уточнения стадии процесса (наличие или отсутствие карциноматоза серозных оболочек, метастазов и пр.). Эти специальные вмешательства могут быть выполнены в экстренном порядке при подозрении на внутреннее кровотечение, наличие воспалительного процесса в соответствующей полости. Традиционные хирургические операции с диагностической целью. Такие операции производят в тех случаях, когда проведенное обследование не дает возможности поставить точный диагноз. Наиболее часто выполняется диагностическая лапаротомия, при этом говорят, что она является последним диагностическим этапом. Подобные операции могут производиться как в плановом, так и в экстренном порядке. Иногда диагностическими становятся операции по поводу злокачественных новообразований. Это происходит, если при ревизии органов во время операции выявляется, что стадия патологического процесса не позволяет выполнить необходимый объем операции. Планировавшаяся лечебная операция становится диагностической (уточняется стадия процесса). |