Диетология, справочник. I. основные положения диетологии глава основы диетологии
 Скачать 2.82 Mb.
|
|
Подагра Описание заболевания Подагра — это нарушение обмена веществ, при котором отмечается резкое повышение содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемия). Следствием этого является отложение кристаллов этой кислоты или ее соли, урата натрия, в тканях организма. Эти процессы возникают вследствие нарушения обмена пуриновых оснований и мочевой кислоты. При отложениях в суставах солей мочевой кислоты возникает выраженное воспаление, которое характеризуется сильной болезненностью и ограничением подвижности конечности. Как правило, поражаются суставы пальцев рук и ног. Подагра встречается гораздо чаще у мужчин (до 95%). Заболевание подагрой женщин и детей крайне редко. Увеличение числа больных подагрой за последние десятилетия связано, вероятно, с повышением материального благосостояния населения и улучшением питания, малоподвижным образом жизни, употреблением алкоголя, а также с улучшением диагностики заболевания. Наиболее часто подагра выявляется в странах с высоким жизненным уровнем. Часто подагра протекает на фоне общего ожирения. Следует отметить, что подагра не является синонимом повышенного содержания мочевой кислоты в крови, так как этот симптом может наблюдаться при многих заболеваниях (псориазе, болезни крови и др.), а также у здоровых лиц. Подагра известна с древнейших времен. Греческий врач Гиппократ упоминал о ней примерно 2400 лет назад. Сам термин происходит от греческого слова podagra — “капкан для ног”. Классическое описание этой болезни было дано около 1660 г. английским врачом Т. Сиденхемом, который сам болел ею. Подагрой страдали многие знаменитые люди (Б. Микеланджело, О. Кромвель, Дж. Мазарини, Стендаль, Г. де Мопассан, И.С. Тургенев, И.В. Гете, О. фон Ш. Бисмарк, А.В. Суворов и др.). Для того чтобы рассмотреть причину болезни, необходимо упомянуть о роли мочевой кислоты в организме. Конечными продуктами обмена пуриновых оснований являются мочевая кислота и ее соли (в основном урат натрия). Употребление в пищу большого количества определенных продуктов, особенно мяса и мясопродуктов, в которых содержится большое количество пуриновых оснований, приводит к заметному увеличению содержания мочевой кислоты и ее солей в крови. В организме также постоянно синтезируется мочевая кислота. В крови здорового человека, даже без употребления в пищу продуктов, содержащих пуриновые основания, содержится определенное количество мочевой кислоты. Причины возникновения подагры Основная из причин подагры — наследственность. Но, чтобы заболевание развилось, необходимо действие и других факторов (таких как избыточное питание, прием алкоголя и др.). Лучшим доказательством этого является то, что в тех районах земного шара, где рацион состоит в основном из углеводистых продуктов (Китае, Индии, Африке), бедных пуриновыми основаниями, подагра встречается исключительно редко. Подагра является следствием накопления мочевой кислоты в организме. Ее избыток может возникать двумя путями. При одной форме подагры почки оказываются не в состоянии выводить мочевую кислоту, вырабатываемую в нормальных количествах. При второй форме образующееся в организме количество мочевой кислоты значительно превышает способность здоровых почек выводить ее. У некоторых больных со второй формой подагры, как правило, выявляются врожденные дефекты обмена веществ — чаще всего отсутствие ключевого фермента, уменьшающего образование в организме мочевой кислоты. Ее избыток может быть также косвенным следствием многих состояний, связанных с нарушением обмена веществ, таких, например, как анемия, голодание или прием некоторых лекарственных средств. Подагру, развивающуюся в таких случаях, называют вторичной. К отложению мочекислых солей предрасполагает и сопутствующее подагре резкое колебание реакции мочи, которая у здоровых людей слабокислая. Если кислотность мочи повышается, в организме начинают накапливаться соли мочевой кислоты, которые образуют конгломераты. При сдвиге показателей кислотности мочи в щелочную сторону из-за большого количества солей фосфорной кислоты могут формироваться камни другого рода — фосфаты. В меньшей мере от сдвигов реакции мочи зависит появление камней, которые включают в себя соли щавелевой кислоты, — оксалатов. Одной из важнейших причин изменений показателей кислотности в моче считают нарушение водно-солевого обмена веществ в организме, в регуляции которого участвуют почки. Также известны заболевания или ситуации, когда подагра является только симптомом (например, при миелолейкозе, врожденных