Хирургия экзамен1вопрос Абсцесс легкого (этиология, клиника, лечение)
 Скачать 5.14 Mb.
|
|
Пупочные грыжи. Лечение только хирургическое — аутопластика брюшной стенки по методу Сапежко или Мейо. Метод Сапежко. Отдельными швами, захватывая с одной стороны край апоневроза белой линии живота, а с другой — заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы живота, создают дубликатуру из мышечноапоневротических лоскутов в продольном направлении. При этом лоскут, расположенный поверхностно, подшивают к нижнему в виде дубликатуры. Метод Мейо. Двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком. После выделения и иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении двумя разрезами через белую линию живота и переднюю стенку влагалища прямых мышц живота до их внутренних краев. Нижний лоскут апоневроза П-образными швами подшивают под верхний, который в виде дубликатуры отдельными швами подшивают к нижнему лоскуту. Грыжей белой линии живота называют выпячивание, которое находится вдоль срединной линии живота как выше, так и ниже пупочного кольца, содержащее в себе предбрюшинную жировую клетчатку, а также брюшину, которая служит оболочкой для сформировавшегося грыжевого мешка. Виды операций: Пластика с использованием собственных тканей. Разрез производится по срединной линии над грыжевым выпячиванием. Грыжевой дефект ушивается нерассасывающейся нитью, при этом устраняют вероятность расхождения мышц брюшного пресса. Этот вид операций используется при небольших грыжевых воротах и отсутствии у пациента состояний и заболеваний, вызывающих несостоятельность соединительно-тканных структур организма. Пластика с использованием синтетических протезов и сеток. Это также традиционное (открытое) вмешательство, выполняемое через разрез над грыжевым выпячиванием. Однако при этом типе операций не создается натяжения собственных тканей брюшной стенки, а дефект закрывается за счет протеза из синтетического материала. Искусственные импланты и сетки прорастают со временем собственными тканями человека и создают прочную опору; в связи с этим возможность рецидивирования заболевания сводится практически к нулю. Лапароскопическая пластика грыжи белой линии живота. С появлением высокотехнологичных аппаратов данная методика в лечении грыж становится все более популярной. Для операции не нужно выполнение длинного кожного разреза. В брюшной стенке выполняется несколько проколов, расположенных в основном в боковых отделах, через которые выделяется грыжевой мешок, разделяются сращения при их наличии и устанавливается специальный сетчатый протез. Лапароскопическая операция несет в себе меньше травмирующих факторов, чем открытое вмешательство. Период реабилитации и восстановления после лапароскопии значительно меньше, чем при других методиках. Даже при больших грыжах через месяц можно возвращаться к привычному ритму жизни и привычным нагрузкам. К тому же послеоперационный период не требует ношения бандажа. Удаленность проколов кожи от места установки сетчатого протеза уменьшает риск гнойно-воспалительных осложнений, что может иметь большое значение у людей со сниженным иммунитетом (например, при сахарном диабете, ожирении) и значительно снижает риск рецидивирования грыжи. Вопрос 34 Рак желудка. Ранняя диагностика, хирургические методы лечения. ФИБРОГАСТРОСКОПИЯ И РЕНТГЕНОСКОПИЯ. ЛЕЧЕНИЕ Единственным радикальным методом лечения рака желудка является хирургический. При планировании операции выбор объема резекции желудка определяется главным образом локализацией опухоли, ее размерами, глубиной инвазии стенки желудка, макроскопическим типом по Borrmann, степенью дифференцировки и наличием регионарных метастазов. Химиотерапия и лучевое лечение как самостоятельные методы применяются при противопоказаниях к операции. Выполняется один из трех основных типов радикального оперативного вмешательства: дистальная субтотальная резекция желудка, проксимальная субтотальная резекция желудка и гастрэктомия (рис. 4). Оправданы при раке желудка комбинированные и расширенные операции с удалением части близлежащих, вовлеченных в опухоль органов: поджелудочной железы, печени, селезенки, поперечной ободочной кишки и др. При распространении опухоли на пищевод и кардию операция дополняется резекцией нижней трети пищевода. Для выполнения данного хирургического вмешательства используется торакоабдоминальный доступ по ОсаваГэрлоку Обязательным компонентом хирургического лечения рака желудка является выполнение лимфодиссекции. Лимфодиссекция D1 предусматривает удаление перигастральных лимфатических узлов в связочном аппарате желудка. Лимфодиссекция D2, которая в настоящее время определена как стандартный объем радикального вмешательства, предполагает удаление, кроме перигастральных, лимфатических узлов вдоль чревного ствола и его ветвей (левой желудочной, общей печеночной, селезеночной артерий) и лимфатических