Хирургия экзамен1вопрос Абсцесс легкого (этиология, клиника, лечение)
 Скачать 5.14 Mb.
|
|
Лечение Единственным методом лечения при установленном диагнозе ОА является экстренная операция. Больной после небольшой подготовки (бритье, туалет кожи, снижение гипертермии, если принимал пищу — зондирование желудка и т. п.) в течение 1–2 часов должен быть прооперирован. Производится аппендэктомия. Противопоказанием к операции считают аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования и перитонита. Вопрос 25 Острый гнойный плеврит. Патогенез, клиника, лечение. Острый гнойный плеврит — острое гнойное воспаление плевры. В подавляющем большинстве случаев является вторичным заболеванием — осложнением гнойных поражений различных органов. Патогенез Первичные плевриты встречаются реже, главным образом при проникающих ранениях грудной клетки. Наиболее часто гнойный плеврит является ос- ложнением абсцессов легких. Инфекция проникает в плевральную полость при прорыве гнойника или же лимфогенным путем. Гнойным плевритом нередко осложняются плевропневмонии, гриппозные пневмонии, гангрена легких (гнилостный плеврит), нагноившиеся паразитарные кисты (эхинококк) или врожденные, рак легкого в стадии распада, туберкулезные каверны и т. п. Гнойный плеврит иногда развивается вследствие распространения инфекции лимфогенным путем при различных гнойных процессах брюшной полости, забрюшинного пространства: гнойном холецистите, аппендиците, панкреатите, перфоративной язве желудка, поддиафрагмальном абсцессе, перитоните, паранефрите и т. д. Описано развитие метастатических острых гнойных плевритов при сепсисе, флегмонах, остеомиелитах и других гнойных процессах различной локализации. Имеются сообщения о плевритах, вызванных специфической или смешанной инфекцией при скарлатине, кори, тифах и др. Возбудителями заболевания являются различные гноеродные микроорганизмы. При бактериологическом исследовании гноя из плевры наиболее часто обнаруживают стрептококк (до 90%), реже стафилококк и пневмококк. У детей наиболее часто встречается пневмококк (до 70%). Часто отмечается смешанная флора. Плевра реагирует на инфекцию различно, что зависит от вирулентности последней и реактивности организма. +При слабо вирулентной инфекции образуется небольшой фибринозный выпот, склеивающий висцеральную и париетальную плевры, что способствует образованию спаек, сращений вокруг очага инфекции,— это сухой плеврит. Более вирулентные микробы вызывают образование обильного экссудата — экссудативный плеврит, который при большой вирулентности микрофлоры приобретает гнойный характер. Клиническая картина острого гнойного плеврита наслаивается на клинические проявления того первичного заболевания (пневмония, абсцесс легкого и др.), осложнением которого он является. Заболевание начинается с сильных колющих болей в той или иной половине грудной клетки, резко усиливающихся при дыхании и кашле. +Температура повышается до 39-40°, усиливается сухой кашель, пульс становится частым, малым. Усиление колющих болей при попытке углубить дыхание приводит к поверхностному, частому дыханию, что влечет за собой нарастание гипоксии. При увеличении количества экссудата плевральные листки раздвигаются и боли несколько уменьшаются, но сдавление легкого экссудатом уменьшает дыхательную поверхность легких, появляется одышка. При дальнейшем прогрессировании заболевания, скоплении гноя в плевре общее состояние больного ухудшается, температура держится на высоких цифрах, иногда колебания между утренней и вечерней температурой достигают 2-2,5°, боли становятся менее резкими, появляется чувство распирания грудной клетки, нарастает общая слабость, исчезает аппетит. Лечение. Поскольку острый гнойный плеврит чаще всего является вторичным заболеванием, лечение его может быть успешным только при одновременном лечении первичного заболевания. Все методы лечения гнойного плеврита по существу направлены на уменьшение интоксикации, увеличение иммунобиологических сил организма, ликвидацию гипоксемии и улучшение деятельности жизненно важных органов. а). Консервативное лечение плеврита: антибиотикотерапия (парентерально и местно при повторных пункциях). Пункции производятся повторно, гной удаляют и в полость плевры вводят антибиотики широкого спектра действия с предварительным определением чувствительности флоры. Пункцию производят с соблюдением всех правил асептики под местной анестезией. Предварительно определяют точку наибольшей тупости. По имеющимся в литературе указаниям и данным нашей клиники повторными пункциями гнойный плеврит излечивается у 75% больных. Большое внимание должно уделяться проведению дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии (переливание крови, плазмы, белковых заменителей, глюкозы, введение витаминов, высококалорийное питание и др.). По показаниям применяются оксигенотерапия, сердечные, седативные средства. б) Оперативное лечение. Применяют закрытый и открытый оперативные методы. Оба метода преследуют цель — создание неблагоприятных условий для развития инфекции путем удаления гноя и создание благоприятных условий для регенерации тканей. 