Хирургия экзамен1вопрос Абсцесс легкого (этиология, клиника, лечение)
 Скачать 5.14 Mb.
|
|
Хир ургическое вмешательство Виды оперативных вмешательств: 1) Лапароскопическая холецистэктомия 2) Холецистэктомия из минилапаротомного доступа 3) Традиционная холецистэктомия 4) Традиционная холецистэктомия с интраоперационным дренированием холедоха по Пиковскому (при индуративном панкреатите); при наличии холангита – по Вишневскому или Керу. 5) ЭПСТ как отдельный вид операции или в сочетании с холецистэктомией и холедохотомией. 6) Перевязки. При остром калькулезном холецистите после подготовки больного проводится холецистэктомия в экстренном и отсроченном порядке: в первые 2-3 сут от начала заболевания лапароскопическим методом, при технических трудностях – открытым способом. Операция в экстренном порядке показана при явлениях перитонита, при напряженном увеличенном желчном пузыре, наличии перипузырного инфильтрата. При хроническом калькулезном холецистите операция начинается с лапароскопии. Если гепатодуоденальная зона интактна, операция продолжается лапароскопически. Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники: - Хронический калькулезный холецистит; - Полипы и холестероз желчного пузыря; - Острый калькулезный холецистит (в первые 2-3 сут от начала заболевания); - Хронический бескаменный холецистит; - Бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты). Если общий желчный проток увеличен и в нем имеются конкременты, осуществляется лапаротомия, классическая холецистэктомия и холедохотомия с извлечением конкрементов, в некоторых случаях ХДА. Показания к наложению ХДА: холедохолитиаз или наличие замазкообразных масс и песка в желчных протоках; рубцовое сужение дистальной части холедоха на протяжении нескольких сантиметров, сочетающееся со стенозом фатерова сосочка; расширение печеночных и внепеченочных желчных протоков с утолщением их стенок; обтурация терминального отдела холедоха вследствие хронического индуративного панкреатита. Противопоказания к наложению ХДА: дуоденостаз; рубцово-язвенная деформация двенадцати- перстной кишки; нерасширенный, тонкостенный или склеротически измененный общий желчный проток; обтурация холедоха выше предполагаемого места наложения соустья. В послеоперационном периоде осуществляется антибактериальная, инфузионная, гепатотропная и симптоматическая терапия. 48.Хронический парапроктит и параректальные свищи. Классификация, клиника, лечение. Анальный свищ - патологический канал, соединяющий между собой эпителизированную поверхность анального канала и (обычно) участок перианальной кожи. К формированию анальных свищей приводят абсцессы , которые, в свою очередь, вызываются различными этиологическими факторами. Причинами парапроктита могут быть как неспецифические (возникновение воспалительного процесса в одной из крипт анального канала), так и специфические факторы (выступает как проявление болезни Крона, туберкулеза, актиномикоза, рака прямой кишки, лимфомы или как следствие травмы, хирургических вмешательств, воздействия радиации, лейкоза и т.п.). Инфицирование анальных желез, протекающее в острой форме, приводит к развитию абсцесса, или острого парапроктита. При переходе в хроническую форму, после вскрытия абсцесса формируется свищ прямой кишки в 7-40% случаев. Классификация свищей прямой кишки Паркса исходит из криптогландулярной теории и придерживается следующих положений: - большинство свищей развивается из абсцессов во внутрисфинктерной зоне; - положение свищевого хода относительно наружного сфинктера крайне важно для выбора хирургической тактики. Выделяют 4 группы свищей прямой кишки: 1. Внутрисфинктерные (интерсфинктерные) свищи прямой кишки. Составляют, по разным данным, от 20% до 70%. Обычно они имеют один прямой ход, но могут иметь высокие слепые или открывающиеся в прямую кишку дополнительные ходы или ответвления к промежности. Их называют также подкожно-подслизистыми или краевыми свищами. Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен. Давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаше всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из крипт. 2. Чрессфинктерные (транссфинктерные) свищи прямой кишки. Составляют, по разным данным, 25-45%. Такие свищи могут быть неосложненными, состоящими только из основного хода, или иметь слепые восходящие ходы, заканчивающиеся над или под мышцей, поднимающей задний проход (гнойные затёки и полости). Причем отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным. Ход может идти через подкожную порцию сфинктера, через поверхностную (более глубоко), через глубокую порцию (еще глубже). 3. Надсфинктерные свищи прямой кишки. Составляют, по разным данным, 5-15%. Они поднимаются вверх до уровня пуборектальной связки, затем поворачивают вниз, проходя через мышцу, поднимающую задний проход, и подвздошно- прямокишечную ямку, открываясь на коже. Для таких свищей характерно наличие длинного извилистого хода, часто обнаруживаются гнойные затёки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий, иногда воспалительный процесс переходит из клетчатого пространства одной стороны на другую - возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ может быть и задним, и передним. 