и приобретенных пороках сердца, отравлении свинцом, применении мочегонных средств, рибоксина и др.). Из предрасполагающих факторов следует выделить злоупотребление рядом пищевых продуктов (мясом, бобовыми и другими продуктами, богатыми пуриновыми основаниями) и напитков (в основном красным вином, кофе, какао). Это может вызвать только приступы подагры, но не является основной причиной заболевания. Также очень интересно действие аспирина: низкие дозы снижают выделение мочевой кислоты, а высокие — повышают выделение уратов. Таким образом, те профилактические дозы аспирина, которые назначают больным для профилактики инфаркта миокарда и инсульта, могут способствовать возникновению приступов подагры. Очень большое значение имеет сочетание подагры с целым рядом серьезных болезней, таких как ожирение и гипертоническая болезнь. Гипертоническая болезнь взаимосвязана с подагрой несколькими путями. С одной стороны, гипертония снижает выведение уратов, с другой — образование в ткани почек участков отложения мочевой кислоты (микротофусов) может способствовать развитию вторичной почечной гипертонии. При подагре часто развиваются повышенное содержание жиров в крови и атеросклероз, и естественно, что одно из самых неприятных последствий подагры — это частое развитие сосудистых осложнений. Нередко наблюдается сочетание с сахарным диабетом, что связано с наличием мочегонного эффекта при повышенном содержании сахара в моче при сахарном диабете. Наблюдается влияние уратов на патологическую невосприимчивость к инсулину (резистентность). Эта резистентность может, в свою очередь, способствовать развитию гипертонии и коронарной недостаточности. Таким образом, нарушение пуринового, углеводного и липидного обменов — это тот комплекс, который характерен для больного подагрой. Но в то же время существуют и эффективные связи — подагра обычно не развивается после того, как возник ревматоидный артрит (из-за способности белков синовиальной жидкости разрушать кристаллы уратов). Основные проявления подагры Основными проявлениями подагры являются подагрические узлы, подагрический артрит, а также мочекаменная болезнь, при которой камни состоят из солей мочевой кислоты или кристаллов самой мочевой кислоты. Подагрические узлы (тофусы) — это кристаллы солей мочевой кислоты, соединенные между собой в небольшие конгломераты, они могут откладываться почти в любой части тела. Когда такие отложения возникают в суставах или околосуставных тканях, они вызывают реакцию организма как на чужеродное тело, при которой развивается острое воспаление. Это состояние называют подагрическим артритом. Типичный приступ подагрического артрита, наиболее характерного проявления подагры, возникает в одном суставе, обычно большом пальце ноги, голеностопном или коленном суставе. Приступ чаще всего развивается ранним утром в виде внезапной сильной давящей боли в пораженном опухающем суставе. Кожа над ним становится багровой и лоснящейся. Днем боль несколько ослабевает, но к ночи опять усиливается. Так продолжается в течение нескольких недель. Когда процесс повторяется, в него могут вовлекаться и другие суставы, что приводит к частичному разрушению костей. При избыточном содержании в крови солей мочевой кислоты они откладываются в почках, образуя уратные камни. В других случаях такие камни состоят в основном из кристаллов самой мочевой кислоты, а не ее солей. Возникающие при подагре камни в почках могут стать причиной почечной недостаточности и смерти. Лечение подагры Лечение при подагре сводится к уменьшению содержания мочевой кислоты и ее солей в организме путем ограничения введения нуклеопротеинов с пищей и применения медикаментозных средств, угнетающих образование мочевой кислоты и ее солей в организме и усиливающих их выведение почками. Лечебное питание при подагре Для лечения подагры вне обострения применяется диета № 6 по Певзнеру. Суть этой диеты заключается в том, что из рациона исключают продукты, богатые нуклеопротеинами, щавелевой кислотой, и вводят продукты, бедные нуклеопротеинами. Сравнительный анализ содержания пуриновых оснований в различных продуктах приведен в таблице 5. Очень важно с помощью лечебного питания повлиять на кислотную реакцию мочи, сдвинув ее в щелочную сторону. Это приведет к повышению растворимости мочевой кислоты и тем самым к предупреждению возникновения или прогрессирования подагрической мочекаменной болезни. Таблица 5. Содержание пуриновых оснований в 100 г пищевых продуктов (по Г.