Хирургия экзамен1вопрос Абсцесс легкого (этиология, клиника, лечение)
 Скачать 5.14 Mb.
|
|
Принципы радикальной операции 1. Дистальный край пересечения кишки должен быть не менее 2 см на нефиксированном препарате при локализации опухоли в верхне- и среднеампулярных отделах; при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе и выполнении сфинктеросохраняющей операции допустима резекция с краем отсечения не менее 1 см. 2. При локализации нижнего полюса опухоли в нижне- и среднеампулярном отделах прямой кишки выполняется тотальная мезоректумэктомия с удалением всей параректальной клетчатки в пределах висцеральной фасции прямой кишки; при локализации в верхнеампулярном отделе – мезоректумэктомия с удалением параректальной клетчатки в пределах висцеральной фасции прямой кишки на 5 см ниже нижнего края опухоли. 3. Вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы от устья нижней брыжеечной артерии. При этом нижняя брыжеечная артерия должна быть перевязана и пересечена непосредственно после отхождения левой ободочной артерии. При необходимости мобилизации левого фланга толстой кишки допускается более высокая перевязка артерии и нижней брыжеечной вены. 4. При локализации опухоли в верхнеампулярном отделе прямой кишки показано выполнение следующих хирургических вмешательств: чрезбрюшная резекция прямой кишки; брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки при невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции. 5. При локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки показано выполнение следующих хирургических вмешательств: чрезбрюшная резекция прямой кишки; брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки при невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции. 6. При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки в зависимости от уровня локализации нижнего полюса и глубины инвазии опухоли показано выполнение следующих хирургических вмешательств: – брюшно- промежностная экстирпация прямой кишки при невозможности достижения дистального края отсечения 1 см и более на нефиксированном препарате; – при инвазии опухоли в соседние органы и структуры таза, леваторы и наружный сфинктер – выполнение экстралеваторной (цилиндрической) брюшно- промежностной экстирпации по Хольму. 7. В случае образования низкого анастомоза и/или после проведения предоперационной лучевой терапии необходимо формирование превентивной стомы с целью снижения риска несостоятельности межкишечного анастомоза. Если операция выполняется в срочном или экстренном порядке по поводу кишечной непроходимости и в дальнейшем планируется радикальное хирургическое лечение, предпочтительнее формировать петлевую трансверзостому, а не сигмостому (в связи с предстоящим формированием сигморектального анастомоза). 8. При распространении опухоли прямой кишки на прилежащие органы и ткани показано выполнение комбинированных операций с удалением препарата в едином блоке, а при наличии отдаленных синхронных метастазов (в печени, легких, яичниках и т. д.) – одномоментное или поэтапное их удаление. Вопрос 38 Современные методы лечения разлитого гнойного перитонита ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИ РАЗЛИТОМ ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ (общие задачи операции). АНЕСТЕЗИЯ - операцию выполняют под общим обезболиванием с интубацией трахеи и применением миорелаксантов. РАЗРЕЗ - методом выбора является широкая срединная лапаротомия (независимо от источника заболевания). ЦЕЛИ ОПЕРАЦИИ: а) Устранение, а при невозможности, отграничение источника перитонита; б) Удаление из брюшной полости экссудата и тщательная санация ее многократными промываниями; в) Введение в брюшной полость антибиотиков; г) Декомпрессия ЖКТ при наличии выраженного пареза или паралича кишечника; д) Установка в забрюшинной пространство катетеров для осуществления тотальной пролонгированной забрюшинной нейровегетативной блокады; е) Адекватное дренирование брюшной полости. Интраоперационная санация брюшной полости имеет большое значение. При этом осуществляется механическое очищение всех синусов и карманов брюшной полости от гноя и фибрина (брюшина адсорбирует микробные тела и токсины), некротических тканей, содержимого желудочно-кишечного тракта (пища, желчь, кал и пр.). Необходим большой объем санирующего раствора для полноценного промывания брюшной