Хирургия экзамен1вопрос Абсцесс легкого (этиология, клиника, лечение)
 Скачать 5.14 Mb.
|
|
Хирургическое лечение показано при заметном распространении тромбофлебита на большую подкожную вену до границы нижней и средней трети бедра (восходящий тромбофлебит). Для предупреждения развития флеботромбоза бедренной вены показана срочная перевязка большой подкожной вены по Троянову–Тренделенбургу (кроссэктомия) с удалением флотирующего тромба из остиального клапана (при наличии такового). Если позволяет состояние больного, при незначительных воспалительных изменениях кожи, но не ранее 5–7 дней от начала заболевания, целесообразно удалить тромбированную вену. А при варикозном расширении подкожных вен имеет смысл одномоментно выполнить и флебэктомию или применить малоинвазивные технологии (лазерную коагуляцию и другие методы). Вопрос 29 Острый холецистит. Классификация, клиника, диагностика, тактика лечения. Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией или угрозой ее возникновения. Классификация По механизму развития различают: 1) бескаменный холецистит (за счет дискинезии желчного пузыря,тромбоза a. cystica, лямблиоза, ферментативных воздействий и др.); 2) калькулезный (обтурационный): – водянка; – эмпиема желчного пузыря. По характеру морфологических изменений: 1) катаральный холецистит: воспалительный процесс ограничен слизистой (зоны первичного воспаления Ашоффа) или подслизистой (субмукозной) оболочками стенки; 2) флегмонозный холецистит: воспаление всех слоев стенки; нередко сопровождается изъязвлениями участков слизистой (флегмонозноязвенный холецистит); 3) гангренозный холецистит: развивается в случаях некроза ограниченного участка стенки или тотального с поражением всего пузыря. По виду осложнений: 1) формирование околопузырного инфильтрата с исходом в околопузырный (перивезикальный) абсцесс; 2) перфорация стенки желчного пузыря; 3) желчный перитонит (за счет перфорации стенки или «пропотевания» по ходам Люшке); 4) гнойный холангит с исходом в абсцессы печени (разновидность холангиогенного сепсиса); 5) острый холангиогепатит; 6) механическая желтуха; 7) острый билиарный панкреатит; 8) формирование свищей с внутренними органами, реже — наружных. Возможный исход данного осложнения — развитие обтурации тонкого кишечника желчным конкрементом. Клиническая картина Клинические проявления ОХ зависят от патоморфологической картины воспаления ЖП, наличия и распространенности перитонита, а также сопутствующих изменений в желчных протоках. Вследствие многообразия симптоматики заболевания, возможны диагностические трудности и ошибки. Ведущим симптомом является сильная и постоянная боль в животе, интенсивность которой по мере прогрессирования заболевания нарастает. Отличительной особенностью боли является ее локализация в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, плечо, лопатку или в поясничную область. Иногда боли иррадиируют в область сердца, что может расцениваться как приступ стенокардии (холецистокоронарный синдром, по С. П. Боткину). К постоянным симптомам острого холецистита можно отнести тошноту и повторную рвоту, которая не приносит облегчения больному. Повышение температуры тела отмечается с первых дней заболевания. Ее характер во многом зависит от глубины патоморфологических изменений в желчном пузыре. Диагностика Диагноз ставится на основании клинической картины заболевания,специфических симптомов, данных объективного исследования и дополнительных клинико-лабораторных исследований. Сразу определяется количество лейкоцитов в крови и амилазакрови и мочи. Биохимические исследования: кровь на билирубин и егофракции, холестерин (в норме до 6,3 ммоль/литр), В-липопротеиды (до5,5 г/л), сахар, белок и его фракции, щелочная фосфатаза, протромбиновый индекс, фибриноген, трансаминазы, тимоловая проба. При желтухах в моче исследуется билирубин и его фракции, а также уробилин; в кале — стеркобилин. УЗИ (рис. 2) является очень ценным и при возможности должнопроизводиться в экстренном порядке. Оно позволяет выявить наличиекамней в желчных путях, уточнить размеры желчного пузыря и/или признаки воспаления его стенки (их утолщение, двухконтурность). Фиброгастродуоденоскопия (ФГС) также показана при наличии желтухи — дает возможность видеть выделение