4. Внесфинктерные свищи прямой кишки составляют 1%. Они проходят вне сфинктера, и их классифицируют по патогенетическим признакам. Эти группы также могут быть подразделены на подгруппы в зависимости от направления, наличия ответвлений или вторичных путей. Кроме горизонтального и вертикального путей распространения, нагноение может идти циркулярно в любом из 3-х пространств: - внутрисфинктерном; - подвздошно-прямокишечном; - параректальном (см. "Прямокишечный свищ" - K60.4 ). Свищи прямой кишки являются последствием острого парапроктита. Все свищи, имеющие одно или несколько наружных отверстий на коже, почти всегда являются полными, т. е. имеют также внутренние отверстия в просвете кишки, обычно в одной из Морганиевых крипт. Относительно редко в 8% всех случаев встречаются неполные внутренние свищи, при которых нет наружного отверстия, а находится только одно внутреннее отверстие, выделяющее гной в просвет кишки. 49.Эндоскопическая холецистэктомия. Техника, возможные осложнения. 1. Положение троакаров. Для лапароскопической холецистэктомии требуется в общей сложности четыре троакара, из которых первый вводится над пупком, а три последующие - по линии правого подреберного разреза (верхний парамедианный, правый подпеченочный латеральный и справа над желчным пузырем, или альтернативно, справа на уровне пупка в парамедианном положении). После полукружного разреза справа и выше пупка, края кожного разреза поднимаются двумя зажимами для операционного белья для введения иглы Вереша. Правильное положение иглы Вереша проверяется аспирацией, инстилляцией изотонического солевого раствора и «тестом с каплей». Как только подтверждается, что игла находится в правильном положении, накладывается пневмоперитонеум. После создания пневмоперитонеума через троакар может быть введена оптическая система. Операция начинается с осмотра брюшной полости для выявления каких-либо спаек и признаков патологических изменений. Три других троакара вводятся под прямым лапароскопическим контролем в таком порядке: правый верхнесрединный (размер 10 мм), параректальный ниже правого подреберного края (размер 10 мм; альтернативно - на уровне пупка) и правый подреберный латеральный (размер 5 мм). Ассистент вводит зажим через подпеченочный 5- мм троакар, чтобы захватить желчный пузырь и отвести его краниально. 2. Захват желчного пузыря. После захвата желчного пузыря за дно зажимом пузырь и печень оттягиваются краниально. Теперь хирург может вставить зажим через левый троакар и ножницы через правый верхний троакар. Следующий шаг - четкая идентификация треугольника Кало, где и будет выполнена последующая диссекция. 3. Открытие треугольника Кало. Тракция желчного пузыря позволяет отвести его краниально. Хирург захватывает шейку желчного пузыря зажимом, находящимся в левой руке и отводит ее в краниальном направлении. Это натягивает брюшину в области треугольника Кало, что облегчает ее рассечение. 4. Диссекция треугольника Кало. Треугольник Кало расправляется краниально под натяжением и теперь может быть тупо обработан марлевым тупфером или ножницами. Волокнистые структуры должны быть разделены под контролем зрения. Хорошую визуализацию гарантирует тщательный гемостаз, достигаемый с помощью коагуляции. 5. Проведение зажима или ножниц под пузырным протоком. Как только пузырный проток будет идентифицирован, под него подводится диссектор или ножницы для отделения от общего желчного протока. Последний должен быть выделен на протяжении не менее 1 см на половину своей окружности. Слияние пузырного протока с печеночным протоком должно быть также четко идентифицировано. Если идентификация сомнительна, обязательно выполнение операционной холангиографии. Это также касается всех случаев неясной анатомической ситуации или подозрения холедохолитиаза. 6. Проведение зажима ниже пузырной артерии. Как только обнажается пузырный проток, идентифицируется пузырная артерия. Необходимо исключить любую возможность клипирования правой печеночной артерии. 7. Клипирование и пересечение пузырного протока. После четкой идентификации пузырного протока он закрывается двумя клипсами проксимально и одной клипсой - дистально. Клипсы должны находиться на расстоянии 0,5 см друг от друга. Пузырный проток пересекается ножницами между клипсами под визуальным контролем. 8. Клипирование и пересечение пузырной артерии. Пересечение пузырной артерии происходит таким же образом. Она закрывается проксимально двумя и дистально - одной клипсой. Расстояние между ними должно составлять не менее 0,5 см. Сосуд может быть без риска пересечен между клипсами ножницами. Особое внимание должно быть обращено на то, чтобы четко идентифицировать правую печеночную артерию и избежать ее сужения или случайного повреждения. 9. Ретроградная диссекция желчного пузыря. Когда пузырный проток и пузырная артерия пересечены и перекрыты клипсами, желчный пузырь постепенно отделяется от своего ложа при небольшой краниальной тракции. Нужно быть внимательным, чтобы выявить любые добавочные желчные протоки и крупные сосуды, которые следует перекрыть клипсами. На небольшие источники кровотечения можно воздействовать диатермией. 