1. При закрытом оперативном методе дренаж вводят в плевру через межреберье, соединяют наружный конец дренажа с аппаратом для постоянной активной аспирации гноя (водоструйный насос, трехскляночный отсасывающий аппарат и др.). Дренаж можно ввести в плевру и через ложе резецированного ребра. При этом мягкие ткани вокруг дренажа зашивают, фиксируют его к коже, а наружный конец присоединяют аппарату для активной аспирации. Если нет аппарата для активной аспирации, то на конец дренажа надевают вентильный клапан, сделанный из пальца резиновой перчатки, и опускают его в бутылку с антисептической жидкостью, подвешенную ниже больного. 2. При открытом оперативном методе плевру широко вскрывают через ложе резецированного ребра. В плевральную полость вводят широкий дренаж, не соединяя его с аспирирующим аппаратом. Этот метод в настоящее время применяют редко. Закрытые методы лечения имеют то преимущество, что после удаления гноя в плевральной полости образуется отрицательное давление. Это содействует быстрому расправлению легкого, спаянию висцеральной и париетальной плевры и ликвидации гнойного воспаления. +При открытых методах входящий в плевру воздух препятствует расправлению легкого, фиксирует спавшееся легкое рубцами, спайками, способствует развитию пневмосклероза, остаточной плевральной полости и хронического плеврита. Однако при наличии в полости плевры больших сгустков фибрина, секвестров легочной ткани и пр. открытое опорожнение полости имеет преимущества. После широкой торакотомии реже, чем при закрытом дренировании, образуются осумкованные плевриты с множественными полостями. Выбор методики эвакуации гноя должен быть индивидуальным с учетом преимуществ и недостатков каждой из них. Вопрос 26 Острый осложненный геморрой. Клиника, диагностика, лечение Острый тромбоз - это внезапно возникающее заболевание, обусловленное возникновением тромбов в венозных сплетениях наружных геморроидальных узлов, которые располагаются у выхода из анального канала . Тромбоз сопровождается отеком окружающей ткани, раздражением кожи и анального сфинктера, что часто приводит к возникновению острой боли в области анального канала. Осложненный тромбоз, как правило, сопровождается локальным некрозом кожи над тромбированным геморроидальным узлом и сопровождается в начале своего развития более яркими симптомами, однако, после возникновения некроза болезненные ощущения быстро стихают, если не возникает тромбоза рядом расположенных сплетений или не развивается отек или воспаление окружающих тканей . Иногда, через образовавшийся дефект кожи выделяется незначительное количество крови. КЛИНИКА. Пациенты с острым тромбозом наружного геморроидального узла жалуются на появление выпячивания, «шишки» (новообразования) и/или боль различной интенсивности в области заднего прохода. Размер «шишки» может быть от нескольких милиметров до нескольких сантиметров и зачастую сопровождаться отеком окружающих тканей (вплоть до всей окружности анального канала). У части пациентов заболевание протекает без боли, но большая часть оценивают боль как значительную или непереносимую. Болевые ощущения обычно усиливаются во время дефекации (опорожнения кишечника) и/или при сидении. Боль и отек могут быть очень выраженными, даже невыносимыми в течение нескольких дней. Интенсивность боли зависит от размеров тромба и его расположения по отношению к мышцам анального сфинктера. В целом, проявления заболевания могут сохраняться несколько недель, в исключительных случаях и дольше. Иногда происходит самостоятельная эвакуация тромба из геморроидального узла. Этому предшествует некроз (разрушение) кожи над тромбом, и тромб как бы «выпадает» из узла. Внешне это сопровождается ощущением «лопнушего» шарика, выделением небольшого количества крови. Обычно, после эвакуации тромба резко уменьшаются болевые ощущения и чувство дискомфорта в области заднего прохода постепенно уменьшаются. Диагностика. Диагноз острого геморроя легко выставить уже при осмотре заднего прохода. Положение пациента – на спине в проктологическом кресле или на