желчи или ее отсутствие из фатерова соска, а также вклинившийся в него конкремент. При этом возможно выполнение ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) для уточнения диагноза. Холангиография с контрастированием перорально или внутривенно может производиться только после исчезновения желтухи и стихания острых явлений, в связи с чем ее информативность невысокая. В диагностически неясных случаях показана видеолапароскопия. которая дает информативный результат в 95% случаев. Лечебные мероприятия включают: – покой (постельный режим в хирургическом стационаре); – голод (2–3 суток, затем диету № 5а по Певзнеру); – холод при наличии воспалительных явлений; – спазмолитики миотропного действия (но-шпа, дюспаталин, баралгин); – новокаиновые блокады (по Вишневскому, круглая связка печени по Виноградову, забрюшинная новокаиновая по Л. И. Роману); – антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III–IV поколений, тетрациклинового ряда, аминогликозиды, создающие высокую концентрацию в желчных путях); – инфузионную дезинтоксикационную терапию; – симптоматическую терапию сопутствующих заболеваний. Показанием к операции являются перфорация пузыря с перитонитом, угроза перфорации, т. е. деструктивный холецистит, особенно при ферментативной или его атеросклеротической (сосудистой) форме, осложненные формы — абсцессы, механическая желтуха, холангит. Основным оперативным вмешательством при холецистите является холецистэктомия — удаление желчного пузыря «от дна к шейке» или «от шейки ко дну» с изолированной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. Все операции на желчных путях должны завершаться дренированием подпеченочного пространства (чаще по Спасокукоцкому). Вопрос 30 Паховая грыжа. Оперативные методы лечения. Традиционные и современные методы герниопластики Паховая грыжа - выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через паховый канал. Операция при паховых грыжах заключается в осуществлении операционного доступа к грыже (разрез поверхностных тканей), выделении из окружающих тканей грыжевого мешка, вскрытии его, разъединении от сращений и вправлении органов, находящихся в грыжевом мешке в брюшную полость. Грыжевой мешок тщательно отделяется от окружающих тканей и грыжевых ворот, перевязывается, либо прошивается у шейки и удаляется. Затем выполняется герниопластика. Герниопластика – это хирургическое лечение грыжи Современные медицинские технологии позволяют производить герниопластику грыжи с применением сетчатых имплантов, что значительно снижает риск повторного образования грыжи. Использование полимерных сеток позволяет избежать натяжения тканей. Сетка укрепляет область грыжевых ворот. В течение месяца сетка врастает в ткани. Подобный каркас надежно удерживает органы на своем месте. При герниопластике без натяжения риск повторного образования грыжи в среднем не превышает 1%. Как проводится лапароскопическая герниопластика Делается прокол в области пупка, через который в брюшную полость вводится лапароскоп, оснащенный видеокамерой и источником света. Видеокамера передает изображение органов на монитор, что дает возможность хирургу видеть, что он делает. Через два других отверстия вводятся хирургические инструменты, необходимые для проведения операции. Сетка-имплант накладывается на грыжевое отверстие изнутри брюшной полости, что обеспечивает равномерное распределение давления на значительную площадь. Сетка закрепляется скобами или швами. Операция проводится под общим наркозом. В среднем сама операция продолжается 1 час. Способ Лихтенштейна Основной принцип пластики пахового канала — сшивание тканей без натяжения. После удаления грыжевого мешка на всем протяжении отсепаровывают от окружающих тканей семенной канатик. Далее берут полипропиленовую сетку и на одном из ее концов делают небольшой разрез так, чтобы образовались две бранши длиной около 2 см. Сетку укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным/узловыми швами. Является способом выбора при рецидивирующих паховых грыжах. Укрепление задней стенки пахового канала Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового канала. После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над семенным канатиком. Способ Шоулдайса является модификацией операции