10. Гемостаз ложа желчного пузыря. Диссекция желчного пузыря продолжается до тех, пока он не будет связан с краем печени только узким тяжом, который используется, чтобы удерживать ложе желчного пузыря под краниальным натяжением, что позволяет выполнить тщательный гемостаз на нижней поверхности печени. Проверяется каждый отдельный источник кровотечения. Нижняя поверхность печени осматривается для выявления любых добавочных желчных протоков. Если есть какое-нибудь сомнение, накладываются дополнительные клипсы. По завершении гемостаза последний тяж, соединяющий желчный пузырь с печенью, разделяется ножницами с коагуляцией. 11. Извлечение желчного пузыря. Когда желчный пузырь полностью отделен, производится подготовка к извлечению его через надпупочный троакар при помощи прочного захватывающего зажима (щипцы типа «крокодил»). Затем щипцы вводятся по троакару, чтобы расширить место входа троакара для облегчения извлечения желчного пузыря. Чтобы удалить крупные конкременты или фрагментировать их путем прямой литотрипсии, иногда требуется вскрытие желчного пузыря в стерильно обложенной троакарной ране при его извлечении. Необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не оставить небольшие фрагменты желчного пузыря или маленькие конкременты в брюшной полости. Если желчный пузырь был вскрыт во время диссекции и желчные камни попали в брюшную полость, то каждый камень должен быть обнаружен и удален. Избегать оставления каких-либо конкрементов необходимо потому, что это может привести к последующему развитию абсцессов. В отдельных случаях, когда никаким образом невозможно удалить камни полностью, требуется переход на лапаротомию. 12. Закрытие швом надпупочного разреза. Чтобы избежать формирования грыжи, надпупочный разрез, который был расширен при извлечении, закрывается под контролем зрения глубокими апоневротическими швами. 13. Дренаж. Операционное поле может дренироваться через правый подпеченочный троакарный канал дренажом Easy-flow, который удаляется самое позднее, через 48 часов. Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы: - Ход желчного протока очень вариабелен. - Предупреждение: опасайтесь спутать общий или правый печеночный проток с пузырным протоком, а правую печеночную артерию с пузырной артерией. - Мелкие желчные протоки могут впадать непосредственно в желчный пузырь и должны перевязываться с прошиванием. и) Меры при специфических осложнениях: - Послеоперационное выделение желчи по дренажу: обычно из-за мелкого дополнительного желчного протока в ложе желчного пузыря. Оставьте дренаж и придерживайтесь выжидательной тактики; может потребоваться назобилиарное дренирование желчных протоков или эндоскопическая установка временного стента. - При неясных послеоперационных ситуациях выполняйте ЭРХПГ. к) Послеоперационный уход после лапароскопической холецистэктомии: - Медицинский уход: удалите назогастральный зонд в день операции, удалите дренажи на 2-3 день. - Возобновление питания: небольшие глотки жидкости с 1-го дня, затем быстрое расширение диеты. - Активизация: сразу же. - Физиотерапия: дыхательные упражнения . - Период нетрудоспособности: 3-7 дней. 50.Этиология, патогенез, классификация перитонитов Перитони́т — воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое сопровождается тяжёлым общим состоянием организма. Клиническая картина: · резкая усиливающаяся боль в животе · лихорадка · тошнота и рвота, не приносящие облегчения · напряжение мышц передней брюшной стенки · резкая болезненность при надавливании на переднюю брюшную стенку · симптом Френикус · симптом Мендаля · симптом Воскресенского · симптом Щёткина — Блюмберга · Симптом мнимого благополучия — после перфорации больной чувствует сильную боль, затем боль стихает, так как рецепторы на брюшине адаптируются, но через 1-2 часа боль появляется с новой силой, так как развивается воспаление брюшины. Перитонит. Этиология и патогенез. Клиническая симптоматика. Перитонит (peritonitis; от греч. peritonaion - брюшина) - воспаление брюшины, сопровождающееся нарушением функций жизненно важных органов и систем организма. Обычно термином “перитонит” обозначают диффузное воспаление брюшины. Скопления гноя в том или ином отделе брюшной полости, отграниченные от нее инфильтратом и сращениями, называют абсцессом брюшной полости, или отграниченным перитонитом. Острый перитонит в 10-40% случаев является причиной летальных исходов при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Как правило, перитонит возникает как осложнение заболевания или травматического повреждения органа брюшной полости. Его развитию способствуют появление воспалительного процесса в брюшной полости и забрюшинном пространстве, а также нарушение целости или проницаемости стенок полого органа или патологических образований (кист) органов брюшной полости. По клиническому течению различают острый, подострый, вялотекущий и хронический перитонит. В зависимости от времени возникновения