кушетке в коленно-локтевом положении. ЛЕЧЕНИЕ Существуют две основные операции для лечения острого тромбоза наружного геморроидального узла: удаление всего узла или только тромба из него. Первая операция называется экономная (частичная) геморроидэктомия (удаление только наружного геморроидального узла), вторая – тромбэктомия. Обе операции эффективны с точки зрения ликвидации болевого синдрома в течение 2-3 суток после их выполнения, однако после операции по эвакуации тромба чаще бывает рецидив (повторное возникновение тромба). Экономная (частичная) геморроидэктомия тромбированного узла представляет собой рассечение кожи вокруг узла, его выделение и удаление вместе с тромбом. Операция может быть выполнена под местной анестезией. После удаления геморроидального узла образуется небольшая раневая поверхность, которая может вызвать болевые ощущения, особенно во время дефекации. Но обычно боль гораздо менее выражена, чем при наличии тромбированнного узла, и лишь иногда требует приема таблетированных обезболивающих средств. Тромбэктомия выполняется через разрез кожи над тромбом, после чего тромб удаляется и может быть наложено 1-2 шва на место разреза. Это вмешательство практически всегда выполняется под местной анестезией. Вопрос 27 Острый парапроктит. Классификация, клиника, лечение Острый парапроктит — острый гнойно-деструктивный процесс, локализующийся в жировой клетчатке и мягких тканях, окружающих прямую кишку и анальный канал. Классификация острого парапроктита По этиологическому признаку: банальный (90 %); специфический (1–3 %); посттравматический (5–7 %). По активности воспаления: острый; диффузно-инфильтративный; вялотекущий (некротический). По локализации абсцессов и инфильтратов (рис. 1): А. Интрасфинктерные формы: подслизистый; подкожный. Б. Транссфинктерные формы: ишиоректальный; пельвиоректальный; позадипрямокишечный (ретроректальный); атипичный. Особенности клиники и диагностики Заболевание проявляется остро (после короткого продромального периода) в виде болей и дискомфорта в промежности, тазу, прямой кишке,усиливающихся при ходьбе, дефекации, положении сидя. Местно определяется отек, пастозность, гиперемия и болезненность тканей при пальпации, асимметрия ягодичных мышц. Из общих симптомов наблюдаются явления синдрома системного воспалительного ответа и эндогенной интоксикации: лихорадка с ознобом, головная боль, слабость, тахикардия, отсутствие аппетита. В отдельных случаях (при высоком расположении абсцессов, малых объемах внутрисфинктерных образований или их пельвиоректальной локализации) важное значение имеет выполнение ректального и бимануального обследования, а также ректороманоскопии. Диагностика острого парапроктита включает в себя наряду с осмотром, пальпацией тканей перианальной зоны, ректальным пальцевым исследованием и специальные методики: аноскопию и ректороманоскопию, а в сложных случаях — внутрианальное УЗИ, КТ, ЯМР-исследование. Особенности лечения острого парапроктита Заключаются в выполнении ряда условий: -срочном оперативном лечении сразу же после подтверждения диагноза; -бязательном микробиологическом исследовании гнойного экссудата для идентификации микрофлоры (в т. ч. и специфической) и определении ее чувствительности к антибиотикам; -индивидуализации оперативного доступа, условий дренирования, некрэктомии в зависимости от локализации процесса; -проведении предварительной антибактериальной терапии (во время премедикации) с последующим введением противоанаэробных препаратов в течение 7–9 дней. Лечение подслизистого парапроктита выполняется под спинномозговой или общей анестезией путем рассечения слизистой в месте ее максимального «выбухания» в просвет кишки, с последующим иссечением участка слизистой с вовлеченной криптой в виде треугольника (т. н. операция Габриэля). Подкожный парапроктит вскрывают радиальным (реже полуовальным) разрезом над местом максимальной флюктуации тканей с иссечением наружной полоски воспаленной кожи перианальной области (для профилактики раннего склеивания краев раны). Через раневой канал и внутреннее отверстие свища в просвет кишки вводят желобоватый зонд Кохера, по которому и рассекается, а затем иссекается свищевой ход вместе со слизистой и воспаленной криптой. Ишиоректальные и пельвиоректальные парапроктиты вскрывают разрезом в радиальном направлении (над местом центра очага флюктуации и гиперемии кожи на промежности) с предварительной ректороманоскопией для идентификации пораженной крипты и после предварительной пункции толстой иглой (т. н. разрез по игле). По ходу разреза выполняются дренирование зажимом и