Бассини. Суть его заключается в следующем. После завершения грыжесечения и удаления грыжевого мешка с помощью непрерывного шва (в оригинале тонкой стальной проволокой) формируют дубликатуру поперечной фасции. Этой же нитью подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышц к пупартовой связке. Затем поверх семенного канатика сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота в виде дубликатуры Пластика передней стенки пахового канала Способ Боброва—Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота Боброва—Жирара—Спасокукоцкого—Кимбаровского. Подшивание верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с внутренней косой и поперечной мышцами к паховой связке над семенным канатиком. Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Боброва—Жирара и отличается от него лишь тем, что к паховой связке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. Вопрос 31 Послеоперационные грыжи. Традиционные и современные способы герниопластики. При плохом заживлении рубца после операции возникает грыжа, то есть органы выходят через слабое место в брюшной стенке. Иногда это возникает как итог нагноения или воспаления в месте рубца. В других случаях - если образовавшаяся соединительная ткань оказалась слабой из-за сопутствующих заболеваний или обменных нарушений, к которым приводят сахарный диабет, ревматологические заболевания, наследственная патология соединительной ткани. Лечение. 1) Пластика передней брюшной стенки собственными тканями (мышечноапоневротическая или фасциально-апоневротическая). Преимущество этого метода состоит в соединении однородных тканей и отсутствии необходимости использования синтетических материалов. Однако возможность его выполнения зависит от величины ворот грыжи и состояния тканей брюшной стенки. Пластика послеоперационной грыжи местными тканями осуществима только при маленьком размере дефекта менее 5 см, отсутствии натяжения тканей и при хорошем состоянии апоневроза и мышечной ткани. Если устраняются малые послеоперационные грыжи, допускается местная анестезия, в других случаях - дается наркоз. 2) Протезирующая пластика: пластика синтетическими имплантами «сетками», закрытие дефекта апоневроза при послеоперационной грыже синтетическим протезом. Необходимость в установке импланта возникает в подавляющем большинстве случаев послеоперационных грыж. Имплант может быть установлен как при полном ушивании грыжевых ворот с целью укрепления линии шва, так и для закрытия грыжевых ворот «без натяжения». Протезирующая герниопластика выполняется при рецидивных грыжах, при наличии множественных грыжевых дефектов вдоль послеоперационного рубца, при наличии системного заболевания соединительной и мышечной тканей. При больших и гигантских послеоперационных грыжах, при наличии дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности применяются только «безнатяжные» методы пластики, когда сетка закрывает грыжевые ворота в виде заплатки. Сетчатый протез устанавливается как традиционным способом после иссечения старого послеоперационного рубца, так и лапароскопически через проколы на боковых поверхностях живота. Для лапароскопической установки используются специальные «антиадгезивные» сетчатые импланты, которые исключают «прилипание» петель кишечника к поверхности сетки. Подобные импланты подбираются индивидуально в зависимости от размеров грыжевых ворот брюшной полости пациента. Преимуществом лапароскопической установки является более быстрое восстановление после операции, меньший болевой синдром, возможность ранней активизации и возвращения к обычной жизни. Кроме того, исключается риск инфицирования импланта от воспалительных гранулем вокруг старого шовного материала. Но существует ряд противопоказаний, которые исключают выбор этого метода операции. Вопрос 32. Прободная язва желудка и 12-перстной кишки. Клиника, методы лечения. Понятие о прикрытой перфорации язвы. Прикрытая перфорация язва – язва с перфоративным отверстием, как правило, небольшого диаметра (до 0,3-0,5 см), прикрытая частицей пищи или фибрином, нижней поверхностью печени, прядью сальника, стенкой ободочной кишки. Язва желудка с прободением или язва двенадцатиперстной кишки с прободением – острое хирургическое заболевание, возникающее в результате сквозного