Хирургия экзамен1вопрос Абсцесс легкого (этиология, клиника, лечение)
 Скачать 5.14 Mb.
|
|
Этапы развития хирургии язвенной болезни: - Первая резекция желудка - Внедрение гастроэнтеростомии - Разработка способов пилоропластики - Первый опыт ваготомий - Современные представления о хирургическом лечении язвенной болезни Показания к хирургическому лечению: - абсолютные показания (жизненные показания, безусловно абсолютные показания) - условно абсолютные показания - относительные показания. Выбор метода операции: Учитывая полиэтиологичность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также многообразие форм ее проявления на сегодняшний день не существует «золотого стандарта» хирургического лечения заболевания. Радикальная операция при язвенной болезни должна отвечать трем главным требованиям: обязательное унесение патологического очага, снижение кислотообразующей функции желудка, создание оптимальных условий для дренирования желудка или его культи. При первом типе язвы желудка по Джонсону предпочтение следует отдавать резекции желудка (дистальная, антральная, надпривратниковая). При втором типе язвы наиболее рациональными являются экономные резекции или селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой. При третьем типе язвы следует выполнять гемигастрэктомию или антральную резекцию с ваготоией, возможно выполнение СПВ с пилоропластикой. При язве двенадцатиперстной кишки оптимальными вариантами операций будут являться селективная проксимальная ваготомия или антрумэктомия с ваготомией. Техника оперативных вмешательств: Для успешного выполнения ваготомии в хирургии язвенной болезни необходимо четкое представление об анатомическом строении и вариантах распределения ветвей блуждающий нервов в поддиафрагмальной области. Ваготомия выполняется обычно верхним срединным лапаротомным доступом. Для более удобного манипулирования в поддиафрагмальном пространстве целесообразно укладывать больного на операционный стол с опущенным на 20 градусов ножным концом. Для удобства выделения стволов блуждающего нерва желудок вводят толстый зонд. Ниже пищеводного отверстия диафрагмы на протяжении 2-3 см рассекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода, мобилизуют пищевод, у края мобилизованного участка на нерв накладывают зажимы и пересекают ствол между зажимами. Применение селективной ваготомии обеспечивает сохранение внежелудочной парасимпатической иннервации органов брюшной полости и дает возможность осуществлять более тщательную денервацию желудка. Различают два основных метода метода селективной ваготомии: анатомический или препарационный и метод пери - и трансартериального скелетирования желудка. Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) обеспечивает частичную денервацию отделов желудка, слизистая оболочка которых содержит кислотопродуцирующие клетки. В то же время сохранение основных ветвей блуждающего нерва, идущих к антральному отделу, обеспечивает нормальную двигательную и эвакуаторную функции желудка. Дренирующие желудок операции производятся с целью предупреждения развивающихся после ваготомии нарушений эвакуаторной функции желудка. К этим операциям относятся различные модификации пилоропластики (По Гейне-Микуличу, по Джадду, по Финнею, а также гастродуоденостомия по Жабулею). Из различных методов гастроэнтеростомии предпочтение следует отдавать задней позадиободочной гастроэнтеростомии по Гаккеру. Резекция желудка – наиболее распространенное в лечении язвенной болезни хирургическое вмешательство. Существует два принципиальных различных способа резекции желудка – с наложением гастродуоденального и гастроэнтерального анастомозов. Гатсродуоденальные анастомозы более физиологичные, используются два варианта их наложения: термино-терминальный и термино-латеральный (Бильрот - I). При наложении гастроэнтероанастомозов (Бильрот – II) наиболее распространенным является метод Гофмейстера Финстерера, нередко используется наложение У-образного анастомоза по Ру. В последнее время используется реезкия желудка с сохранением привратника (надпривратниковая или сегментарная резекция). Предоперационная подготовка включает в себя механическое очищение желудочнокишечного тракта и, по показаниям, медикаментозную терапию. В послеоперационном периоде отмечаются три основные группы нарушений: нарушение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, гемодинамики и дыхания, которые и определяют собой три основных направления интенсивной терапии. Вопрос 26.