полости. Санацию необходимо продолжать до получения чистого промывного раствора. Для этого необходимо не менее 3-х литров раствора, а иногда от 15 до 18 литров. Поэтому четких рекомендаций по объему санирующего раствора мы не даем. Вопрос 39 Спонтанный пневмоторакс. Происхождение, виды хирургического лечения. Спонтанный пневмоторакс (СПТ) — это патологическое состояние, которое характеризуется скоплением воздуха в плевральной полости вследствие развития ее сообщения с воздухоносными путями, не связанного с внешней травмой или лечебными (ятрогенными) воздействиями. Морфологическим субстратом СПТ являются дегенеративно-дистрофические изменения легочной паренхимы с исходом в развитие буллезно-эмфизематозной трансформации Радикальный хирургический метод Радикальное хирургическое лечение направлено на устранение причин пневмоторакса, предотвращение его рецидивов и плевропульмональных осложнений. В прошлом столетии оно проводилось только из крайне травматичного торакотомного доступа. В настоящее время методом выбора считается проведение малоинвазивных видеоторакоскопических вмешательств, при которых, как и при трансторакальных операциях, с помощью специального оборудования и инструментария проводятся: резекция буллезно-измененных участков легкого или лигирование булл с достижением первичного аэростаза; плевродез или плеврэктомия; адекватное ДПП. Радикальное хирургическое лечение больных со СПТ преследует две цели: удаление патологического субстрата легкого (буллезных поражений); достижение надежной адгезии листков плевры. Только удаление буллезно-измененных участков легкого сопровождается рецидивированием у 20 % пациентов, а при сочетании с плевродезом — только у 2 %. Удаление буллезно-измененных участков легкого из торакотомного доступа (рис. 13, а) включает выполнение краевой, плоскостной или клиновидной резекции в сочетании с коагуляцией, лигированием или иссечением булл. Плевральная пункция Показана пациентам моложе 50 лет при первом эпизоде спонтанного пневмоторакса объемом 15 – 30% без выраженного диспноэ. Пункцию производят при помощи иглы или, предпочтительнее, тонкого стилет-катетера. Типичным местом для пункции является II межреберье по средне-ключичной линии или III – IV межреберье по средней подмышечной линии, однако, точку пункции следует определять только после полипозиционного рентгеновского исследования, которое позволяет уточнить локализацию спаек и наибольших скоплений воздуха. Важно помнить, что в случае неэффективности первой пункции, повторные попытки аспирации бывают успешны не более чем в одной трети случаев [B]. Если после плевральной пункции легкое не расправилось, рекомендуется дренирование плевральной полости Дренирование плевральной полости Дренирование плевральной полости показано при неэффективности плевральной пункции; при большом СП, при вторичном СП, у больных с дыхательной недостаточностью, и у пациентов старше 50 лет [B]. Дренаж должен быть установлен в точке, выбранной по результатам рентгенологического исследования. При отсутствии спаечного процесса дренирование производится в 3 - 4 межреберье по средней подмышечной линии или во 2 межреберье по среднеключичной линии. Наиболее распространенными способами дренирования плевральной полости при пневмотораксе являются стилетный и троакарный. Также можно установить дренаж по проводнику (методика Сельдингера) или с помощью зажима. Процедура дренирования плевральной полости производится в асептических условиях в перевязочном кабинете или операционной. Дренаж вводят на глубину 2 – 3 см от последнего отверстия (слишком глубокое введение трубки не позволит ей адекватно функционировать, а расположение отверстий в мягких тканях может привести к развитию тканевой эмфиземы) и надежно фиксируют кожными швами. Сразу после дренирования дренаж опускают на дно банки с антисептическим раствором (дренирование по Бюлау) и в последующем подключают к плевроаспиратору. Плевральную полость ведут на активной аспирации с индивидуальным подбором разрежения до прекращения сброса воздуха. Следует учитывать, что при длительном коллапсе легкого до госпитализации увеличивается риск развития реперфузионного отека легкого после его расправления Вопрос 40 Странгуляционная кишечная непроходимость. Клиника и методы оперативного лечения. Этот вид непроходимости развивается при одновременном возникновении