Реферат -хир операция 3 курс. Хирургическая операция
 Скачать 207.5 Kb.
|
|
(2) ОПЕРАТИВНЫЙ ПРИЕМ Оперативный прием - основная часть операции, именно на этом этапе осуществляется необходимое диагностическое или лечебное воздействие. Перед тем как непосредственно приступать к его выполнению, хирург осуществляет ревизию раны с целью подтверждения диагноза и на случай неожиданных операционных находок. По типу производимого лечебного воздействия выделяют несколько типов оперативного приема: • удаление органа, • удаление части органа, • восстановление нарушенных взаимоотношений. а) Удаление пораженного органа или патологического очага Такие операции обычно называют "эктомия": аппендэктомия, холецистэктомия, гастрэктомия, гистерэктомия, спленэктомия, эхинокок-кэктомия (удаление эхинококковой кисты) и пр. б) Удаление измененной части органа Такие операции называют "резекция": резекция желудка, резекция печени, резекция яичника, резекция щитовидной железы. Следует отметить, что все удаленные органы и резецированные участки ткани обязательно направляются на плановое гистологическое исследование. Важно также и то, что после удаления органов или резекции их части нужно восстановить пассаж пищи, крови, желчи и пр. Эта часть операции является обычно более длительной, чем само удаление, и требует тщательного исполнения. в) Восстановление нарушенных взаимоотношений При ряде операций хирург ничего не удаляет. Подобные вмешательства иногда называют восстановительными, а если нужно исправить ранее искусственно созданные структуры - реконструктивными. К этой группе операций можно отнести различные виды протезирования и шунтирования сосудов, наложение билиодигестивных анастомозов при механической желтухе, пластику пищеводного отверстия диафрагмы, пластику пахового канала при грыже, нефропексию при нефроптозе, пластику мочеточника при его стенозе и пр. (3) ЗАВЕРШЕНИЕ ОПЕРАЦИИ Завершению операции следует уделять не меньшее внимание, первым двум этапам. При завершении операции следует максимально возможно восстановить целостность нарушенных при доступе тканей. При этом необходимо использовать оптимальные способы соединения тканей, определенные виды шовного материала. Это должно обеспечить надежность, быстрое заживление, функциональный и косметический эффект. Перед тем как непосредственно приступать к ушиванию раны, хирург должен осуществить контроль гемостаза, при минимальных сомнениях в его надежности или по ДР5 специальным показаниям установить контрольные дренажи, а при полостных вмешательствах проверить счет использованных салфеток, шариков и хирургических инструментов (обычно это делает операционная сестра). В зависимости от характера операции и прежде всего от ее вида по степени инфицированности хирург должен выбрать один из вариантов завершения операции: • послойное ушивание раны наглухо (иногда с выполнением специального косметического шва), • послойное ушивание раны с оставлением дренажей, • частичное ушивание с оставлением тампонов, • ушивание раны с возможностью повторных плановых ее ревизий, • оставление раны неушитой, открытой. От того, насколько правильно осуществит хирург выбор метода завершения операции, во многом зависит течение послеоперационного периода. 4. ОСНОВНЫЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ К основным интраоперационным осложнениям относятся кровотечение и повреждение органов. (1) КРОВОТЕЧЕНИЕ Профилактика возникновения кровотечения на операционном столе заключается в следующем: 1. Хорошее знание топографической анатомии в зоне вмешательства. 2. Достаточный доступ, позволяющий оперировать под контролем зрения. 3. Оперирование в "сухой ране" (тщательное высушивание по ходу вмешательства, остановка минимального кровотечения, мешающего различать образования в ране). 4. Применение адекватных методов гемостаза (при различимых глазом сосудах отдавать предпочтение механическим способам остановки кровотечения: лигированию и прошиванию). (2) ПОВРЕЖДЕНИЕ ОРГАНОВ Для профилактики интраоперационных повреждений органов следует соблюдать те же принципы, что и при профилактике кровотечения (1-3). Кроме того, необходимо аккуратное, бережное отношение к тканям. Важным моментом является обнаружение нанесенных повреждений на операционном столе и их адекватное устранение. Самые страшные и опасные повреждения - это те, которые не были распознаны во время операции. 5. ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Профилактика инфекционных послеоперационных осложнений в основном осуществляется на операционном столе. Кроме строжайшего выполнения всех правил асептики следует уделять внимание следующим моментам: Надежный гемостаз При скапливании в раневой полости даже незначительного количества крови резко возрастает частота послеоперационных осложнений, что связано с быстрым размножением микроорганизмов в хорошей питательной среде. Адекватное дренирование Накопление любой жидкости в операционной ране существенно повышает риск инфекционных осложнений. Бережное обращение с тканями Сдавление тканей инструментами, перерастяжение их, надрывы водят к образованию в ране большого количества некротических тканей, являющихся субстратом для развития инфекции. Смена инструментов и обработка рук после инфицированных этапов Мера осуществляется для профилактики контактного и имплантационного инфицирования. Ее проводят после завершения контакта с кожей, после ушивания полостей, после,завершения этапов, связанных вскрытием просвета внутренних органов и пр. Ограничение патологического очага и эвакуация экссудата Ряд операций предусматривает контакт с инфицированным орган патологическим очагом. Необходимо ограничить контакт с ним других тканей. Для этого воспаленный червеобразный отросток, например, заворачивают в салфетку. Задний проход при экстирпации прямой к предварительно ушивают кисетным швом. При формировании межкишечных анастомозов перед вскрытием внутреннего просвета тщательно ограничивают салфетками свободную брюшную полость. Для удаления гнойного экссудата или содержимого, вытекающего из просвета внутренних органов, используют активный вакуумный отсос. Кроме патологических очагов обязательно ограничивают кожу, так как, несмотря на многократную обработку, она может являться источником микрофлоры. ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ послеоперационного периода - способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в организме больного, а также предупреждать, своевременно выявлять и бороться с возникающими осложнениями. Послеоперационный период начинается с окончания хирургического вмешательства и завершается полным выздоровлением больного или обретением им стойкой утраты трудоспособности. К сожалению, не все операции ведут к полному выздоровлению. Если произведена ампутация конечности, удалена молочная железа, удален желудок и т. д., человек во многом ограничен в своих возможностях, здесь нельзя говорить о его полном восстановлении даже при благоприятном результате самой операции. В таких случаях об окончании послеоперационного периода можно говорить, когда состояние всех систем организма стабилизировалось, хотя и не достигло нормального уровня. Послеоперационный период делится на три части: • ранний - 3-5 суток, • поздний - 2-3 недели, • отдаленный (реабилитации) - обычно от 3 недель до 2-3 месяцев. Особенности течения позднего и отдаленного этапов послеоперационного периода целиком определяются характером основного заболевания и являются предметом частной хирургии. Ранний послеоперационный период - это время, когда на организм больного прежде всего оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза и вынужденное положение. По существу течение раннего послеоперационного периода типично вне особой зависимости от типа операции и характера основного заболевания. Обработка раны во время операции антисептическими pacmвoрами В некоторых случаях обрабатывают настойкой йода слизистую оболочку, при наличии экссудата брюшную полость промывают фурацилином, раны перед ушиванием обрабатывают йод-повидоном и пр. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД 1. ЗНАЧЕНИЕ И ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ Значение послеоперационного периода не менее ко. Именно в это время больной нуждается в максимальном уходе. Именно в это время проявляются в виде осложнений предоперационной подготовки и самой операции. 2. ОСОБЕННОСТИ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА (1) НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Ранний послеоперационный период может быть неосложненным и осложненным. При неосложненном послеоперационном периоде в организме происходит ряд изменений в функционировании основных органов и систем. Это связано с воздействием таких факторов, как психологический стресс, наркоз и посленаркозное состояние, боли в области операционной раны, наличие некрозов и травмированных тканей в зоне операции, вынужденное положение пациента, переохлаждение, нарушение характера питания и некоторые другие. При нормальном, неосложненном течении послеоперационного периода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно выражены умеренно и длятся в течение 2-3 дней. При