узлов ворот селезенки — всего удаляется не менее 16 лимфатических узлов. При раннем раке желудка в настоящее время основным методом лечения является эндоскопическая электрорезекция слизистой желудка (рис. 6). Паллиативные и симптоматические операции выполняют при осложнениях, вызванных неоперабельной опухолью: при стенозе выходного отдела желудка накладывается обходной гастроэнтероанастомоз; тяжелая дисфагия при раке проксимальных отделов желудка является показанием к гастростомии или еюностомии для питания, либо к эндоскопической реканализации лазером, а также к установке пищеводно-желудочного эндопротеза (стента). В плане комбинированного и комплексного лечения операция может быть дополнена противоопухолевым лечением. При метастазах в регионарных лимфатических узлах проводится адъювантная химиотерапия. Лучевая терапия после операции назначается при неполном удалении опухоли или при выявлении морфологически в крае резекции опухолевого роста. Как самостоятельный вид лечения рака желудка лучевая терапия малоэффективна. Она применяется у неоперабельных пациентов с проявлениями дисфагии при раке кардии, при этом в трети случаев происходит временное улучшение проходимости. Химиотерапию назначают при неоперабельных формах рака, что позволяет добиться частичной регрессии опухоли в 20-30 % случаев. Вопрос 35 Рак ободочной кишки, его осложнения. Клиника, диагностика, хирургическое лечение Рак ободочной кишки– злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки толстой кишки. Жалобы и анамнез Боли в животе - как начальный признак в 2 раза чаще встречаются при расположении опухоли в правой половине ободочной кишки. По своему характеру болевые ощущения могут быть самыми разнообразными – от тупых ноющих незначительных болей до сильных приступообразных, вынуждающих госпитализировать больных в хирургические стационары в порядке экстренной помощи. Появление таких болей свидетельствует о нарушении пассажа кишечного содержимого, развитии кишечной непроходимости, наблюдающейся чаще всего при левосторонней локализации опухоли. Желудочный дискомфорт (потеря аппетита, отрыжка, иногда рвота, чувство тяжести в верхней половине живота). Эти симптомы чаще наблюдаются при поражении поперечной ободочной кишки, ее правой половины, реже – при левосторонней локализации опухоли. Кишечные расстройства (запоры, поносы, чередование запоров с поносами, урчание и вздутие живота). Эти симптомы расстройства кишечного пассажа чаще всего наблюдаются при левосторонней локализации опухоли. Конечным этапом нарушения кишечного пассажа является развитие обтурационной кишечной непроходимости. Патологические выделения в виде крови, слизи, гноя во время акта дефекации – частое проявление рака дистальных отделов сигмовидной кишки. Нарушение общего состояния больных выражающееся общим недомоганием, повышенной утомляемостью, слабостью, похуданием, лихорадкой, бледностью кожных покровов и нарастающей анемией. Все эти общие симптомы заболевания связаны с интоксикацией организма от распадающейся опухоли и инфицированного кишечного содержимого. Токсико-анемический синдром является наиболее характерным для рака правой половины ободочной кишки. Он обусловлен функциональной особенностью (всасывательной способностью) слизистой этого отдела толстой кишки. Наличие пальпируемой опухоли редко бывает первым симптомом заболевания, ему, как правило, предшествуют другие симптомы. Тем не менее, пальпаторное определение опухоли зачастую служит основанием для постановки правильного диагноза. Физикальное обследование Совершенствование методов клинического обследования больного с применением современной рентгенологической и эндоскопической техники, использование широкого арсенала скриннинговых методов диагностики до последнего времени существенно не улучшило раннее выявление рака ободочной кишки. Более чем 70% больных раком ободочной кишки на момент госпитализации имеют III и IV стадии заболевания. Только 15% из них обращаются к специалисту в сроки до 2 месяцев с момента появления первых симптомов заболевания. Менее чем у половины больных диагноз устанавливают в сроки до 2 месяцев от начала заболевания. Диагноз рака ободочной кишки устанавливают на основании инструментальных (рентгенологического и эндоскопического) методов исследований. Тем не менее, не менее важными являются клинические методы: - жалобы пациента позволяют выявить симптомы, связанные с недостаточностью переваривания, всасывания, кишечным дискомфортом, патологическими выделениями; - анамнез – здесь могут быть получены данные о наличии семейного полипоза, колита или других предшествующих заболеваний; - данные объективного исследования: осмотр, пальпация и перкуссия живота, позволяющая не только выявить опухоль в брюшной полости, но и оценить ее консистенцию, размеры, мобильность; - пальцевое исследование прямой кишки. Инструментальные исследования При