механического препятствия продвижению содержимого и нарушении кровоснабжения и иннервации кишки за счет сдавления брыжейки. Завороты (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси. Различают 1) завороты тонкой, 2)сигмовидной ободочной и слепой кишки. Клиническая картина и диагностика. острое начало. с тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости. на фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. беспокойными, кричат от боли, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами. с начала заболевания возникает многократная рвота, не приносящая облегчения, вначале — неизмененным желудочным содержимым и желчью, а затем она становится фека-лоидной. Задержка стула и газов является непостоянным симптомом заболевания: часто вначале бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения. - Общее состояние больного тяжелое. - Быстро появляются и нарастают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обменов, микроциркуля-торные и гемодинамические расстройства, интоксикация, снижение диуреза. - Живот умеренно вздут, иногда вздутие проявляется лишь сглаженностью подреберных областей. +- положительный симптом Валя — баллонообраз-но растянутую и фиксированную в животе петлю тощей кишки, над которой определяют высокий тимпанит и шум плеска. Лечение хирургическое. Деторсия или "развязывание" узлообразования, удалении содержимого кишечника через длинный назо-интестинальный зонд. При не вызывающей сомнения жизнеспособности кишки ограничиваются деторсией. При некрозе кишки производят резекцию нежизнеспособной петли с анастомозом конец в конец. Линия пересечения кишки должна быть на 40—60 см выше препятствия и на 10—15 ниже него. Вопрос 41 Тактика хирурга при язвенном гастродуоденальном кровотечении. Все больные с желудочно-кишечными кровотечениями подлежат госпитализации в хирургический стационар независимо от степени тяжести кровотечения, общего состояния, причины, обусловившей возникновение кровотечения. При поступлении необходимо выполнять ФГС как можно раньше от момента поступления. Перед ФГС при необходимости следует тщательно отмыть желудок ледяной водой зондом максимального диаметра, ибо сгустки крови в желудке мешают осмотру слизистой оболочки и могут быть ошибочно приняты за опухоль. Запрещается возврат больного для отмывания желудка из эндоскопического ка- бинета назад в приемный покой или в отделение. При выявлении эндоскопистом продолжающегося кровотечения об этом необходимо лично поставить в известность дежурного хирурга для избежания лишних транспортировок больного и потерь драгоценного времени. Противопоказания к ФГС: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, агональное состояние. При наличии технических возможностей, необходима хотя бы временная остановка кровотечения при выполнении ФГС: 1) электростимуляция кровоточащего сосуда, участка слизистой; + 2. клепирование или лигирование кровоточащего сосуда; 3. обкалывание адреналином или 70° спиртом на растворе новокаина вокруг зоны кровотечения; 4. распыление пленкообразующих веществ - ферракрил, трансалеча и др.; 5. местная гипотермия - хлорэтил, углекислый газ; 6. аргоноплазменная коагуляция. Вопрос 42 Тиреотоксический зоб (болезнь Грейвса). Клиника, диагностика, показания к операции болезнь ГрейвсаБазедова)" (код МКБ – Е 05.0) представляет собой аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рТТГ, клинически проявляющееся поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (ЭОП, претибиальная микседема, акропатия). Диагностика: Диагноз тиреотоксикоза основывается на характерной клинической картине, лабораторных показателях (высокий уровень свТ4 и свТ3 и низкое содержание ТТГ в крови). Cпецифическим маркером ДТЗ являются антитела к рТТГ (уровень А). Клиническая диагностика тиреотоксикоза подразумевает выявление симптомов нарушения функции ЩЖ, пальпаторную оценку размеров и структуры ЩЖ, выявление заболеваний, сопутствующих тиреоидной патологии (ЭОП, акропатия, претибиальная микседема), выявление осложнений тиреотоксикоза. Клиническая картина. Пациенты с тиреотоксикозом предъявляют жалобы на повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность, плаксивость, беспокойство, нарушение сна, суетливость, нарушение концентрации внимания, слабость, потливость, сердцебиение, дрожь в теле, потерю веса. Нередко больные отмечают увеличение ЩЖ, частый