этом отмечается лихорадка до 37,0-37,5 °С. Наблюдается торможение ЦНС. Изменяется состав периферической крови (умеренные лейкоцитоз, анемия и тромбоцитопения), повышается вязкость крови. Основные задачи при неосложненном послеоперационном периоде -коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем, проведение мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений. Интенсивная терапия при неосложненном послеоперационном периоде заключается в следующем: • борьба с болью, • восстановление функции сердечно-сосудистой системы и микроциркуляции, • предупреждение и лечение дыхательной недостаточности, • коррекция водно-электролитного баланса, • дезинтоксикационная терапия, • сбалансированное питание, контроль функции выделительной системы. Подробно остановимся на способах борьбы с болью. Для уменьшения болевого синдрома применяют как весьма простые, так и достаточно| сложные мероприятия: Придание правильного положения в постели Необходимо максимально расслабить мышцы в области операционной раны. После операций на органах брюшной и грудной полости для этого используют положение Фовлера: приподнят головной конец (положение полусидя), нижние конечности согнуты в тазобедренном и коле ном суставах под углом примерно 120°. Ношение бандажа Мера значительно уменьшает боли при движении, кашле. Применение наркотических анальгетиков Необходимо в первые 2-3 суток после обширных полостных операций. Используют промедол, омнопон, морфин. Применение ненаркотических аналъгетиков Необходимо в первые 2-3 суток после небольших операций и начиная с 3 суток после травматичных вмешательств. Используют инъекции анальгина, баралгина. Возможно применение и таблетированных препаратов. Применение седативных средств Позволяет повысить порог болевой чувствительности. Используют седуксен, реланиум. Перидуральная анестезия Является важным способом обезболивания в раннем послеоперационном периоде при операциях на органах брюшной полости, так как является мощным средством профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника. В послеоперационном периоде в организме больного происходят изменения, которые обычно разделяют на три фазы: катаболическая, фаза обратного развития и анаболическая фаза. а) Катаболическая фаза Катаболическая фаза длится обычно 5-7 дней. Выраженность ее зависит от тяжести предоперационного состояния больного и травматично-сти выполненного вмешательства. В этот период в организме происходят изменения, цель которых - быстрая доставка необходимых энергетических и пластических материалов. При этом отмечается активация симпато-адреналовой системы, увеличивается поступление в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдестерона. Нейрогуморальные процессы приводят к изменению сосудистого тонуса, что в конце концов вызывает нарушения микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов в тканях. Развивается тканевой ацидоз, вследствие гипоксии отмечается преобладание анаэробного гликолиза. Для катаболической фазы характерен повышенный распад белка, при этом снижается не только содержание белка в мышцах и соединительной ткани, но и ферментных белков. Потеря белка весьма значительна и при серьезных операциях составляет до 30-40 г в сутки. Течение катаболической фазы значительно усугубляется при присоединении ранних послеоперационных осложнений (кровотечение, воспаление, пневмония и пр.). б) Фаза обратного развития Эта фаза является переходной от катаболической к анаболической. Продолжительность ее 3-5 дней. Снижается активность симпато-адреналовой системы. Нормализуется белковый обмен, что проявляется положительным азотистым балансом. При этом продолжается распад белков, но отмечается и усиление их синтеза. Нарастает синтез гликогена и жиров. Постепенно анаболические процессы начинают преобладать над католическими, что означает уже переход к анаболической фазе. в) Анаболическая фаза Анаболическая фаза характеризуется активным восстановлением тех изменений, которые наблюдались в катаболической фазе. Активируется парасимпатическая нервная система, повышается активность соматотропного гормона и андрогенов, резко усиливается синтез белков и жиров, восстанавливаются запасы гликогена. Благодаря перечисленным механизмам обеспечиваются репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани. Завершение анаболической фазы соответствует полному восстановлению организма после операции. Обычно это происходит примерно через 3-4 недели. (2) ОСЛОЖНЕННЫЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Осложнения, которые могут произойти в раннем послеоперационном периоде, разделяют по органам и системам, в которых они происходят. Часто осложнения обусловлены наличием у больного сопутствующей патологии. На схеме представлены наиболее частые из осложнений раннего послеоперационного периода. Развитию осложнений способствуют три основных фактора: • наличие послеоперационной раны, • вынужденное положение, • влияние операционной травмы и наркоза. 3. ОСНОВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА (1) ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ РАНЫ В раннем послеоперационном периоде со стороны раны могут возникнуть следующие осложнения: кровотечение, • развитие инфекции, • расхождение швов. Кроме того, с наличием раны связан болевой синдром, проявляющийся в первые часы и дни После хирургического вмешательства. а) Кровотечение Кровотечение - один из основных признаков любой раны. Это - наиболее грозное осложнение, порой угрожающее жизни больного и требующее повторной операции. Профилактика кровотечения в основном осуществляется во время операции. В послеоперационном периоде для профилактики кровотечения на рану кладут пузырь со льдом или груз с песком. Для своевременной диагностики следят за частотой пульса, артериальным давлением, показателями красной крови. Кровотечение после операции может быть трех видов: 1 наружное - истечение крови происходит в операционную рану, что проявляется промоканием повязки, 2 кровотечение по дренажу - кровь начинает поступать по дренажу, оставленному в ране или в какой-то полости, 3 внутреннее кровотечение - кровь изливается во внутренние полости организма, не попадая во внешнюю среду. Диагностика внутреннего кровотечения особенно трудна и базируется на специальных симптомах и признаках. б) Развитие инфекции Основы профилактики раневой инфекции также закладываются на операционном столе. После операции же следует следить за нормальным Функционированием дренажей, так как скопление неэвакуированной жидкости может стать хорошей почвой для размножения микроорганимов и быть причиной нагноительного процесса. Кроме того, необходимо осуществлять профилактику вторичной инфекции. Для этого больных обязательно перевязывают на следующий день после операции, чтобы снять перевязочный материал, всегда промокающий сукровичным раневым отделяемым, обработать антисептиком края раны и наложить защитную асептическую повязку. После этого повязку меняют раз в 3-4 дня или по показаниям чаще (повязка промокла, отклеилась и пр.). в) Расхождение швов Расхождение швов особенно опасно после операций на брюшной полости. Такое состояние называется эвентрацией. Оно может быть связано с техническими погрешностями при зашивании раны, а также со значительным повышением внутрибрюшного давления (при парезе кишечника, перитоните, пневмонии с выраженным кашлевым синдромом и пр.) или с развитием инфекции в ране. Для профилактики расхождения швов при повторных операциях и при высоком риске развития этого осложнения применяют ушивание раны передней брюшной стенки на пуговицах или трубках. (2) ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В послеоперационном периоде возможно возникновение инфаркта миокарда, аритмии, острой сердечно-сосудистой недостаточности. Развитие этих осложнений обычно связано с сопутствующими заболеваниями, поэтому их профилактика во многом определяется лечением сопутствующей патологии. Важным является вопрос о профилактике тромбоэмболических осложнений, наиболее частым из которых является тромбоэмболия легочной артерии - тяжелое осложнение, являющееся одной из частых причин летальных исходов в раннем послеоперационном периоде. Развитие тромбозов после операции обусловлено замедлением кровотока (особенно в венах нижних конечностей и малого таза), повышением вязкости крови, нарушением водно-электролитного баланса, нестабильной гемодинамикой и активацией свертывающей системы вследствие интраоперационного повреждения тканей. Особенно велик риск тромбоэмболии легочной артерии у пожилых тучных больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, наличием варикозной болезни нижних конечностей и тромбофлебитов в анамнезе. Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений: • ранняя активизация больных, • воздействие на возможный источник (например, лечение тромбофлебита), • обеспечение стабильной гемодинамики, • коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемодилюции, • использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови, • применение антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин) у больных с повышенным риском тромбоэмболических осложнений. |