Хирургия экзамен1вопрос Абсцесс легкого (этиология, клиника, лечение)
 Скачать 5.14 Mb.
|
|
Хирургия ЭКЗАМЕН 1вопрос Абсцесс легкого (этиология, клиника, лечение) Абсцесс легкого – ограниченный гнойно-деструктивный процесс, сопровождающийся образованием одиночных или множественных гнойных полостей в легочной ткани. Этиология абсцессов легких. 1. Бактерии (в 60-65% - неспорообразующие облигатные анаэробы: бактероиды, фузобактерии, анаэробные кокки, в 30-40% - золотистый стафилококк, стрептококк, клебсиелла, синегнойная палочка и др.) 2. Грибы, простейшие и др. инфекционные агенты (в очень редких случаях). Предрасполагающие факторы: курение, хронический бронхит, бронхиальная астма, сахарный диабет, эпидемический грипп, алкоголизм, травма челюстно- лицевой области, длительное пребывание на холоде и др. Клинические проявления абсцесса легкого. а) до прорыва гноя в бронх: 1. Субъективно: - выраженный синдром токсикации: высокая температура тела, ознобы, проливные поты - сухой кашель с болями в груди на стороне поражения - затрудненное дыхание или одышка (в связи с невозможностью глубокого вдоха или рано возникающей дыхательной недостаточностью) 2. Объективно: - бледность кожи, иногда цианотичный румянец на лице, больше выраженный на стороне поражения - вынужденное положение (чаще на больной стороне) - пульс учащен, иногда аритмичен; тоны сердца приглушены; АД с тенденцией к гипотензии - перкуторно - интенсивное укорочение звука над очагом поражения - аускультативно – везикулярное дыхание ослабленное с жестким оттенком, иногда бронхиальное дыхание б) после прорыва в бронх: 1. Субъективно: - приступ кашля с выделением большого количества гнойной, часто зловонной, мокроты (100-500 мл) - при хорошем дренировании абсцесса самочувствие улучшается, температура и другие признаки интоксикации уменьшаются; при плохом дренировании - температура тела остается высокой, характерны ознобы, поты, кашель с плохим отделением зловонной мокроты, одышка, потеря аппетита и др. 2. Объективно: - перкуторно – укорочение легочного звука над очагом поражения, реже тимпанический оттенок (за счет наличия воздуха в полости) - аускультативно - мелкопузырчатые хрипы После прорыва бронх симптоматика абсцесса редуцируется в течение 6-8 нед. При неблагоприятном течении отсутствует тенденция к очищению воспалительно- некротического очага, и появляются различные осложнения: пиопневмоторакс, эмпиема плевры, респираторный дистресс-синдром, инфекционно-токсический шок, сепсис, легочное кровотечение. Лечение 1. Рациональная диета (энергетическая ценность до 3000 ккал/сут, повышенное содержание белка: 110-120 г/сут, умеренное ограничение жиров: 80-90 г/сут, продукты, богатые витаминами). 2. Рациональная противомикробная терапия (в полость гнойника, внутрибронхиально, парентерально): цефепим 1-2 г 2 раза/сут в/в в сочетании с амоксиклавом 625 мг 2 раза/сут внутрь или левофлоксацином 0,5 г 1 раз/сут в/в до клинико-рентгенологического выздоровления (6-8 недель). 3. Улучшение условий дренирования гнойной полости и бронхиального дерева: отхаркивающие, протеолитические ферменты, бронхоскопия, пункция с аспирацией гноя, наружное дренирование тонким дренажом, пневмотомия, позиционный дренаж, дыхательная гимнастика 4. Иммунотерапия (антистафилококковая плазма, стафилококковый анатоксин и др.) 5. Симптоматическое лечение - как при пневмонии. 6. При неэффективности консервативного лечения – хирургическое лечение (всегда показано в следующих случаях: множественные абсцессы; тканевые секвестры; абсцессы нижнедолевой локализации; образования с диаметром полости более 5 см): резекция легкого, лобэктомия, пульмонэктомия, плевропульмонэктомия. ВОПРОС 2 АНЕВРИЗМА БРЮШНОЙ АОРТЫ (ДИАГНОСТИКА и ОСЛОЖНЕНИЯ) Под аневризмой брюшной аорты понимают увеличение диаметра аорты более чем в 2 раза в сравнении с нормой или локальное выбухание ее стенки. В среднем диаметр брюшного отдела аорты в норме равен 18—20 мм. Классификация. Рациональная классификация помогает определить вид и характер аневризмы брюшной аорты, оценить ее клиническое течение, выбрать оптимальную тактику и метод хирургического вмешательства. Большинство авторов руководствуются классификацией А.В.Покровского, предложенной в 1968 г. и построенной с учетом этиологии, морфологии, локализации и клинического течения аневризм брюшной аорты. По этиологии: 1. Врожденные. 2. Приобретенные: а) воспалительные (специфи ческие и неспецифические); б) невоспалительные (атеро- склеротические, травмати ческие). По морфологии: 1. Истинные. 2. Ложные. 3. Расслаивающие. По форме: 1. Мешковидные. 