Наружные грыжи живота. Определение, причины, строение, классификация. Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Причиной возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. Этиология грыж: -Общие факторы: предрасполагающие и производственные -Местные факторы (особенности анатомического строения области). К предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств. Это, прежде всего, – наследственная предрасположенность к образованию грыж, а также типовые, половые и возрастные различия в строении тела. К конституциональным факторам следует отнести изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда и быта, возникающие при различных патологических состояниях, например, при ожирении или истощении. Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям: тяжёлый физический труд, частый плач и крик в младенческом возрасте, трудные роды, кашель при хронических заболеваниях лёгких, продолжительные запоры, затруднённое мочеиспускание при аденоме предстательной железы или сужении мочеиспускательного канала. В патогенезе срединных грыж живота основное значение имеет асинхронное возникновение структурно-метаболических нарушений апоневроза с образованием дефектов в области влагалищ прямых мышц и белой линии живота. Процесс грыжеобразования завершается полной дезорганизацией гистологической структуры, дисфункцией передней брюшной стенки. Строение грыжи: -грыжевые ворота; -грыжевое содержимое (петли кишечника, сальник); -грыжевой мешок (париетальная брюшина): устье, шейка, тело, дно; -грыжевые оболочки. Грыжевые ворота, или грыжевые отверстия – слабые места брюшной стенки в норме никаких грыжевых ворот не существует, есть только естественные щели или отверстия (отверстие пахового канала, бедренного канала и др.) Форма и ширина грыжевых отверстий разнообразна: они бывают в виде щели, треугольника, овальной или круглой формы Размеры грыжевых ворот весьма вариабельны - от 1-2 см до десятков сантиметров. Грыжевой мешок представляет собой пристеночный листок брюшины, покрывающий выходящие внутренности. Грыжевые мешки по форме бывают цилиндрическими, шаровидными и многокамерными. По величине грыжевые мешки делятся на малые - до 3 см в длину, средние - до 10 см и большие—свыше 10 см. Содержимое грыжевого мешка – различные органы брюшной полости. Чаще: тонкая кишка и сальник, реже – толстая кишка, червеобразный отросток, маточная труба, яичник и, как исключение, желудок и селезенка. +Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной, например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка. Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной. Они возникают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова. Анатомическая классификация (по месту расположения) паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота. спигелевой линии, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные. • Этиологическая классификация врожденные приобретенные. 1. Послеоперационные. 2. Рецидивные – возникшие после оперативного лечения грыжи этой же локализации. 3. Невропатические – выпячивания брюшной стенки при нарушении ее трофики. 4. Травматические – без нарушения целостности кожи и брюшины • Клиническая классификация: 1. Свободные или вправимые грыжи. 2. Частично или полностью невправимые. 3. Ущемленные грыжи. Вопрос 17.Обтурационная кишечная непроходимость. Этиология, клиника, дифференциальная диагностика. Кишечная непроходимость является синдромом, который возникает при разных заболеваниях желудочно- кишечного тракта и проявляется нарушениями перистальтики и эвакуаторной функции с морфологическими изменениями пораженной части кишки. Этиология и патогенез. • 1.Спайки брюшной полости; • 2.Технические ошибки хирурга(оставленные в брюшной полости посторонние тела, прошивание задней стенки анастомоза, стенозированиея зоны анастомоза, заворот кишки вокруг дренажей). • 3.