стул, нарушение менструального цикла, снижение потенции. Очень часто больные предъявляют жалобы на мышечную слабость. При длительном нелеченном тиреотоксикозе может развиться снижение костной массы - остеопения. Снижение костной плотности, особенно у пожилых, является фактором риска развития переломов. Наиболее уязвимы в этом отношении женщины в постменопаузе, имеющие снижение костной массы за счет дефицита эстрогенов. Серьезную опасность для лиц пожилого возраста представляют сердечные эффекты тиреотоксикоза. Фибрилляции предсердий – грозное осложнение тиреотоксикоза. В начале появления фибрилляция предсердий обычно носит пароксизмальный характер, но при сохраняющемся тиреотоксикозе переходит в постоянную форму. У больных с тиреотоксикозом и фибрилляцией предсердий повышен риск тромбоэмболических осложнений. При длительно существующем тиреотоксикозе может развиться дилятационная кардиомиопатия, которая вызывает снижение функционального резерва сердца и появление симптомов сердечной недостаточности. Развитие функциональной автономии, преимущественно, у лиц пожилого возраста определяет клинические особенности данного заболевания. В клинической картине, как правило, доминируют сердечно-сосудистые и психические расстройства: апатия, депрессия, отсутствие аппетита, слабость, сердцебиения, нарушения сердечного ритма, 8 симптомы недостаточности кровообращения. Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, патология пищеварительного тракта, неврологические расстройства маскируют основную причину заболевания. Примерно у 40 — 50% пациентов с ДТЗ развивается ЭОП, которая характеризуется поражением мягких тканей орбиты: ретробульбарной клетчатки, глазодвигательных мышц; с вовлечением зрительного нерва и вспомогательного аппарата глаза (век, роговицы, коньюктивы, слезной железы). У больных развивается спонтанная ретробульбарная боль, боль при движениях глазами, эритема век, отек или припухлость век, гиперемия конъюнктивы, хемоз, проптоз, ограничение подвижности глазодвигательных мышц. Наиболее тяжелыми осложнениями ЭОП являются: нейропатия зрительного нерва, кератопатия с формированием бельма, перфорация роговицы, офтальмоплегия, диплопия. Оперативное лечение показано при загрудинном расположения зоба, диффузных и узловых формах зоба с компрессионным синдромом, отказе пациента от РЙТ. Тотальная тиреоидэктомия являются методом выбора хирургического лечения ДТЗ (уровень В). 43.Узловой зоб. Клиника, диагностика, лечение. Показания к оперативному лечению. Методы операций. Узловой зоб –собирательное клиническоепонятие, объединяющее различные по морфологическому строению узловые образования щитовидной железы, выявляемые с помощью пальпации и инструментальных диагностических методов, прежде всего ультразвукового исследования. Клиническое понятие «узловой зоб» объединяет следующие наиболее частые морфологические формы: узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб фолликулярные аденомы злокачественные опухоли. Этиология большинства опухолей щитовидной железы неизвестна. Патогенез При опухолях щитовидной железы происходит активная пролиферация пула опухолевых клеток, постепенно формирующих узел. Фолликулярная аденома является доброкачественной опухолью из фолликулярного эпителия, чаще происходит из А-клеток. Среди фолликулярных аденом выделяют: трабекулярную (эмбриональную) микрофолликулярную (фетальную) макрофолликулярную (простую). Реже аденома происходит из В-клеток (онкоцитома). Патологическое значение фолликулярной аденомы при достижении больших размеров ограничивается потенциальной возможностью развития компрессионного синдрома. Она не может подвергаться злокачественному перерождению. Эпидемиология Узловой зоб при пальпации выявляется не менее чем у 2–5% в общей популяции; по данным УЗИ в отдельных группах населения распростра-ненность узлового зоба может достигать 50% и более. С возрастом распространенность узлового зоба увеличивается. У женщин узловой зоб встречается в 5–10 раз чаще Классификация В зависимости от количества очагов выделяют: солитарный узел (единичный узел щитовидной железы); многоузловой зоб (два и более узла щитовидной железы); конгломератный узловой зоб (конгломерат из спаянных между собой узлов). В зависимости от тиреоидной функции выделяют: узловой токсический зоб (гипертиреоз); узловой нетоксический зоб (эутиреоз или |