И. Г. Жук Оперативная хирургия Допущено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для студентов специальности Медикопсихологическое дело
 Скачать 246 Kb.
|
Пересадка сердцаИстория. После того как в 1967 г. Кристианом Бернаром была выполнена первая пересадка сердца у человека, во всем мире стали производиться многочисленные попытки аналогичных операций. Разочаровывающие первые результаты привели к ослаблению интереса к операции Показания. Большинство случаев, требующих пересадки сердца, подпадает под категорию конгестивной кардиомиопатии, которая представляет собой группу заболеваний различного генеза. «Идиопатические» кардиомиопатии – гетерогенная группа заболеваний, составляющих существенную долю среди причин финальной стадии патологии, характеризующаяся расширением камер сердца, дистрофическими изменениями миокарда и кардиосклерозом. В качестве этиологического фактора большинства «идиопатических» кардиомиопатии рассматривают вирусные инфекции. Отбор реципиентов. Реципиенты отбираются из числа больных с финальной стадией желудочковой недостаточности, которые вряд ли проживут без операции более года и для которых не существует альтернативных методов лечения. Оценка донора. Время ишемии (время между остановкой коронарного кровообращения и его восстановлением в уже пересаженном сердце) в идеале должно быть менее 4 ч. Проводится подбор по размерам, чтобы избежать серьезных несоответствий при создании предсердных и сосудистых анастомозов и нарушений гемодинамики. Крайне важным методом исследования служит эхокардиография, позволяющая оценить сократимость сердца и выявить очаговые нарушения сократительной функции. Операция у реципиента. С целью минимизации времени ишемии поддерживается тесный контакт с хирургической бригадой, обеспечивающей забор донорского сердца, чтобы имплантация началась как можно скорее после доставки донорского сердца в операционную. Аорту реципиента пережимают поперек непосредственно перед отхождением от нее плечеголовного ствола, сердце удаляют путем пересечения магистральных сосудов у их комиссур и отделения предсердий от желудочков по атриовентрикулярной борозде. Оба ушка предсердий иссекают. Задние отделы обоих предсердий оставляют интактными и соединенными межпредсердной перегородкой. Донорское сердце вынимают из транспортировочного контейнера и обрезают его соответствующим образом. Имплантацию осуществляют путем последовательного пришивания трансплантата к левому предсердию, к правому предсердию, к легочному стволу и к аорте. Поперечный зажим снимают, и восстанавливается спонтанный ритм. Синусовый узел донорского сердца становится ведущим водителем ритма. Собственный ритм реципиента часто персистирует, вызывая регулярные непроводящиеся сокращения ткани собственных предсердий и независимую волну Р на электрокардиограмме после трансплантации. Результаты. Однолетняя выживаемость после операций пересадки сердца, выполненных в последние 5 лет, составляет 80% по сравнению с 73% в предыдущие 5 лет. Другими словами, пятилетняя выживаемость сегодня является в принципе такой же, как и в начале прошедшей декады. Результаты обследования функционального состояния больных через 2 года после пересадки сердца показали, что у 85% из них имеется сердечная недостаточность I класса, а у 13% – II класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации. Однолетняя выживаемость в настоящее время у больных в возрасте до 18 лет превышает 80%, а у больных в возрасте до 1 года повысилась до 70%. Летальность в первые 30 дней стабильно составляет 9-10%. Она связана с отторжением трансплантата или с инфекционными осложнениями у 40% больных, а также с «сердечными» и другими ранними причинами смерти, такими как плохой подбор донора, плохое сохранение донорского сердца и препятствующая успеху легочная гипертензия у реципиента. Небольшое количество пациентов с ранней дисфункцией донорского сердца можно поддержать, используя средства для помощи левому желудочку. Циклоспорин и цитолитические препараты значительно снижают частоту ранних летальных исходов, связанных с отторжением трансплантата, но существенным образом не влияют на другие причины смерти. Пересадка легких и комплекса «сердце-легкие»История. Первой пересадкой легких была пересадка единственного легкого, выполненная в 1963 г. Харди (Наrdу), которая закончилась летально в ближайшем послеоперационном периоде. Вслед за этой попыткой в течение следующих 20 лет было произведено 46 операций пересадки единственного легкого, при которых летальность в первые 18 дней составила более 80%, средняя продолжительность жизни после операции – 10 дней, а однолетняя выживаемость – 20%. Почти все летальные исходы были связаны с несостоятельностью бронхиальных анастомозов. Отбор реципиентов. Реципиенты, которым нужна пересадка легких, – это больные с финальной стадией поражения легких, которая существенно ограничивает нормальную жизнедеятельность, и с плохим прогнозом на ближайшие 1-2 года. Обструктивные/фиброзные заболевания легких, такие как хроническая эмфизема, кистозный фиброз и идиопатический фиброз легких – наиболее частые примеры таких легочных поражений. Больным с не подлежащим коррекции пороком сердца и финальной стадией синдрома Айзенменгера должна выполняться пересадка комплекса «сердце–легкие». Пересадка одного легкого технически проще, чем пересадка двух легких или комплекса «сердце–легкие», и при отборе кандидатов на такую операцию в число реципиентов могут включаться более пожилые больные (до 65 лет). Результаты. К концу 1991 г. за 10 лет было выполнено 1212 пересадок комплекса «сердце–легкие». Однолетняя выживаемость после такой операции разочаровывающая и, по данным Регистра, составляет 64%. Однолетняя выживаемость при всех вариантах пересадки легких составляет 68%, при пересадке одного или двух легких статистика почти идентична – 69 и 68% соответственно, при более худшем результате в случае пересадки двух легких одним блоком – 57%. |