полное удаление некротизированных тканей ишиоректального (далее и пельвиоректального) пространства с рассечением транссфинктерного свища и последующим ушиванием волокон сфинктера редкими рассасывающими монофиламентными нитями, «Vicril 3,0», РDS и иссечением пораженной крипты. По зажиму в образованную полость вводятся ПХВ-дренажи для налаживания проточно-промывного дренирования либо тампоны с мазями на водорастворимой основе (тканевыми угольными сорбентами с импрегнированными антибиотиками). Лечение ретроректальных парапроктитов выполняется путем радиального разреза по задней срединной линии с пересечением анальнокопчиковой связки, расслаиванием подлежащих мягких тканей и вскрытием полости абсцесса. При экстрасфинктерном расположении свища выполняются некрэктомия и дренирование гнойной полости марлевыми турундами, содержащими водорастворимые мази, с последующим радикальным устранением свищевого хода в плановом порядке через 1–1,5 месяцев после выписки. При транссфинктерных свищах производят их иссечение вместе с пораженной криптой и редким ушиванием волокон рассеченной части сфинктера. В ряде случаев (при ограниченных подкожных или поверхностных ишиоректальных парапроктитах с незначительным объемом гнойной полости и четкой идентификацией внутреннего свищевого хода) после рассечения и иссечения свищевого хода с причинной криптой, восстановления волокон пересеченного участка сфинктера возможно ушивание кожной раны после дренирования остаточной гнойной полости ПХВ-трубкой (для проведения активной аспирации по Редону либо проточно-промывного дренирования по Н. Н. Каншину). Вопрос 28 Острый тромбофлебит вен нижних конечностей. Клиника, диагностика, лечение. Показания к оперативному лечению Под острым тромбофлебитом понимают воспаление стенки вены, связанное с присутствием инфекционного очага вблизи вены, сопровождающееся образованием тромба в ее просвете. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Основные симптомы тромбофлебита поверхностных вен — боль, гиперемия, болезненное в виде тяжа уплотнение по ходу тромбированной вены, незначительная отечность тканей в зоне воспаления. Общее состояние больных, как правило, редко ухудшается, оставаясь удовлетворительным. Температура тела преимущественно субфебрильная. При прогрессирующем течении заболевания тромбофлебит может распространяться по БПВ до паховой складки (восходящий тромбофлебит). Процесс распространения и прохождения тромба через состоятельный остиальный клапан сафено-феморального соустья весьма проблематичен. А вот при его несостоятельности возникает вполне реальная ситуация, когда тромб, пройдя через клапан, продолжает свой рост в просвете бедренной вены в антеградном направлении. В подобных случаях в подвздошной вене может образоваться подвижный (плавающий, флотирующий) тромб, создающий реальную угрозу отрыва части его и эмболии легочной артерии. Аналогичное осложнение может возникнуть при тромбофлебите малой подкожной вены в случае распространения тромба на подколенную вену через устье малой подкожной вены. Через 5–7 дней острый процесс идет на убыль. Существуют 3 пути, по которым может развиваться заболевание: 1) тромболизис и восстановление полной или частичной проходимости просвета вен; 2) реорганизация тромба, то есть замещение его соединительнотканными элементами с обтурацией просвета вены субстратом, который срастается с веной и удаление его крайне затруднено или невозможно вовсе; 3) в редких случаях наступает гнойное расплавление тромба с вовлечением в процесс клетчатки (целлюлит), требующее вскрытия гнойных очагов. Исключительно тяжело протекает септический гнойный тромбофлебит, который может осложниться флегмоной конечности, сепсисом, метастатическими абсцессами в легких, почках, головном мозге. ДИАГНОСТИКА Обычно диагностировать тромбофлебит поверхностных вен нетрудно. Для уточнения проксимальной границы тромба и состояния глубоких вен целесообразно провести дуплексное сканирование. Это позволит определить истинную границу тромба, так как она может не совпадать с границей, определяемой пальпаторно. Тромбированный участок вены становится ригидным, просвет его неоднороден, кровоток не регистрируется. ЛЕЧЕНИЕ Консервативное: Большинству пациентов необходима терапия нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). Они быстро купируют явления воспаления, служат необходимыми обезболивающими средствами, косвенно воздействуют на гемостаз, оказывая дезагрегантное действие. Отлично зарекомендовал себя кетопрофен (Кетонал), назначаемый в первые 3 дня парентерально по 2 мл (100 мг) 1–2 раза в сутки. |