Л. Левину) Для диеты № 6 характерно некоторое ограничение белков, жиров (особенно тугоплавких). При наличии сопутствующего ожирения следует ограничить и легкоусвояемые углеводы. Химический состав и энергоценность суточного рациона составляют: белки — 70—80 г, жиры — 80—90 г, углеводы — 400 г; энергоценность — 2700—2800 ккал. Режим питания при данной диете дробный, 4 раза в день, в промежутках и натощак обязательно дополнительно принимать жидкость. Температура пищи обычная. При диете № 6 умеренно ограничивается поваренная соль (до 5—7 г вместе с содержащейся в продуктах), увеличивается процентное соотношение в суточном рационе овощей, фруктов и молочных продуктов, которые приводят к сдвигу показателей мочи в щелочную сторону. Для коррекции нарушений водно-солевого обмена рекомендуется употребление большого количества жидкости (при отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы). Количество свободной жидкости должно достигать 1,5—2 л в день. Список разрешенных и запрещенных продуктов представлен в таблице 6. Кулинарная обработка пищи обычная. Исключение составляет кулинарная обработка мяса, птицы и рыбы, которая заключается в обязательном предварительном отваривании. Это делается, потому что при варке до 50% содержащихся в продукте пуринов переходят в бульон. После отваривания мясо, птицу, рыбу можно использовать для приготовления различных блюд (тушеных, запеченных, жареных), рубленых изделий. Можно сочетать мясо и рыбу примерно в равных количествах. В рацион мясные и рыбные блюда включают не чаще 2—3 раз в неделю. Кусочек мяса не должен быть более 150 г (белков — 17,7, жиров — 3,6 г, калорийность — 106 ккал). Рыбы допускается употреблять до 170 г (белков — 14,9 г, жиров — 0,4 г, калорийность — 65 ккал). Рекомендуется ограничить употребление в пищу животных тугоплавких жиров, богатых насыщенными жирами, так как установлена прямая взаимосвязь между количеством их в пище, возрастанием уровня мочевой кислоты в плазме и уменьшением ее выделения с мочой. Употребление продуктов, богатых щелочными валентностями (овощей, фруктов, ягод), способствует ощелачиванию мочи. Их положительное влияние обусловлено также наличием калия, который оказывает выраженное мочегонное действие и тем самым благоприятствует выведению мочекислых соединений из организма. При подагре следует обеспечить организм адекватным количеством витаминов С (аскорбиновой кислотой), В1 (рибофлавином) и ниацином. Перед сном человеку, страдающему подагрой, обязательно нужно выпивать 1 стакан жидкости. Это могут быть некрепкие чай, кофе, чай с молоком или лимоном, кефир, отвар пшеничных отрубей, соки. Следует ограничить продукты, возбуждающие нервную систему (кофе, какао, крепкий чай, острые закуски, пряности и др.). Употребление спиртных напитков может провоцировать подагрические приступы, так как алкоголь ухудшает выведение почками мочевой кислоты. При подагре рекомендуется раз в неделю проводить разгрузочные дни — творожные, кефирные, молочные и фруктовые. При проведении разгрузочных дней больной должен получать не менее 1,5—2 л жидкости в день. А вот лечение голодом и назначение “голодных” дней, наоборот, строго противопоказано. Голодание уже в первые дни приводит к резкому повышению содержания мочевой кислоты в крови с последующим возникновением приступа подагры. Если подагра сочетается с ожирением, назначают диету № 8 с использованием разгрузочных дней. При всех вариантах лечения необходимо вводить 1,5—2 л жидкости в сутки. Таблица 6. Характеристика разрешенных и запрещенных продуктов для диеты № 6 по Певзнеру Примерное меню диеты № 6 на неделю День № 1 Первый завтрак: салат овощной с растительным маслом, чай с молоком. Второй завтрак: омлет натуральный паровой, отвар шиповника. Обед: суп-лапша молочный, котлеты картофельные жареные, кисель. Полдник: яблоки свежие. Ужин: рыба отварная, пудинг паровой из нежирного творога, чай. На ночь: отвар пшеничных отрубей. День № 2 Первый завтрак: каша гречневая полувязкая, яйцо всмятку, пудинг из моркови с яблоками и пшеном, некрепкий кофе. Второй завтрак: отвар шиповника. Обед: борщ вегетарианский, биточки картофельные, запеченные в сметане, морковь тушеная, яблоки свежие. Полдник: сок фруктовый. Ужин: морковная запеканка с черносливом, соевая булочка, некрепкий чай с лимоном. На ночь: чай с молоком. День № 3 Первый завтрак: салат овощной с пастой “Океан” на растительном масле, омлет белковый, чай с молоком. Второй завтрак: сухофрукты размоченные. Обед: суп вегетарианский из сборных овощей, пудинг творожный паровой, компот фруктовый. Полдник: отвар шиповника. Ужин: сырники запеченные, голубцы, фаршированные овощами с рисом, чай. На ночь: кефир. День № 4 Первый завтрак: салат из свеклы и яблок со сметаной, некрепкий кофе. Второй