2. Диффузные. По клиническому течению: 1. Неосложненные. 2. Осложненные (разрыв). 3. Расслаивающие. По локализации: I тип — аневризмы проксимально го сегмента брюшной аорты с вовле чением висцеральных ветвей. II тип — аневризма инфрареналь- ного сегмента без вовлечения бифур кации. +III тип — аневризма инфрареналь- ного сегмента с вовлечением бифур кации аорты и подвздошных артерий. IV тип — тотальное поражение брюшной аорты. Инструментальная диагностика Точный диагноз АБА устанавливают на основании данных инструментальных методов исследования. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости у 12–23% больных (по некоторым данным, даже в 43%) обнаруживают кальцифицированный аневризматический мешок (симптом «венца») или тень, соответствующую ему. Информативный метод диагностики АБА — аортография, позволяющая определить локализацию и размеры аневризмы. Однако по той причине, что аневризматический мешок часто выстлан пристеночными тромботическими массами, контрастное исследование не дает точной информации о действительных размерах аневризмы: параметры ее на ангиограммах в большинстве случаев меньше истинных размеров. Вместе с тем нельзя не признать неоценимые преимущества этого метода в установлении распространенности поражения аорты (вовлечение супраренального отдела и подвздошных артерий), а также в выявлении стенозов и окклюзий висцеральных ветвей (чревный ствол, почечные и брыжеечные артерии). Хотя большинство из этих сочетанных поражений диагностируется во время хирургического вмешательства, тем не менее их дооперационная идентификация чрезвычайно важна для определения стратегии операции. К возможным осложнениям и побочным эффектам этой инвазивной процедуры относят дистальную эмболию, как результат фрагментации и смещения тромботических масс в момент проведения исследования. Наиболее полную информацию об АБА дают ультразвуковое дуплексное сканирование в В-режиме (ДС), КТ и ЯМРТ. Они позволяют не только выявить аневризму, в том числе на самом раннем доклиническом этапе ее развития, но и установить ее действительные размеры в двух проекциях (в поперечной и продольной), а также оценить состояние просвета сосуда, измерить его диаметр. ДС — сегодня широко применяется в качестве скринингового метода диагностики АБА. С его помощью безопасно и относительно быстро можно оценить характер кровотока в аневризме и прилежащих участках аорты, определить структурные особенности стенки и атеросклеротической бляшки, риск отрыва последней. КТ и ЯМРТ позволяют получить наиболее объективную информацию о топике поражения, определить отношение аневризмы к окружающим структурам. При исследовании с применением контрастного вещества (ультравист, омнипак), вводимого в периферическую вену, удается визуализировать просвет аорты, при расслоении стенки последней можно отличить истинный просвет сосуда от ложного. Неоценимы преимущества этих методов в проведении дифференциальной диагностики АБА от других кистозных образований брюшной полости и забрюшинного пространства. ВОПРОС № 3 АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ СОСУДОВ; СИНДРОМ ЛЕРИША;(КЛИНИКА ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕНИЕ) Атеросклероз – это распространенное прогрессирующее заболевание, поражающее крупные и средние артерии в результате накопления в них холестерина, приводящее к нарушению кровообращения. В экономически развитых странах атеросклероз является самой частой причиной заболеваемости и общей смертности. Функции холестерина: 1. холестерин - строительный материал для стенок клеток организма; 2. входит в состав гормонов, витаминов, без которых невозможно нормальное существование человека. Причины атеросклероза: нарушения липидного (жирового) обмена; наследственный генетический фактор; состояние сосудистой стенки. Симптомы атеросклероза: 1. Отложение холестерина в стенке артерий сопровождается компенсаторным ее выбуханием наружу, благодаря этому длительное время явные симптомы атеросклероза отсутствуют. 2. С течением времени происходит трансформация атеросклеротической бляшки от стабильной до нестабильной: возникают трещины и разрывы бляшки. 3. На поверхности атеросклеротической бляшки образуются тромбы – формируется атеротромбоз, ведущий к прогрессирующему сужению сосудов. Происходит нарушение кровообращения в органах и тканях, появляются клинические симптомы, заметные для пациента. В зависимости от локализации в сосудистой системе, атеросклероз является основой таких заболеваний: 1. Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть, аритмии, сердечная недостаточность). 