Хирургия экзамен1вопрос Абсцесс легкого (этиология, клиника, лечение)
 Скачать 5.14 Mb.
|
|
Клинические проявления. Жалобы: дисфагия, похудание, боль в грудной клетке, кашель, поперхивание, гиперсаливация, регургитация (пищеводная рвота) и др. Симптомы: 1. Дисфагия - затрудненное глотание. При раке пищевода дисфагия, как правило, нарастает. Различают несколько степеней дисфагии: 1 степень Затруднение прохождения твердой пищи 2 степень Затруднение прохождения кашицеобразной пищи 3 степень Затруднение прохождения жидкости Прогрессирующая дисфагия при приеме твердой пищи указывает на обструкцию пищевода. Стойкая дисфагия при приеме твердой пищи возникает при сужении просвета пищевода до 1.2 см и меньше. Дисфагия при приеме жидкостей, кашель, охриплость голоса и кахексия - симптомы запущенной карцинома пищевода. 2. Прогрессирующее похудание. 3. Повышенная саливация. 4. Регургитация (срыгивания, "пищеводная рвота"). 5. Боли при глотании. Боль означает распространение опухоли за пределы стенки пищевода. При поражении органов грудной полости: тупые боли в груди, синдром верхней полой вены, кашель - при образовании пищеводно-трахеальной фистулы, синдром Горнера (поражение симпатического нерва), паралич диафрагмы (поражение диафрагмального нерва), выпот в плевральную полость, массивная рвота кровью при образовании пищеводно-аортальной фистулы (абсолютно летальна). Общие неспецифические симптомы: адинамия, утомляемость, безразличие, похудание, беспричинный субфебрилитет. Диф диагностика от рубца Рубец, вызванный ожогом, имеет гладкую поверхность с тонкими краями, в то время (как раковая опухоль бугристая и имеет более возвышенные края. Вокруг края опухоли отмечаются перифокальные изменения. Цитологическое исследование мазков, а также биопсия с последующим патолистологичеаким анализом уточняют диагноз. Рубцовая соединительная ткань при осмотре через эзофагоскоп всегда достаточно отличается от рака. Над стенозом, вызванным как РУБЦОМ ОТ ОЖОГА, ТАК И СТЕНОЗИРУЮЩЕЙ ПИЩЕВОД ОПУХОЛЬЮ, ВСЕГДА ИМЕЕТСЯ РАСШИРЕНИЕ. ОДНАКО ПРИ РУБЦАХ И СУЖЕНИЯХ ПИЩЕВОДА ПОСЛЕ ОЖОГА ПОСТСТЕНОТИЧЕСКОЕ ЕГО РАСШИРЕНИЕ РАЗВИВАЕТСЯ БЫСТРО И СОХРАНЯЕТСЯ ДЛИТЕЛЬНО. ПРИ СУЖЕНИЯХ ЖЕ, ВЫЗВАННЫХ РАКОМ, РАСШИРЕНИЕ ПИЩЕВОДА БЫВАЕТ УМЕРЕННЫМ И РАЗВИВАЕТСЯ ТОЛЬКО ПОСЛЕ ПОЯВЛЕНИЯ СИМПТОМОВ ДИСФАГИИ. СПАЗМ ПИЩЕВОДА • При эзофагоскопии больных со спазмом пищевода стенка его представляется податливой. Она не тверда (хотя слизистая оболочка может (находиться в состоянии хронического раздражения), никаких выступов, изъязвлений на ней не бывает. Рентгенологическое исследование обычно дает возможность без труда отдифференцировать спазм пищевода от рака. • Полипы пищевода являются образованиями, сидящими на ножке и выступающими в просвет пищевода, что особенно рельефно видео на прицельных рентгеновских снимках. Полипы могут быть множественными и одиночными. Однако в некоторых случаях рак пищевода также может иметь вид полипа или же полип переходит в рак. Значительная величина полипа, наличие изъязвления на нем подозрительны на возможную малигнизацию. При эзофагоскопии для рака, имеющего на рентгеновских снимках вид полипа, характерно широкое основание. Иногда раковая опухоль выступает в просвет пищевода в виде ворсинок и при эзофагоскопии напоминает цветную капусту. Биопсия и цитологическое исследование мазков опухоли уточняют диагноз. Л е й о м и о м а пищевода является редкой патологией. Обычно она располагается в мышечной оболочке пищевода и, достигнув больших размеров, выпячивается в просвет его. Как при рентгенологическом исследовании, так и при эзофагоскопии со стороны просвета пищевода опухолевое выпячивание покрыто нормальной слизистой оболочкой. 