подозрении на рак ободочной кишки необходимо немедленно направить пациента на углубленное комплексное обследование, включающее рентгенологический, эндоскопический методы с биопсией. Схематично алгоритм действий можно представить следующим образом: Опрос → Осмотр → R- исследование → Эндоскопия → Биопсия. Рентгенологические исследования наряду с колоноскопией, является ведущим в диагностике рака ободочной кишки. Ирригоскопия позволяет получить информацию о локализации новообразования, установить протяженность поражения, определить форму роста опухоли, оценить ее подвижность, а иногда - судить о взаимосвязи с другими органами. При выполнении ирригоскопии возможно также выявить синхронные опухоли толстой кишки. Последнее обстоятельство является важным еще и потому, что при стенозирующем характере роста новообразования эндоскопическое исследование не позволяет до операции оценить состояние вышележащих отделов толстой кишки. Эндоскопическое исследование позволяет, наряду с визуализацией злокачественной опухоли, получить материал для гистологического исследования, являющегося необходимым атрибутом предоперационной диагностики злокачественного новообразования. Наиболее простым и широко распространенным методом эндоскопического исследования толстой кишки является ректороманоскопия при которой возможно оценить состояние дистального отдела кишечной трубки. При выполнении ректороманоскопии исследователь оценивает состояние слизистой оболочки толстой кишки, сосудистый рисунок, наличие патологических примесей в просвете кишки, эластичность и подвижность кишечной стенки. При выявлении опухоли толстой кишки изучают ее размеры, внешний вид, консистенцию, подвижность при инструментальной пальпации, производят биопсию опухоли для микроскопического исследования, позволяющего определить гистогенез опухоли толстой кишки. С целью уточнения распространенности опухолевого процесса в малом тазу, а именно выхода опухоли за пределы стенки кишки, выявления метастазов в лимфатических узлах применяют дополнительные методы исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, лапароскопия). Для выявления метастазов в легких выполняется рентгеногафия грудной клетки в двух проекциях, при необходимости - рентгеновская томография, компьютерная томография. Одним из наиболее информативных из доступных методов выявления отдаленных метастазов в печени и забрюшинных лимфоузлах является компьютерная томография. С ее помощью выявляют метастазы в печени, воротах печени размерами более 1 см, портальных, парааортальных лимфатических узлах. Одним из наиболее чувствительных и информативных методов выявления «маленьких» опухолей, рецидивов, микрометастазов является протонно- эмиссионная томография (ПЭТ). Комплексное обследование больных раком ободочной кишки позволяют уточнить степень распространения опухоли, избрать оптимальный метод лечения, определить объем операции и оценить прогноз. Хирургическое вмешательство Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический. Принципы радикальной операции: 1. Дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток. 2. Вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы. 3. Объем и характер хирургического вмешательства зависят от ряда факторов, важнейшими из которых являются локализация опухоли, степень распространенности процесса, наличие или отсутствие осложнений основного заболевания. 4. При расположении опухоли в правой половине ободочной кишки (червеобразный отросток, слепая кишка, восходящая ободочная кишка, печеночный изгиб, правая половина поперечной ободочной кишки) показана правосторонняя гемиколэктомия. 5. Если опухоль локализуется в левой половине поперечной ободочной кишки, селезеночном изгибе, нисходящей ободочной кишке, проксимальной части сигмовидной кишки, выполняют левостороннюю гемиколэктомию. 6. При небольших опухолях, локализующихся в средней части поперечной ободочной кишки, возможна ее резекция. При расположении опухоли в средней и нижней части сигмовидной кишки показана ее резекция. 7. При осложненном течении опухолевого процесса (кишечная непроходимость, перфорация опухоли и др.) может быть выполнена обструктивная резекция ободочной кишки с последующим возможным восстановлением непрерывности толстой кишки. 8. При распространении опухоли толстой кишки в прилежащие органы и ткани, показано проведение комбинированных операций, а при наличии солитарных и единичных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) – одномоментное или отсроченное их удаление. 9. Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии злокачественного роста: - в дистальном и проксимальном краях отсечения кишки; - по окружности резецированного сегмента кишки (периферический клиренс). 