2. Цереброваскулярные заболевания (транзиторная ишемическая атака, ишемический инсульт). 3. Атеросклероз артерий нижних конечностей (перемежающая хромота, гангрена стоп и голеней). 4. Атеросклероз аорты. 5. Атеросклероз почечных артерий. 6. Атеросклероз мезентериальных артерий (инфаркт кишечника). Атеросклероз коронарных артерий проявляется стенокардией, развитием инфаркта миокарда, сердечной недостаточностью. Все формы ишемической болезни сердца протекают на фоне атеросклероза. На кардиальные проявления атеросклероза приходится примерно половина всех атеросклеротических поражений. Атеросклероз аорты часто проявляется после 60 лет. При атеросклерозе грудного отдела аорты появляются интенсивные жгучие боли за грудиной, отдающие в шею, спину, верхнюю часть живота. При физической нагрузке и на фоне стресса боль усиливается. В отличие от стенокардии боль продолжается сутками, периодически усиливаясь и ослабевая. Могут появиться нарушения глотания, охриплость голоса, головокружения, обморочные состояния. Для атеросклероза брюшного отдела аорты характерны боли в животе, вздутие живота, запоры. При атеросклеротическом поражении бифуркации аорты (место разделения аорты на ветви) развивается синдром Лериша с такими проявлениями как: перемежающаяся хромота, похолодание нижних конечностей, импотенция, язвы пальцев стоп. Грозным осложнением атеросклероза аорты является аневризма (расслоение) и разрыв аорты. Атеросклероз мезентериальных сосудов проявляется резкими, жгучими, режущими болями в животе во время приема пищи, продолжающаяся 2-3 часа, вздутием живота, нарушением стула. Для атеросклероза почечных артерий характерно стойкое повышение артериального давления, изменениями в анализе мочи. Атеросклероз периферических артерий проявляется слабостью и повышенной утомляемостью мышц ног, ощущением зябкости в конечностях, перемежающейся хромотой (боль в конечностях появляется во время ходьбы, вынуждает больного остановиться). Диагностика: Первичную диагностику атеросклероза проводит терапевт, семейный врач во время ежегодного диспансерного осмотра. Измеряет артериальное давление, определяет индекс массы тела, выявляет факторы риска (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение). 1. Определение уровня липидов, после 30 лет: - общий холестерин (норма менее 5,0 ммоль/л); - холестерин ЛПНП (норма ниже 3,0 ммоль/л); - холестерин ЛПВП (норма выше 1,0 ммоль/л (у мужчин) и выше 1,2 ммоль/л (у женщин); - триглицериды плазмы крови (норма ниже 1,2 ммоль/л); - соотношение общего холестерина/холестерина ЛПВП (индекс атерогенности – фактор развития кардиоваскулярных осложнений). Низкий риск от 2,0 до 2,9, средний риск – от 3,0до 4,9, высокий риск – более 5. 2. Определение группы риска у пациентов без клинических проявлений атеросклероза. Определить индивидуальную степень риска для пациентов позволяет шкала SCORE (системная оценка коронарного риска), с помощью которой можно оценить вероятность фатальных сердечно - сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт) в течение 10 лет. Низкий риск - <4%, умеренный риск — 4–5%, высокий риск — 5–8% и очень высокий риск — >8%. При подозрении на атеросклеротические изменения показана консультация специалистов: - кардиолога (при ишемической болезни сердца); - окулиста (атеросклероз сосудов глазного дна); - невролога (церебральный атеросклероз); - нефролога (атеросклероз почечных артерий); - сосудистого хирурга (атеросклероз сосудов нижних конечностей, аорты). Дополнительные инструментальные методы исследования: 1. Электрокардиография, с нагрузочными тестами, ультразвуковое исследование сердца, аорты. 2. Ангиография, коронарография, внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Это инвазивные методы исследования. Выявляют атеросклеротические бляшки, позволяют оценить суммарное атеросклеротическое поражение. Применяют у пациентов с клиническими проявлениями атеросклероза (ишемической болезнью сердца). 3. Дуплексное и триплексное сканирование. Исследование кровотока с ультразвуковой визуализацией сосудов: сонных артерий, брюшного отдела аорты и ее ветвей, артерий нижних и верхних конечностей. Выявляет атеросклеротические бляшки в артериях, оценивает состояние кровотока в сосудах. 