1. Дифференциальный диагноз между дивертикулом пищевода и раком его основывается на данных рентгенологического исследования, так как пульсионный и тракционный дивертикулы имеют достаточно характерную рентгенологическую картину. Однако при длительном существовании дивертикула пищевода на дне его может развиться истинная раковая опухоль. Дивертикулы пищевода, особенно больших размеров, могут характеризоваться симптомами, аналогичными симптомам при раке пищевода. Появляются боли в груди как следствие давления на нервные образования, боли, иррадиирующие в руку и плечо, дисфагия, повышенная саливация, рвота пищей, похудание. Эзофагоскопия дает меньше опорных данных для диагноза, чем рентгенологическое исследование. • При т у б е р к у л е з е пищевода основным симптомом является дисфагия. При рентгенологическом исследовании определяется изъязвление слизистой оболочки. Для дифференциального диагноза необходимо не только знание анамнеза в отношении туберкулеза, но и проведение эзофагоскопии. При туберкулезе слизистая оболочка пищевода бледная, язвы множественные, поверхностные, в то время как при раке множественные поражения представляют большую редкость. Биопсия и цитологический анализ мазка вносят достаточную ясность. • Дифференциальный диагноз между раком пищевода и актиномикозом ставится на основании биопсии (с патогиетологичесиим изучением препарата) и цитологического исследования мазков, в которых при актиномикозе определяются друзы или мицелий. Клиническое течение актиномикоз а пищевода характеризуется медленно, но неуклонно прогрессирующим распространением процесса на соседние органы. Актин омикотические инфильтраты вовлекают в процесс плевру, легкие, перикард, образуя сплошной плотный инфильтрат. Вопрос 10.Клиника, диагностика острого панкреатита. Острый панкреатит- острое асептическое воспаление поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза и некроза органа. Классификация: 1. Отечный панкреатит 2. Стерильный панкреонекроз: - по распространенности поркажения: ограниченный и распространенный - по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный 3. Инфицированный панкреонекроз. Клиническая картина: внезапная боль в вечернее или ночное время суток после употребления жирных блюд, аклкоголя. Локализуется в эпигастральной области. Рвота- возникает одновременно с болями, многократная, не приносит облегчения. Провоцируется приемом пищи и воды. Температура в начале заболеания- субфебрильная, при развитии инфицированной формы- гектическая. Больной обеспокоен . Важным признаком является цианоз лица и конечностей. Цианоз в виде фиол. пятен на лице (симптом Мондора), пятна цианоза на боковых стенках живота( Грея Тернера), цианоз околопупочной области( Грюнвальда). Живот вздут в верхних отделах. Резко чувствителен. Пальпация поясничной области резко болезненна( Мейо-Робсон). Ригидность мышц в зоне повышенной чувствительности. Поперечная болезенная резистентность передней брюш. стенки в проекции поджел. железы (симптом Керте). Невозможность определения пульсации брюшного отдела аорты и-за увеличения размеров поджел. железы (Воскресенский). Диагностика: Активность панкреатич. ф-тов в крови – альфа-амилаза и липаза. Лейкоцитоз 12-15*10^9/л, активность фосфолипазы А, трипсин-активированных пептидов, интерлейкинов 6,8. УЗИ, КТ, лапароскопия. Лечение: Консервативное- адекватная инфузионная терапия-основа лечения. Переливают изотонич р-ры и препараты калия хлорида при гипокалиемии. коллоидные растворы при дифиците ОЦК, проводят мероприятия для подавления функц. активности поджелудочной железы, с целью снижения кислотности желудочного секрета назначают щелочное питье и Н2-блокаторы желуд. секреции. С целью системной детоксикации исп.: пзамофере, ультрафильтрация крови. Антибиотики( цефалоспорины 3и 4 поколения, фторхинолоны). Хирургическое- Резекция в случае полного некроза. Абдоминизация- направлена на декомпрессию парапанкреальной клетчатки, адекватную эвакуацию панкреатогенного и инфицированного выпота из забрюшинного пространства. С этой целью рассекают брюшину по нижнему и верхнему краям в области тела и хвоста органа, выделяют железу. Некроэктомия- удаление некротизированных тканей. Вопрос 11 Кровоточащие язвы желудка и 12-перстной кишки. Клиника, диагностика, виды лечения По происхождению: 1. Язвенные кровотечения (53%) 2. Неязвенные кровотечения (46%) - опухоли желудка (17%), эрозивный гастрит ([13%), варикозно расширенные вены пищевода (7%), геморрой (3%), эрозии кишечника (1,7%), гипертония (1,3%), синдром Меллори-Вейса (0,1%), полипы (0,1%), болезнь Ослера (0,05%), рак толстой кишки, НЯК, и другие. По интенсивности. 1. Явные 2. Скрытые По степени тяжести кровапотери. (легкая, средняя, тяжелая). Показатели Степень тяжести кровопотери Легкая Средняя Тяжелая 1. Количество эритроцитов 3,5 млн. 2,5 - 3,5 млн. 2,5 млн. 2. Уровень гемоглобина 100 г/л 80 - 100 г/л 80 г/л З. Гематокрит 30% 25 - 30 % 25% 4. Частота пульса до 80 в мин. 80 - 100 в мин. выше 100 5. Артериальное давление выше 110 100-110 ниже 100 6. Дефицит ГО до 20% 20-30% 30% и > Клиника желудочно-кишечных кровотечений 1. Слабость. 2. Головокружение. 3. Тошнота. 4. Рвота типа "кофейной гущи". 5. Мелена. 6. Бледность. 7. Холодный липкий пот. 8. Тахикардия. 9. Гиповолемия. 10. Падение гемоглобина. 11 .Снижение уд. веса крови. 12. Уменьшение гематокрита. 13. Падение глобулярного объема крови (ГО). Определяют дефицит объема крови с помощью шокового индекса. При кровотечении и дегитратации для определения дефицита объема жидкости (крови), циркулирующей в сосудистом русле, можно ориентироваться на шоковый индекс Алговера (Л): , где АДс - систолическое артериальное давление. В норме этот показатель составляет 0,5. Потери объема циркулирующей жидкости до 30% повышают шоковый индекс до 1, при этом показатели ЧСС и систолического АД около 100. При выраженной картине шока (ЧСС - 120 в 1 мин и систолическое АД - около 80 мм.рт.ст.) показатель шокового индекса повышается до 1,5, что свидетельствует об опасности для жизни больного. Шоковый индекс, равный 2 (ЧСС - 140 в 1 мин, систолическое АД - 70 мм. рт. ст.), соответствует уменьшению объема циркулирующей жидкости на 70%. Диагностика кровотечения из острых язв Стандартом в диагностике эррозивно—язвенных поражений верхних отделов ЖКТ является эндоскопия. При явных клинических симптомах ЖКК имеют диагностическое значение общеклинические и лабораторные методы исследования, которые, однако, не дают точной информации об источнике кровотечения. При эндоскопическом исследовании острой эрозией называют поверхностный дефект слизистой оболочки, не выходящий за пределы эпителия слизистой. Острой язвой — поверхностный дефект слизистой оболочки без вовлечения в воспалительный процесс подслизитого слоя. Обычно острые язвы небольших размеров 5– 10 мм в диаметре, форма язв округлая, края ровные гладкие, дно неглубокое, часто с геморрагическим налетом. Характерна для острых язв их множественность, нередко наблюдается сочетание их локализации в желудке и в 12—перстной кишке. На рисунках 2 и 3 представлены острые язвы желудка разной этиологии. Диагностика острых язв основывается на данных анамнеза, клинических проявлениях, результатах эндоскопии, а также морфологического изучения слизистой. Помимо детального осмотра гастродуоденальной зоны во время ЭГДС, определенное значение имеет первичная оценка причин и характера острых язв. При отсутствии признаков активного кровотечения, если