Хирургия экзамен1вопрос Абсцесс легкого (этиология, клиника, лечение)
 Скачать 5.14 Mb.
|
|
гипотиреоз). Классификация Степени узлового зоба: узловой зоб 1 степени – зоб не виден, но хорошо пальпируется; узловой зоб 2 степени – зоб пальпируется и виден при осмотре. Структура заболеваний: 1) узловой коллоидный зоб с разной степенью пролиферации (90%) 2) фолликулярная аденома щитовидной железы (7–8%); 3) рак щитовидной железы (1–2%) 4) другие заболевания (менее 1%). Клиника Как правило, клинические проявления отсутствуют. На сегодняшний день подавляющее большинство случаев узлового зоба выявляется при случайно выполненном УЗИ. При крупных узловых образованиях: косметический дефект на шее компрессионный синдром, обусловленный сдавлением трахеи. Также при узловом (многоузловом) коллоидном зобе может формироваться функциональная автономия ЩЖ с развитием тиреотоксикоза. Диагностика Методом первичной диагностики узлового зоба является пальпация ЩЖ. При обнаружении узлового образования пациенту показано УЗИ, которое позволяет точно оценить размер и ультразвуковую семиотику самого узла, определить объем ЩЖ и состояние регионарных лимфоузлов. Существует ряд характерных ультразвуковых признаков различных заболеваний, протекающих с узловым зобом, но их диагностическая чувствительность и специфичность невысоки. В связи с этим при выявлении пальпируемого и/или превышающего по данным УЗИ 1 см в диаметре узлового образования показано проведение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) наряду с определением уровня ТТГ крови, ТАБ используют в качестве первого диагностического метода у больных с выявленными узловыми образованиями в ЩЖ для получения цитологического диагноза и оценки уровня клинического подозрения о злокачественности. Диагностика Сцинтиграфия щитовидной железы – позволяет охарактеризовать функциональную активность узлового образования «горячий» узел «холодный» узел и является основным методом диагностики функциональной автономии щитовидной железы. Лечение В подавляющем большинстве случаев узловой коллоидный зоб без нарушения функции ЩЖ имеет небольшой размер, не представляющий угрозу компрессии или косметическую проблему. Его патологическое значение для организма зачастую сомнительно. Особенно это касается мелких, случайно выявленных узлов. Таким образом, при выявлении узлового (многоузлового) коллоидного пролиферирующего зоба активное медикаментозное и тем более инвазивное вмешательство (операция) в большинстве случаев не показано. Динамическое наблюдение таких пациентов подразумевает периодическую (1 раз в 1–2 года) оценку функции ЩЖ и УЗИ. Медикаментозная терапия проводится только для коррекции гипотиреоза или тиреотоксикоза. Для лечения гиперфункции назначают тиреостатики. Гипотиреоз требует заместительной гормональной терапии. В настоящее время для этой цели используется левотироксин. Доза препарата подбирается под контролем ТТГ. Определение оптимального объема оперативного вмешательства должно основываться на характере морфологических изменений ЩЖ. При высокодифференцированном раке щитовидной железы после тиреоидэктомии проводится терапия 131I. В случае если по данным тонкоигольной аспирационной биопсии пациенту устанавливается диагноз фолликулярной неоплазии, которая представлена солитарным узловым образованием проводится гемитиреоидэктомия с удалением перешейка. В том случае, если образование оказывается аденомой, лечение на этом заканчивается, а если фолликулярным раком щитовидной железы - при повторном вмешательстве удаляется противоположная доля щитовидной железы, после чего рассматривается вопрос о терапии 44.Ущемленные грыжи. Виды ущемления. Диагностика, особенности оперативного лечения. Патологоанатомическая картина В ущемленном органе нарушаются крово- и лимфообращение, вследствие венозного стаза происходит транссудация жидкости в стенку кишки, ее просвет и полость грыжевого мешка (грыжевая вода). Кишка приобретает цианотичную окраску, грыжевая вода остается прозрачной. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой оболочки. Наибольшие повреждения возникают в области странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим кольцом. По механизму возникновения различают: Эластическое Каловое Ретроградное ущемление. Пристеночное ущемление(Рихтеровское) Эластическое ущемление Происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению содержимого грыжи. При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи. Клиническая картина Внезапно возникает сильная постоянная боль в области грыжевого выпячивания, невправимость ранее вправимой грыжи, увеличение, резкое напряжение и болезненность грыжевого выпячивания. Kаловая ущемления При каловом ущемлении кишки сдавление грыжевого содержимого происходит в результате резкого переполнения кишечным содержимым приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, кровоснабжение которых нарушено. На месте сдавления кишки, сальника или других органов образуется странгуляционная борозда, которая хорошо видна даже после ликвидации ущемления. Возникает венозный стаз, нарушается проницаемость стенок вен, что обусловливает отек стенки