И. Г. Жук Оперативная хирургия Допущено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для студентов специальности Медикопсихологическое дело
 Скачать 246 Kb.
|
Пересадка органовПоджелудочная железа. Теперь выявлено, что сахарный диабет I типа – это истинное аутоиммунное заболевание, при котором утрачивается иммунологическая толерантность к собственным тканям, что сопровождается иммунной атакой этих тканей. У больных сахарным диабетом в 17 раз чаще наблюдаются поражения почек, в 5 раз – гангрена конечностей, примерно в 2 раза – сердечные заболевания. Диабет сегодня в США стал причиной номер один почечной недостаточности, требующей гемодиализа или пересадки почек. Трансплантация островков Лангерганса. Современная техника выделения островков Лангерганса из поджелудочной железы состоит в ее механическом разрушении, ферментной обработке и разделении по градиенту плотности. Инфузия в воротную вену выделенных островков взрослых особей сопровождается продолжительным контролем за уровнем глюкозы в крови у крыс с сахарным диабетом. Эта методика была также успешно использована для аутотрансплантации островков у людей, которым была выполнена тотальная панкреатэктомия по поводу хронического панкреатита. Было выполнено более 100 пересадок островков Лангерганса. Сейчас доказано, что трансплантация островков, продуцирующих инсулин, достаточна для обеспечения нормального обмена глюкозы. Клиническое применение аллотрансплантации островков ограничивается явным нарастанием чувствительности к антигенам островков с развитием реакции отторжения трансплантата. Длительное выживание трансплантата трудно достижимо, даже при применении иммуносупрессии, обеспечивающей длительное функционирование кожных, почечных или сердечных трансплантатов, К октябрю 1990 г. было выполнено более 3800 клинических пересадок поджелудочной железы. Обычно используются трупные органы, а у большинства реципиентов уже имеется финальная стадия почечной недостаточности. Почки и поджелудочная железа пересаживаются одномоментно. Все шире, однако, по мере развития успеха выполняется пересадка поджелудочной железы еще до возникновения тяжелого поражения почек. Действительно, у 25% всех больных, перенесших пересадку поджелудочной железы в 1986-1990 гг., одновременная пересадка почек не производилась. Успешная пересадка целой поджелудочной железы или ее сегментов сопровождается нормализацией уровня инсулина и глюкозы в крови. С реакцией отторжения трансплантата так же трудно бороться, как и диагностировать ее. К тому времени, когда уровень глюкозы становится ненормальным, отторжение обычно оказывается далеко зашедшим и необратимым. Активность ферментов в сыворотке крови не повышается и поэтому не может быть использована для диагностики начинающегося отторжения. Однако, когда создается анастомоз между панкреатическим протоком и мочевым пузырем, может быть проконтролирован уровень амилазы мочи. При отторжении трансплантата он рано понижается. Таким образом, наиболее удачное техническое решение также позволяет улучшить иммуно-логический контроль за реакцией отторжения. Опыт пересадки поджелудочной железы у людей показал, что васкуля-ризированный аллотрансплантат корректирует метаболические нарушения при сахарном диабете. Выживаемость трансплантата неуклонно повышается; у больных, которым пересадка была осуществлена в период 1988-1990 гг., чуть более 60% трансплантатов функционировали на протяжении 36 мес, тогда как у перенесших операцию в 1978-1982 гг – только 18%. Желудочно-кишечный тракт.С возрастающим успехом производится пересадка нескольких органов брюшной полости, в том числе печени – двенадцатиперстной кишки – поджелудочной железы, печени – желудка – двенадцатиперстной кишки – поджелудочной железы или печени и кишечника одним блоком. «Кластерные» трансплантации производятся после удаления у реципиента печени, поджелудочной железы, желудка, селезенки, двенадцатиперстной и проксимальной части тощей кишки. Большинство таких операций выполняется по поводу экстенсивного, но локализованного внутрибрюшного опухолевого поражения с вовлечением печени или поджелудочной железы. В клинике теперь выполняется аллотрансплантация тонкой кишки. Имеется ряд сообщений об успешных операциях. Хотя успеху противостоит реакция ТПХ из-за большого количества лимфоидной ткани в кишке, это существенным образом не ограничивает возможность проведения операции. Чаще всего реципиентами бывают дети, у которых кишка была резецирована по поводу ее заворота или некротического энтероколита. ПеченьПересадка печени послужила успешным решением проблемы, связанной у тысяч пациентов с рядом врожденных или приобретенных ее поражений. Пересаживаемая печень обычно помещается на место ее нормальной анатомической локализации (ортотопическая пересадка) после тотальной гепат-эктомии у реципиента. Показания. Теоретически пересадка печени показана при любом заболевании, приводящем к печеночной недостаточности. У детей наиболее частым показанием к трансплантации служит атрезия внепеченочных желчевыводящих путей. Методика. Анастомозы аллотрансплантата обычно накладывают в такой последовательности: первым формируется надпеченочный кавальный анастомоз. Вторым анастомозом обычно делается анастомоз воротной вены, чтобы минимизировать венозный застой в кишечнике. После подшивания воротной вены следует на короткое время убрать зажимы с подпеченочной части полой вены, оставив ее пережатой в надпеченочной зоне. С воротной вены зажим снимается, чтобы обеспечить перфузию органа теплой кровью. Эта последовательность используется для того, чтобы удалить из печени холодный перфузат и предотвратить системную гипотермию и гепаринизацию. Коль скоро перфузат вымыт из печени и она становится уплотненной и розовой, накладывается зажим на подпеченочную часть полой вены, а с надпеченочной зажим снимается. После этого выполняются анастомозы между остальными (печеночная артерия, нижняя полая вена) сосудами. После создания анастомозов между сосудами должен быть обеспечен отток желчи. У взрослых предпочтительней непосредственное сшивание участков желчных протоков. У детей предпочтение отдается холедохоею-ностомии. Результаты пересадки. Хотя первая пересадка печени была осуще ствлена еще в 1963 г , операции не были успешными до 1967 г С этого времени до 1978 г результаты операции были плохими, с 25-30% одно летней выживаемостью Дополнение циклоспорина к преднизону или применение преднизона с азатиоприном привело к существенному улучшению исходов с подъемом показателя однолетней выживаемости до 80% Пересадка печени в настоящее время рассматривается как метод выбора при лечении финальной стадии печеночной недостаточности любого генеза. |