Непроходимость как следствие анастомозита, инфильтрата или абсцеса брюшной полости, ущемления кишки в дефекте апоневроза при эвентерации. Обтурационная КН • 1. Интраорганная - глистная инвазия, посторонние тела, каловые, желчные камни; • 2. Интрамуральная - опухоли, болезнь Крона, туберкулез, рубцовые стриктуры. • 3. Экстраорганная - киста брыжейки, забрюшинная опухоль, киста яичника, опухоли матки и придатков. Обтурационная кишечная непроходимость. • Возникает в результате полной или частичной закупорки просвета кишки без нарушения кровообращения в ее брыжейке. Клиническая картина зависит от причин, которые привели к обтурационной непроходимости В клинике обтурационной кишечной непроходимости выделяют общие симптомы, присущие любой этиологической форме этого заболевания, и частные (возникают при определенных причинах непроходимости). К общим симптомам относят спастические боли в животе; усиленную перистальтику в начале заболевания и полное ее исчезновение на поздних стадиях; рвоту; отсутствие отхождения кала и газов. Особенностью обтурационной кишечной непроходимости является то, что иногда от начала заболевания до появления первых признаков может пройти несколько дней. При диагностике острой кишечной непроходимости важным является уточнение вида непроходимости (механическая, динамическая), поскольку методы лечения данных видов непроходимости разные. Дифференциальная диагностика • Острый аппендицит и кишечная непроходимость имеют одинаковые признаки: боль, тошнота, рвота, задержка стула и газов. • Однако при остром аппендиците-боль возникает в эпигастральной области, а затем перемещается в правую подвздошную область и не бывает выраженной •Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и острая кишечная непроходимость также имеют общие признаки: сильная боль в животе, внезапное начало, задержка стула и газов. •Но при перфоративний язве не наблюдают вздутия живота, рвота бывает редко, отсутствует усиленная перистальтика. •Острый холецистит также имеет ряд одинаковых признаков с острой кишечной непроходимостью: внезапная боль, тошнота, рвота, вздутие живота. • Однако, боль при остром холецистите локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правое плечо и лопатку • Острый панкреатит и острая кишечная непроходимость характеризируются такими общими признаками: тяжелое состояние больного, внезапное появление боли, парез кишечника, вздутие живота, частая рвота, задержка стула и газов. Тогда как при остром панкреатите боль локализируется в верхней половине живота и имеет опоясывающий характер •Нарушенная внематочная беременность и острая кишечная непроходимость имеет такие общие признаки: сильная внезапная боль в животе, мягкий малоболезненный живот при пальпации, наличие свободной жидкости в брюшной полости, нормальная температура тела. •Однако при внематочной беременности боль локализируется в нижних отделах живота. Больные жалуются на нарушение менструального цикла, обморок, общую слабость, потерю сознания. В крови – выраженная анемия •Почечная колика и острая кишечная непроходимость также имеют ряд общих признаков: схваткообразная боль в животе, которая возникает внезапно, вздутие живота, задержка стула и газов, беспокойное поведение больного. •Но при почечной колике боль иррадиирует в паховую область, бедро, сопровождается дизурическими явлениями. Характерная гематурия. •Нижнедолевая пневмония может также сопровождаться болью в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки, вздутием живота. • При пневмонии наблюдают покраснение лица, одышку, ограничение подвижности грудной клетки на стороне поражения. Лабораторные и инструментальные методы диагностики 1. Общий анализ крови. 2. Гематокрит. 3. Общий анализ мочи. 4. Биохимический анализ крови. 5. Коагулограма. 6. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. 7. Полстаканная пероральная бариевая проба Шварца. 8. Иригография. 9. Колоноскопия. 10. Ультразвуковое исследование живота. 11. Лапароскопия. Вопрос 18 Осложнения острого аппендицита. ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА (по стадиям течения) Ранний период (первые двое суток) характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков. В межуточном периоде (3-5 сутки) обычно возникают осложнения: 1)перфорация отростка, 2) местный перитонит, 3)тромбофлебит вен брыжеечки отростка, 4)аппендику- лярный инфильтрат. В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются: 1)разлитой перитонит,2)аппенди- кулярные абсцессы (вследствие абсцедирования инфильтрата или в результате отграничения после перитонита), 3) тромбофлебит воротной вены- пилефлебит, 4) абсцессы печени, 5) сепсис. Следует отметить несколько условный характер разделения осложнений по стадиям течения. +Перфорация- развивается обычно на 2-3 день от начала приступа при деструктивных формах аппендицита, характеризуется внезапным усилением боли, появлением выраженных перитонеальных симптомов, картиной местного перитонита, нарастанием лейкоцитоза. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными как начало заболевания. Летальность при перфорации по Кузину достигает 9%. Перфоративный аппендицит наблюдался у 2,7% больных, поступивших в ранние сроки, среди поступивших в поздние сроки - у 6,3%. Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат спаявшихся вокруг червеобразного отростка воспалительно измененных внутренних органов - сальника, тонкой и слепой кишки, образуется по разным статистическим данным от 0,3-4,6 до 12,5%. Редко диагностируется на догоспитальном этапе, иногда только во время операции. Развивается на 3-4 день после начала приступа, иногда как следствие перфорации. Характеризуется наличием плотного опухолевидного образования в правой повздошной области, умеренно болезненного при пальпации. Перитонеальные симптомы при этом в результате отграничения процесса стихают, живот становится мягким, что позволяет пальпировать инфильтрат. Температура обычно держится на уровне до 38º, отмечается лейкоцитоз, стул задержан, При атипичном расположении отростка инфильтрат может пальпироваться в соответствии с местом расположения отростка, при низком расположении его можно пальпировать через прямую кишку или влагалище. Диагностике помогает ультразвуковое исследование. В сомнительных случаях производится лапароскопия. Наличие инфильтрата является единственным противопоказанием к оперании (до тех пор пока он не абсцедировал), т.к. попытка выделения отростка из конгломерата припаявшихся к нему органов влечет опасность повреждения кишечника, брыжейки, сальника, что чревато тяжелыми осложнениями. Лечение инфильтрата должно быть консервативным (проводится в стационаре): I/ холод местно, 2/ антибиотики широкого спектра действия, 3/ двухсторонняя паранефральная блокада через день или блокада по Школьникову, 4/ АУФОК или лазерное облучение крови, 5/ метилурапил, 6/дезагриганты крови, 7) протеолитические ферменты, 8) диета - протертые супы, жидкие каши, кисели, фрукторые соки, белые сухари. Инфильтрат рассасывается в 85% случаев, обычно это происходит в сроки от 7-19 дней до 1,5 месяцев. Медленное рассасывание инфильтратов подозрительно на наличие опухоли. Перед выпиской обязательно производится ирригоскопия – для исключения опухоли слепой кишки. После исчезновения всех клинических признаков больной выписывается о обязательным указанием о необходимости операции - аппендэктомии через 2 – 2.5 месяца после рассасывания инфильтрата. Если инфильтрат не был диагностирован до операции и явился находкой на операционном столе, удалять отросток нецелесообразно - операция заканчивается введением дренажа и антибиотиков в брюшную полость. Аппендикулярные абсцессы - развиваются в позднем периоде чаще являясь следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата (до операции) или отграничение процесса при перитоните (чаще после операций). Развивается на 8-12 сутки после начала заболевания. В 2% следствие осложненных форм. По локализации различают: I/ илеоцекальный (парааппенднкулярный), 2/ тазовый (абсцесс дугласова пространства), 3/ подпеченочный, 4/ поддиафрагмальный, 5/ межкишечный. Все они подлежат операции - вскрытию, санации и дренированию по общим правилам хирургии (ubi pus ibi evacuo) Общие признаки абсцедирования- а/ ухудшение общего состояния, б/ повышение температуры тела и ее гектический характер, иногда с ознобами, ж/ нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитарного индекса интоксикации. I. ИлеоцекальныЙ абсцесс - развивается в большинстве случаев при неудаленном отростке в результате абсцедирования аппендикулярного инфильтрата. Признаками абсцедирования, помимо общих явлений, является увеличение в размерах инфильтрата или отсутствие уменьшения его, Нельзя рассчитывать на появление флюктуации, как это рекомендуется рядом авторов! Вскрывается под кратковременным наркозом внебрюшинно разрезом Пирогова: кнаружи от точки Мак-Бурнея почти у гребня подвздошной кости, в полость абсцесса входят со стороны боковой стенки, полость осушают, обследуют пальцем (возможно наличке каловых камней, которые нужно удалить) и дренируют. Рана заживает вторичным натяжением. Отросток удаляют спустя 2-3 месяжа. При ретроцекальном расположении отростка абсцесс локализуется забрюшинно кзади - псоас-абсцесс. Все остальные локализации абсцесса наблюдаются обычно после аппендэктомий при деструктивных формах с явлениями перитонита. |