4. Магнитно-резонансная томография. Визуализация стенки артерий и атеросклеротических бляшек. Лечение атеросклероза 1. Модификация образа жизни: отказ от курения, употребления алкоголя, антиатеросклеротическая диета, повышение физической активности. При достижении целевого уровня холестерина (общий холестерин до 5 ммоль/л, холестерина ЛПНП ниже 3 ммоль/л) повторный осмотр следует проводить не реже 1 раза в5 лет. 2. Антиатеросклеротическая диета. Пищевой рацион должен быть разнообразным, в соответствии с культурными традициями пациента. Калорийность суточного рациона должна быть достаточной для достижения и поддержания нормального веса. Рекомендуется ограничить потребление животных жиров (масло, сливки, мясо, сало), заменяя их растительными жирами. Ежедневное потребление свежих овощей и фруктов должно составлять не менее 400г в сутки. Рекомендуется потребление нежирного мяса и птицы без кожи, кисломолочные продукты, нежирный творог, хлеб зерновой, с отрубями, продуктов, обогащенных ω3-ненасыщенными жирными кислотами (морская и океаническая рыба – лосось, скумбрия, тунец и др.). Ограничение потребления поваренной соли до 6г в сутки, что соответствует 1 чайной ложке. Соблюдение диеты позволяет снизить уровень холестерина до 10%. 3. Нормализация показателей массы тела. Для снижения веса подбирается индивидуальная диета с учетом возраста и сопутствующих заболеваний. 4. Физические нагрузки при атеросклерозе. Пациентам без клинических проявлений атеросклероза показаны физические нагрузки в течение 40 мин, ежедневно. Интенсивность нагрузок должна составлять 60% максимальной частоты сердечных сокращений (рассчитывается = 220 – возраст). 5. Прекращение курения. Курение (активное и пассивное), в результате резкого снижения ЛПВП (антиатерогенного класса липопротеидов), патологического воздействия на сосудистую систему, нарушения реологических свойств крови - увеличивает на 20% риск заболеваемости и смертности от кардиоваскулярных осложнений. У курильщиков риск развития ишемического инсульта в 2 раза выше, чем у некурящих. 6. Употребление алкоголя. Безопасное для здоровья потребление алкоголя – не более 20-30 мл чистого этанола в сутки для мужчин и не более 20 мл в сутки – для женщин, только для практически здоровых лиц, снижает смертность от кардиоваскулярных осложнений. Употребление алкоголя (12-24г в сутки чистого этанола) снижает риск развития кардиоваскулярных осложнений (инфаркта и инсульта) на 20%, а употребление 5 порций алкоголя (60г в сутки) повышает риск кардиоваскулярных осложнений на 65%. 7. Медикаментозное лечение атеросклероза. Препараты никотиновой кислоты. Достоинство этих препаратов – низкая цена. Однако для достижения эффекта требуются большие дозы 1,5-3 г в сутки, что в пересчете на имеющиеся в аптеках таблетки никотиновой кислоты составляет 30- 60 таблеток по 0,05 г. При приеме такого количества таблеток может возникнуть чувство жара, головные боли, боли в желудке. Не рекомендуется принимать никотиновую кислоту натощак и запивать горячим чаем или кофе. Никотиновая кислота: эффективно снижает уровень холестерина и триглицеридов в крови, повышает уровень антиатерогенных липопротеинов высокой плотности. Однако такое лечение противопоказано пациентам с заболеваниями печени, так как никотиновая кислота может вызвать нарушение работы печени и жировой гепатоз. Фибраты. К этой группе относятся такие препараты как гевилан, атромид, мисклерон. Они снижают синтез жиров в организме. Они тоже могут нарушать работу печени и усиливать образование камней в желчном пузыре. Секвестранты желчных кислот. Они связывают желчные кислоты в кишечнике и выводят их. А поскольку желчные кислоты это продукт обмена холестерина и жиров, то тем самым снижают количество холестерина и жиров в крови. К этим препаратам относятся холестид и холестирамин. Все они неприятны на вкус, поэтому обычно рекомендуется запивать их соком или супом. При применении секвестрантов желчных кислот могут быть запоры, метеоризм и другие нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Кроме этого они могут нарушать всасывание других лекарств, поэтому другие лекарства надо принимать за 1 час или через 4 часа после приема секвестрантов желчных кислот. Статины. Эти препараты уменьшают производство холестерина самим организмом человека. Статины получают из грибов (зокор, мевакор, правахол) или производят синтетическим путем (лескол). Назначают эти препараты один раз в день, вечером, так как ночью усиливается выработка холестерина. Эффективность статинов доказана многими исследованиями. К сожалению, они тоже могут вызывать нарушение работы печени. Необходимо помнить, что лечение может быть максимально эффективным только при условии соблюдения рекомендаций врача по принципам здорового питания и здорового образа жизни, а хирургическое лечение атеросклероза – это лишь лечение его грозных осложнений, что, к сожалению, не гарантирует дальнейшего развития и прогрессирования заболевания. |