10. При нерезектабельных опухолях толстой кишки и множественных метастазах в отдаленных органах по показаниям необходимо выполнение паллиативных операций (формирование обходных анастомозов, наложение колостом). Вопрос 36 Рак пищевода. Паллиативные и радикальные методы лечения. Лечение и прогноз Лечение больных раком пищевода — одна из самых сложных задач клинической онкологии. Все имеющиеся в арсенале современной онкологии средства терапии рака пищевода можно классифицировать следующим образом: 1. Радикальные методы: а) хирургический — резекция пищевода с одновременным или последующим восстановлением непрерывности пищеварительного тракта б) комбинированный (предоперационное облучение с последующей радикальной операцией). 2. Паллиативные методы: а) хирургические (операции наложения гастростомы, обходного эзофагогастроанастомоза, реканализация пищевода); б) лучевые; в) химиотерапевтические; г) симптоматическое лечение. У 80–90 % больных злокачественные опухоли данной локализации диагностируются на III–IV стадиях, в связи с чем только 10–15 % пациентов возможно провести хирургическое и комбинированное лечение. Хирургическое лечение проводят при поражениях нижней трети или дистальной части средней трети пищевода. Преимущество оперативного вмешательства — восстановление просвета органа. Операционные доступы — правосторонняя торакотомия; лапаротомия, диафрагмотомия, шейная медиастинотомия слева. Операция представляет собою резекцию или полное удаление пищевода с реконструктивной операцией. Для восстановления непрерывности ЖКТ и пластики пищевода используется либо желудок, либо ободочная кишка. Различают одно- и многоэтапные операции. Чаще у сохранных больных среднего возраста производят одноэтапные операции — резекцию пищевода с опухолью и анастомоз. Одномоментные операции лучше выполнять при локализации опухоли в дистальных отделах пищевода. Операция Торека — первый этап хирургического лечения, заключается в резекции пищевода с опухолью. Проксимальный конец выводят на шею (эзофагостома) и накладывают гастростому. Второй этап хирургического лечения — восстановление проходимости пищевода с помощью создания искусственного пищевода по Ру–Герцену: мобилизуют тощую кишку в 30– 40 см от трейцевой связки, пересекают ее. Верхний конец ее сшивают с пищеводом, нижний — с кишкой. Кишку проводят под кожей на передней грудной стенке. Полную проходимость пищевода производят через 3–4 недели, когда нижний конец кишки подшивают к желудку. Основным методом лечения местно распространенного РП остается хирургическое лечение. В хирургии РП на сегодняшний день наибольшее распространение получили трансторакальная и трансхиатальная резекция пищевода. Трансторакальный доступ справа включает лапаротомию и торакотомию справа с формированием пищеводно-желудочного анастомоза в куполе плевральной полости или на шее. При трансхиатальной резекции пищевода, выполняется слепое выделение грудного отдела пищевода, а анастомоз формируется на шее. Паллиативные операции выполняются при непроходимости пищевода и заключаются в наложении гастростомы и эзофагостомы. Вопрос 37 Рак прямой кишки. Клиника, хирургические методы лечения. клиника Выделения крови из заднего прохода. Данный симптом относится к наиболее частым, встречается более чем у 70 % пациентов, является почти основной причиной, побуждающей больного обратиться к врачу. Кровь может обнаруживаться как в виде прожилок или темных сгустков в кале, так и появляться в виде капель, до или после стула. Данный симптом обусловлен травматизацией слизистой оболочки кишки при пассаже по ней плотного кала, при этом, как правило, обильные кровотечения, сопровождающиеся анемией, более характерны для поздних стадий заболевания. Выделения гноя или слизи иззаднего прохода.Возникают значительно реже, появляются в более поздние сроки в случае наличияместно-распространенной опухоли, сопровождающейся перитуморозным воспалением или ее распадом. Жалобы на ухудшение общего самочувствия – появление общей слабости, утомляемости, потеря в весе, ухудшение аппетита или истощение. Данные симптомы редко появляются на ранней стадии, поскольку чаще всего связаны с анемией или интоксикацией, вызванной воспалением в случае местно- распространенной опухоли. Нарушение работы кишечника: запоры, эпизоды вздутия или урчания живота, ложные позывы на дефекацию, диарея, недержание. Данные симптомы менее характерны для ранних опухолей и, как правило, сначала имеют эпизодический характер, со временем проявляются с бóльшей частотой и интенсивностью по мере роста опухоли. Боли в заднем проходе появляются либо в случае выраженного местного распространения опухоли при поздних стадиях, либо при поражении дистальных отделов прямой кишки с вовлечением сфинктерного аппарата. Острая кишечная непроходимость является осложнением заболевания, возникает на поздних стадиях заболевания и обусловлена обтурацией опухолью просвета прямой кишки. Характерными ее признаками является длительная (более 3–5 дней) задержка дефекации, схваткообразные боли по всему животу, рвота. |