кишки. Одновременно происходит пропотевание плазмы и диапедез форменных элементов крови как в полость грыжевого мешка, так и в просвет ущемленной кишки или имбибиция ими сальника. Жидкость, которая скапливается в грыжевом мешке (за счет транссудации и экссудации), получила название грыжевой воды. Ретроградное ущемление. Чаще ретроградно ущемляется тонкая кишка, когда в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости. Ущемлению подвергается в большей степени связующая кишечная петля. Некроз начинается раньше в кишечной петле, расположенной в животе выше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще жизнеспособными. Диагноз до операции установить невозможно. Во время операции, обнаружив в грыжевом мешке две кишечные петли, хирург должен после рассечения ущемляющего кольца вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить характер возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле. Если ретроградное ущемление во время операции останется нераспознанным, то у больного разовьется перитонит, источником которого будет некротизированная связующая петля кишки. Пристеночное ущемление Возникает при начальных грыжах. При этом ущемляется не вся кишка, а только ее стенка, противоположная от брыжеечного края (рис. 2.10). Рис. 2.10. Пристеночное ущемление (рихтеровское) Этот вид ущемления хирурги называют «коварным», так как из-за сохранения просвета кишки отсутствует четкая, классическая клиническая картина ущемленной грыжи, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Частичное ущемление стенки толстой кишки при скользящей паховой грыже, при отсутствии клиники непроходимости кишечника проявляется болью и частыми ложными позывами к дефекации (тенезмами). Пристеночное ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже сопровождается учащенным болезненным мочеиспусканием, гематурией; иногда, наоборот, может быть задержка мочи. Главной особенностью пристеночного ущемления является полное отсутствие симптомов острой кишечной непроходимости. Грыжа Литтре (грыжа дивертикула Меккеля) Грыжу Литтре приравнивают к стандартному пристеночному ущемлению, с той лишь разницей, что некроз пораженных органов наступает гораздо быстрее. Существует несколько типов развития грыжи Литтре: ущемление меккелева дивертикула или петли кишки с червеобразным отростком; ущемление дивертикула Меккеля и червеобразного отростка с основным участком кишечной стенки; ущемление, в ходе которого, слепой отросток меккелева дивертикула и червеобразный отросток оказываются в брюшине. Основной признак внезапно возникших ущемленных грыж — появление боли в типичных местах выхождения грыж. При внезапном возникновении острой боли в паховой области, области бедренного канала, пупке при обследовании больного можно определить наиболее болезненные участки, соответствующие грыжевым воротам. Лечение. При ущемлении грыжи необходима экстренная операция. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость. Операцию проводят в несколько этапов. Первый этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка. Второй этап — вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды. Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка. Третий этап — рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. Четвертый этап — определение жизнеспособности ущемленных органов. Это наиболее ответственный этап операции. Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтических сокращений кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки являются темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки. Пятый этап — резекция нежизнеспособной петли кишки. От видимой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30—40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка. Резекцию кишки производят при обнаружении в ее стенке странгуляционной борозды, субсерозных гематом, отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки. При ущемлении скользящей грыжи необходимо определить жизнеспособность части органа, не покрытой брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверсоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция измененной части пузыря с наложением эпицистостомы. Шестой этап — пластика грыжевых ворот. При выборе метода пластики следует отдать предпочтение наиболее простому. При ущемленной грыже, осложненной флегмоной, операцию начинают со срединной 236 лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время ла-паротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей и накладывают межкишечный анастомоз. Затем производят грыжесечение (второй этап) — удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не делают, а производят хирургическую обработку гнойной раны мягких тканей, которую завершают ее дренированием. Необходимым компонентом комплексного лечения больных является общая и местная антибиотикотерапия 45.Хирургия эхиноккоза печени. 46.Хронический аппендицит. Клиника, диагностика, лечение. \ \ 47.Хронический калькулезный холецистит. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Хронический калькулезный холецистит – это воспалительное заболевание вызывающее поражение стенки желчного пузыря и моторно-тонические нарушения билиарной системы, сопровождающееся наличием желчных камней в полости желчного пузыря. ЖКХ является одним из проявлений желчнокаменной болезни. При билиарной диспепсии: - снижение аппетита; - ощущение горечи и сухости во рту; - тошнота утром или после приема определенного вида пищи, иногда рвота желчью, не приносящая облегчения; - вздутие живота, неустойчивый стул со склонностью к запорам. При умеренно выраженном абдоминальном болевом синдроме - тупая ноющая боль или чувство тяжести или давления в правом верхнем квадранте живота постоянного характера, усиливающиеся при глубоком вдохе, в положении на левом боку, уменьшающиеся в вынужденном положении – на правом боку с поджатыми к животу ногами. Приступ желчной колики - приступ возникает внезапно, на фоне полного благополучия, обычно вечером или ночью. Характеризуется резкой спастической болью, которую пациенты описывают как режущую, раздирающую или колющую. Интенсивность боли в течение нескольких минут нарастает до максимальной. Пациент мечется в постели, не может найти положения, которое облегчило бы страдание, стонет, кричит с гримасой боли на лице. Возможно развитие болевого шока. Иногда в течение приступа болезненные ощущения волнообразно меняются по интенсивности. - повышенной потливостью, тахикардией, тошнотой, необильной рвотой желчью, не приносящей облегчения, вздутием живота - боли в правом подреберье, чаще всего в проекции желчного пузыря или подложечной области, с типичной иррадиацией по правой половине туловища – назад и вверх – под лопатку, в ключицу и надключичную область, плечо, область шеи и челюсть. Реже боль иррадиирует влево – за грудину, в область сердца, имитируя (или провоцируя) приступ стенокардии (стенокардия С.П. Боткина, или холецистокардиальный синдром) Продолжительность приступа желчной колики варьирует от 15 мин до 5 ч. По окончании приступа у пациента в течение некоторого времени остается неприятное ощущение в области печени. Боли рецидивируют с различными интервалами. Спустя некоторое время после стихания боли, связанной с желчной коликой, могут появляться признаки механической желтухи. При неосложненной ЖКБ желтуха кратковременна. Пациенты отмечают легкую желтушность склер и кожных покровов, непродолжительное потемнение мочи и обесцвечивание кала. Физикальное обследование: - выраженные боли при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, с иррадиацией вверх, в правое плечо, шею и назад под правую лопатку, - вздутие живота, - болезненность при пальпации в точке желчного пузыря. - умеренная тахикардия (до 100 ударов в 1 мин). - желтушное окрашивание кожи и склер - типичная картина механической желтухи: моча становится темной, пенистой, кал обесцвеченным, появляется упорный кожный зуд, лишающий больного сна, на коже расчесы. - при ущемлении камня в фатеровом соске боли локализуются в эпигастрии с иррадиацией в спину и оба подреберья. - во время приступа или сразу после него моча становится темной (выход в кровь и мочу желчных пигментов) - лихорадка (до 39-40 °С) с потрясающим ознобом и потоотделением - ограниченное напряжение мышц в правом подреберье и резкая болезненность при пальпации этой области. - положительные френикус-симптом (симптом Мюсси-Георгиевского), симптомы Ортнера и Мерфи - пальпируется дно напряженного, резко болезненного желчного пузыря - при прогрессировании воспалительного процесса отмечаются явления местного перитонита - иногда в правом подреберье пальпируется болезненный инфильтрат без местных симптомов раздражения брюшины - симптом Щеткина-Блюмберга при перфорации желчного пузыря или при прорыве сформированного околопузырного гнойника. Лабораторные исследования - В общем анализе крови при остром холецистите или холангите выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. - В общем анализе мочи при МЖ выявляются желчные пигменты. - При МЖ отмечается повышение уровня общего билирубина за счет его прямой фракции - При явлениях печеночной недостаточности повышение уровня аминотрасфераз (АлТ и АсТ), повышение активности щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемия, гипопротеинемия и диспротеинемия. В коагулограмме может отмечаться увеличение протромбинового и тромбинового времени - При вовлечении в процесс ПЖ – повышение амилазы и уровня глюкозы крови. Инструментальные исследования УЗИ – основной метод диагностики ЖКБ. Пероральная холецистография позволяет судить о функциональном состоянии желчного пузыря, рентгенопрозрачности конкрементов и степени их кальцификации. Эти сведения чрезвычайно важны для отбора больных на литолитическую терапию и экстракорпоральную литотрипсию (ЭКЛТ). Внутривенная холеграфия дает возможность получить четкое изображение не только желчного пузыря, но и внепеченочных желчных протоков. ЭРХПГ помогает уточнить состояние желчных протоков. Гепатобилиосцинтиграфия позволяет заподозрить наличие в них конкрементов или стриктуры, оценить функциональное состояние желчного пузыря и печеночных клеток. Показания для консультации специалистов: Консультация онколога при подозрении на рак желчевыводящих протоков или головки поджелудочной железы. |