разрушения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в зоне язвы. Клиническая картина Характерными клиническими признаками ПЯ является: 1. острое начало заболевания с «кинжальной» болью в животе; 2. «доскообразное» напряжение мышц живота 3. боль при пальпации живота, предшествующий язвенный анамнез (Г. Мондор, 1939). Положение больного вынужденное с согнутыми коленями, боль усиливается при движении, страдальческое выражение лица, кожные покровы бледные, губы цианотичны, сухость слизистой рта и губ, черты лица заострены, конечности холодные. Артериальное давление снижено на 5-10%, пульс замедлен (симптом Грекова), дыхание частое, поверхностное. Передняя брюшная стенка напряжена («доскообразное» напряжение) (92%), в первый час заболевания отмечается резкая боль в эпигастрии и мезогастрии – 92% [13]. В первый час заболевания появляются положительные симптомы раздражения брюшины: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского – 98%. При перкуссии живота появляется резкая боль. Можно установить исчезновение печеночной тупости (симптом Clark) и появление высокого тимпанита над печенью (симптом Спижарного) – 37%. При наличии жидкости в нижних и боковых отделах живота определятся притупление или тупость перкуторного звука (симптом DeQuerven). Хирургическое лечение пациентов с ПЯ Рекомендуется хирургам выбрать один из 3 видов хирургических вмешательств для лечения прободной язвы : 1.Ушивание прободного отверстия; 2. Иссечение прободной язвы с возможной пилоропластикой и ваготомией в случае невозможности применения в послеоперационном периоде ингибиторов протонной помпы 3. Резекция желудка Методы ушивания прободного отверстия: 1. Ушивание прободной язвы узловыми или П-образными швами; 2. Ушивание прободной язвы узловыми однорядными швами с подшиванием пряди сальника в виде плаща к линии шва; 3. Ушивание прободной язвы узловыми однорядными швами с тампонированием перфорационного отверстия прядью сальника на ножке (операция Оппеля-Поликарпова, операция Cellan-Jones). Ушивание прободной язвы двенадцатиперстной кишки может быть дополнено ваготомией по усмотрению хирурга двенадцатиперстной кишки. Иссечение язвы желудка на малой кривизне или на большой кривизне, чаще всего, требуют мобилизации желудка, как и при его резекции. Язву двенадцатиперстной кишки следует иссекать вместе с зоной инфильтрации. Завершать операцию лучше пилоропластикой и ваготомией. От ваготомии можно отказаться в случае применения после операции ингибиторов протонной помпы. Рекомендуется при гигантских прободных язвах (более 10 мм), осложненных обширным плотным инфильтратом выполнить резекцию желудка или разделить операцию на 2 этапа: 1й этап – экстренный – производится ушивание прободного отверстия независимо от локализации; 2й этап – плановый, выполняется резекция желудка или гастрэктомия, возможна резекция вовлеченных в воспалительный процесс органов Лапароскопические операции при прободной язвы выполняются в 7% - 12%. В 2018 году количество таких операций в РФ составило 9,42%, при этом в регионах показатель колебался от 0,42% до 55,43%. В основном лапароскопически выполняется ушивание прободной язвы Лапароскопически ассистированное ушивание прободной язвы включает: 1. этап диагностической лапароскопии, удаление выпота и санацию брюшной полости; 2. этап минилапаротомии и ушивание прободного отверстия, ушиваниеминидоступа; 3. этап лапароскопической санации. Вопрос 33 Пупочная грыжа. Грыжа белой линии живота. Клиника, диагностика, лечение. Клиника и диагностика грыж белой линии живота не представляют особых затруднений при наличии грыжевого выпячивания. В тех же случаях, когда выпячивание отсутствует или дефект белой линии живота прощупывается нечетко, больного необходимо подвергнуть тщательному всестороннему обследованию. Это диктуется тем, что боли при грыже белой линии живота могут носить разнообразный характер, сопровождаться иррадиацией в подреберье, поясничную область и т. п. Такая пестрая клиническая картина связана с рефлекторными болями, возникающими при ущемлении небольшого грыжевого мешка в щели апоневроза. Характер болей и вся клиническая картина могут быть «типичными» для язвенной, болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, реже — для холецистита и |