завтрак: яичница с помидорами, фрукты свежие. Обед: окрошка, рагу овощное с отварной говядиной, чай с лимоном. Полдник: компот из ягод. Ужин:салат из картофеля со свежими овощами, капустная запеканка со сметанным соусом, чай с молоком. На ночь: отвар пшеничных отрубей. День № 5 Первый завтрак: салат из свеклы и чернослива, отвар шиповника. Второй завтрак: яйцо всмятку, некрепкий кофе. Обед: суп овсяный молочный, макароны с сыром, морковные котлеты со сметаной, чай с лимоном. Полдник: стакан фруктового сока. Ужин: вареники с творогом, чернослив, запеченный с творогом, отвар шиповника. На ночь: кефир. День № 6 Разгрузочный творожный день: по 100 г творога обезжиренного или 9%-ной жирности 5 раз в день. На ночь: кефир. День № 7 Первый завтрак: винегрет с растительным маслом, каша овсяная молочная, кофе с молоком. Второй завтрак: омлет с яблоками, компот ягодный. Обед: свекольник, бефстроганов из отварной говядины, капуста тушеная, кисель фруктовый. Полдник: свежие фрукты. Ужин: сырники творожные, свекла, фаршированная рисом и яблоками, отвар шиповника. На ночь: клюквенный морс. Фитотерапия при подагре При подагре рекомендуется включить в свой рацион следующие фрукты и ягоды: бруснику, вишню, землянику, красную и черную смородину, яблоки. Фрукты и ягоды необходимо есть два раза в день, утром и вечером, за 40—60 мин до еды или через 2—3 ч после еды. Очень полезен брусничный чай. Для этого надо 1 ст. л. листьев брусники заварить стаканом воды. Пить по 1 ст. л. 3—4 раза в день. В народной медицине издревле для лечения подагры применяли следующий сбор: взять цветки бузины черной, липовый цвет, траву зверобоя, цветки ромашки — по 1 ст. л., все тщательно перемешать. Смесь поместить в фарфоровую посуду, заварить кипятком, плотно закрыть крышкой и поставить на 15 мин на водяную баню. Затем охладить при комнатной температуре, процедить, а остатки сырья отжать. После этого довести ее кипяченой водой до нужного объема в соотношении 1:10 или 1:20. Принимать по 3—4 стакана 4 раза в день за 15 мин до еды. Хранить в темном прохладном месте или в холодильнике не более 3 суток. Чудодейственными свойствами обладает настойка чеснока с лимоном, которую нужно пить по утрам натощак. Принимать по 1/4 стакана 3 раза в день до еды в течение трех недель. Все средства фитотерапии следует чередовать приблизительно через 1 месяц. Лечебное питание при обострении подагры При возникновении острого подагрического приступа больному необходимо обеспечить строгий постельный режим с полным выключением из движения пораженной конечности. В эти дни очень важно соблюдать строгую диету и адекватную медикаментозную терапию. На период обострения подагры категорически запрещаются любые мясные и рыбные продукты. Основными продуктами являются преимущественно жидкие блюда (молоко, молочнокислые продукты, кисели, компоты, овощные и фруктовые соки, некрепкий чай с молоком или лимоном, овощные супы, жидкие каши). Необходимо следить, чтобы больной не страдал от голода и употреблял до 2 л жидкости в сутки. Особенно полезно в такие дни употребление щелочных минеральных вод. В период обострения подагры нередко отмечаются пищеварительные расстройства, которые часто отягощаются лекарственными средствами, раздражающе действующими на желудочно-кишечный тракт, в связи с чем необходимо соблюдать щадящую диету. В период затихания обострения разрешается ограниченное количество мясных блюд (один-два раза в неделю по 100—150 г отварного мяса). В остальные дни рекомендуются молочные продукты, яйца, крупы, картофель, овощи и фрукты. Такая диета назначается на 1—2 недели. Блюда для диеты № 8 Холодные закуски и салаты 1. Баклажаны жареные. Требуется: 1 большой баклажан, соль по вкусу, мука, 2 стакана растительного масла. Приготовление. Баклажан нарезать кусочками толщиной до 5 мм, разложить их на подносе и обильно посыпать солью. Оставить не менее чем на 30 мин, чтобы удалить избыток влаги. Затем смыть соль и просушить баклажаны бумажными салфетками. Далее кусочки баклажанов поместить в полиэтиленовый мешочек или бумажный пакет, в который насыпана мука. Мешочек следует тщательно потрясти, затем вынуть по одному кусочки баклажана и, стряхивая лишнюю муку, выложить кусочки на поднос. Во фритюрницу налить топленое (или растительное) масло в таком количестве, чтобы его слой составил 5—8 см. Нагреть масло до 190 °С и опустить в него столько кружочков баклажанов, сколько может поместиться на поверхности масла. Жарить каждую сторону, пока не подрумянится и не станет хрустящей. Готовые кусочки вынуть шумовкой и выложить на бумажные салфетки. Готовое блюдо посыпать зеленью. |