позволяют условия, делают биопсию слизистой из зон язв для исключения опухолевого поражения желудка. Кроме того, выполняют эндоскопическую топографическую рН—метрию, позволяющую дифференцировать кислотно— пептические поражения от некислотных. При выполнении эндоскопической рН—метрии пациентам с состоявшимся кровотечением у большей части обследуемых всех трех групп обнаружена гиперсекреция в зонах кислотообразования с рН менее 2 ед. Консервативное лечение 1. Строгий постельный режим, холод на живот 2. Диета Мейленграхта 3. Прием антацидов 4. Гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, переливание крови и кровезаменителей, викасол, хлористый кальций и др.) 5. Противоязвенная терапия. Денол, блокаторы Н 2 рецепторов гистамина, эрадикация Helicobacter Pylori. 6. Лечебная эндоскопия. Оперативное лечение проводится при продолжающемся средней степени тяжести или профузном кровотечении. При этом выполняется или резекция желудка, или ваготомия с прошиванием кровоточащего сосуда в язве и пилоропластикой в зависимости от локализации язвы. Резекция желудка в основном воздействует на гастриновый механизм регу ляции кислотопродукции, кроме того, при этой операции удаляется часть желудка вместе с язвой. При этом удаляется часть кислотопродуцирующей зоны и пересека ется большая часть нервов, идущих к другим органам. С учетом того, что гастрин- продуцирующая зона расположена в антральном отделе и по малой кривизне, клас сическая схема резекции желудка предусматривает удаление не менее 2/3 органа. Резекция желудка значительно травматичнее ваготомии, но ее преимуществом при язве желудка является возможность широкого иссечения язвы с окружающими тка нями. Резеция желудка по Бильрот-I предусматривает удаление 2/3 желудка вме сте с привратником и наложение гастродуоденоанастомоза. Резекция желудка по Бильрот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера также предусматривает удале ние 2/3 желудка и привратником, ушивание культи двенадцатиперстной кишки и наложение гастроеюноанастомоза с короткой или длинной приводящей петлей тон кой кишки и рядом мер, предупреждающих ускоренную эвакуацию пищи из культи желудка и заброс пищи в приводящую петлю. Достоинством операции по Бильрот- II является возможность произвести более обширную резекцию. Третьим основным видом этой операции, в последнее время получающим все большее распостранение, является пилоросохраняющая резекция желудка (ПСР). Эта операция выполняет ся только при перфоративной язве желудка. Смысл вмешательства заключается в удалении 2/3 органа вместе с язвой, значительной частью антрального отдела, малой кривизной и частью кислотопродуцирующей зоны с сохранением привратника и не большой части антрального одела. Операция завершается наложением гастро гастроанастомоза. Во избежание денервации остальных органов часть хирургов со храняют при этом оба нерва Латерже и чревный ствол, отходящий к солнечному сплетению. При язвенной болезни желудка эта операция достаточно радикальна и дает хорошие отдаленные результаты. При лечении кровоточащей язвы ДПК широкое распространение получили органосохраняющие операции - ваготомии. Эти операции включают в себя вмеша тельства на язвенном дефекте и блуждающих нервах. Блуждающие нервы обеспечивают парасимпатическую иннервацию желудка. Передний (правый) блуждающий нерв проходит в рыхлой клетчатке по передней поверхности пищевода, от него отходят печеночные ветви, ветви к дну и телу же лудка и передний гастральный нерв (нЛатерже). Последний проходит вдоль малой кривизны, иннервируя антральный отдел и привратник. Задний (левый) блуждаю щий нерв проходит забрюшинно за пищеводом и участвует в формировании чревно го сплетения. Стволовая ваготомия (СТВ) предполагает пересечение обеих стволов блуж дающих нервов на уровне абдоминального отдела пищевода с денервацией всего желудка и органов брюшной полости Селективная ваготомия (СВ) предполагает избирательное пересечение нервных стволиков блуждающих нервов, подходящих к желудку с сохранением остальных ветвей. Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) преследует цели вагусной денервации только кислотопродуцирующих отделов желудка - дна и тела - с сохра нением иннервации антрального отдела желудка и прочих органов. Вопрос 12 Легочные кровотечения. Причины. Принципы диагностики и лечения. Под легочным кровотечением (ЛК) понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов с последующим ее откашливанием через верхние дыхательные пути. Классификация В клинической практике ЛК подразделяют в зависимости от количества потерянной больным крови, характера и интенсивности кровотечения. В зависимости от количества и темпа кровопотери выделяют следующие ЛК: • малые (100–300 мл); • средние (300–700 мл); • обильные (профузные; >700 мл крови в сутки). В зависимости от интенсивности различают ЛК: • массивные (профузные) опаснее, при которых за 1 раз выделяется 100–500 мл крови (или ≥600 мл крови в сутки); • умеренные (около 100 мл крови в сутки). Наиболее типичным является продолжающееся кровотечение, когда темпы кровопотери после начала ЛК по нарастающей увеличиваются. Состоявшееся ЛК, по сути, является благоприятным вариантом продолжающегося ЛК, когда через какое-то время после его начала кровотечение удается остановить с помощью каких-либо методов, либо оно прекращается самостоятельно. Рецидивирующее ЛК характеризуется возобновлением кровопотери через определенные промежутки времени. Существует также ложнорецидивирующее ЛК, при котором кровотечение внутрь бронхиального дерева не останавливается, однако выход крови наружу происходит периодически, создавая иллюзию рецидивирующего ЛК. Наиболее опасным для жизни пациента является асфиктическое ЛК, которое приводит к быстрой значительной кровопотере, практически мгновенному заполнению кровью трахеобронхиального дерева. Этиология • неспецифические (бактериальные, вирусные, грибковые) поражения легких и бронхов: пневмония, особенно деструктивная, бронхолегочный аспергиллез, бронхоэктатическая болезнь, хронический бронхит, бронхиолит, пневмосклероз и др.; • специфические поражения легких при туберкулезе (инфильтративный, фиброзно-кавернозный, цирротический, казеозная пневмония, посттуберкулезные изменения в легких), сифилис; • злокачественные (рак легких) и доброкачественные (аденома бронха, сосудистые опухоли) новообразования; • инфаркт легкого при митральном стенозе, хронической сердечно-сосудистой недостаточности; • бронхолитиаз; • атеросклероз ветвей легочных или бронхиальных артерий; • аспирация остроконечных или плотных инородных тел в бронхи, вызывающая повреждения сосудов или эрозию их стенки вследствие развития пролежней; • длительное нахождение в паренхиме легкого инородных тел огнестрельного происхождения; • закрытая травма легкого с компрессией грудной клетки и контузией или разрывом легочной паренхимы, сопровождающаяся повреждением сосудов; • торакальные оперативные вмешательства, провоцирующие ранние и поздние послеоперационные ЛК; • повреждение бронхов и легких при вдыхании отравляющих веществ в газообразном виде; • манипуляции при проведении бронхоскопии (биопсия васкуляризированной опухоли, экстракция вклиненного инородного тела). Патогенез При каждом заболевании свой патогенез, например туберкулез – распад и т.д Основные факторы патогенеза ЛК можно разделить на 3 группы: • морфологические (сосудистые); • гемодинамические; • коагулопатические. |