и темпа нарастания патофизиологических нарушений в организме больного выделяют три клинических стадии течения перитонита: реактивную ( начало перитонита), токсическую ( выраженный перитонит) и терминальную ( декомпенсация защитных механизмов). Первичный, или идиопатический, перитонит возникает редко и его возникновение связано с ослаблением иммунной системы человека, повышенной проницательной способностью кишечной стенки, брюшины. Патогенез перитонита. Воспаление брюшины сопровождается нарушениями гомеостаза, выраженность которых находится в прямой связи с вирулентностью микроорганизмов, возрастом больного, характером основного заболевания или травмы, а также сопутствующими заболеваниями. Возникнув как локальное воспаление брюшины, перитонит при неблагоприятных условиях становится заболеванием всего организма, поражающим жизненно важные органы и системы. В развитии перитонита, как ответа организма на бактериальную или химическую агрессию, выделяют три фазы: 1. Фаза реакции на местный воспалительный процесс (реактивная стадия). 2. Фаза поступления в кровь бактериальных токсинов, ферментов, продуктов распада клеток (токсическая стадия). 3. Фаза декомпенсации функций жизненно важных органов и признаков септического шока (терминальная стадия). 24.Перитонит. Классификация. Первичный, вторичный и третичный перитонит. Под первичным перитонитом предлагается понимать распространённое воспаление брюшины, обусловленное гематогенной или иной транслокацией возбудителей из экстраперитонеального очага. «Спонтанный» перитонит у детей возникает в неонатальном периоде или в возрасте 4-5 лет. В последнем случае предрасполагающим фактором могут служить системные заболевания (красная волчанка) или нефротоксический синдром. Спонтанный перитонит взрослых возникает при длительном использовании перитонеального диализа или вследствие транслокации бактерий в брюшную полость из влагалища через фаллопиевы трубы у женщин. Туберкулёзный перитонит является следствием гематогенного инфицирования брюшины при специфических поражениях кишечника, а также при туберкулёзном сальпингите и нефрите. Вторичный перитонит - наиболее частая категория (более 80%), которая объединяет несколько разновидностей перитонита: вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости, возникший после «чистой» операции либо после проникающих ранений или закрытой (тупой) травмы живота. Послеоперационный перитонит вполне осознанно рассматривается отдельно от посттравматического, хотя операция также является травмой. Дело в том, что операционная травма наносится пациенту в особых условиях: степень негативных последствий повреждения тканей существенно снижается благодаря совершенствованию техники операций и инструментария, а негативная реакция организма на повреждение подавляется многокомпонентным анестезиологическим обеспечением. Выделение формы посттравматического перитонита отражает принципиальные отличия перитонита как осложнения травмы живота от перитонита, обусловленного последовательно развивающимися воспалительно-деструктивными заболеваниями, или послеоперационного перитонита. Отличия касаются, прежде всего, иммунного статуса пациентов. При травме нарушение целостности полых органов происходит внезапно, на фоне относительного здоровья и активной жизнедеятельности. При этом в случае тяжёлой сочетанной травмы типичным компонентом реакции организма становится временное (на 4-5 сут) подавление неспецифических механизмов воспаления и иммуногенеза. Физиологический смысл таких преобразований состоит в ограничении вторичного некробиоза в повреждённых тканях, которые в той или иной мере утрачивают индивидуальную специфичность и приобретают в связи с этим антигенные свойства. В случае воспалительно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости, напротив, начальная воспалительная реакция брюшины служит механизмом запуска иммуногенеза. Третичный перитонит представляет особую сложность для диагностики и лечения. Под этим термином подразумевается воспаление брюшины, обозначаемое иногда как «перитонит без источника инфекции», «персистирующий» или «вялотекущий» перитонит. Обычно он развивается в послеоперационном периоде у больных (пострадавших или раненых), переживших экстремальные ситуации, сопровождающиеся выраженным подавлением механизмов противоинфекционной защиты. Течение такого перитонита отличается стёртой клинической картиной, ранней полиорганной дисфункцией и проявлением рефрактерного эндотоксикоза. Во время операции источник третичного перитонита удаётся установить далеко не всегда. Сам термин «третичный перитонит» обусловлен тем, что в его этиологии на первый план выступают микроорганизмы, пережившие первичный цикл эмпирической антибиотикотерапии и вторичный цикл антимикробной терапии, ориентированной по результатам микробиологических исследований. Эта «третичная» микрофлора обычно бывает представлена мультирезистентными штаммами стафилококков, энтеробактерий, псевдомонад или грибами, что характерно для нозокомиальной инфекции. Проведение антибактериальной терапии в данном случае представляет особую проблему. |