Без имени 1. И. П. Павлова Министерства здравоохранения Российской федерации кафедра оториноларингологии и глазных болезней Реферат
 Скачать 44.17 Kb.
|
8) Консервативное и хирургическое лечение тонзиллита, его профилактика.Тактика лечения хронического тонзиллита в основном обусловливается его формой: при простом тонзиллите, следует начинать с консервативной терапии и лишь отсутствие эффекта после 3—4 курсов указывает на необходимость удаления миндалин. При токсико-аллергической форме показана тонзиллэктомия, однако I степень этой формы позволяет провести консервативное лечение, которое должно быть ограничено 1—2 курсами. Если отсутствует достаточно выраженный положительный эффект, назначают тонзиллэктомию. Токсико-аллергические явления II степени являются прямым показанием к удалению миндалин. Методы консервативного лечения: Промывание лакун миндалин (метод разработан Н.В. Белоголововым и Ермолаевым) различными антисептическими растворами — фурациллина, борной кислоты, лактата этакредина (риванола), перманганата калия, а также минеральной и щелочной водой, пелоидином, интерфероном, иодинолом — производятся с помощью специального шприца с длинной изогнутой канюлей, конец которой вводят в устье лакуны, после чего нагнетают промывную жидкость. Она вымывает содержимое лакуны и изливается в полость рта и глотки, а затем отплевывается больным. Эффективность метода зависит от механического удаления из лакун гнойного содержимого, а также воздействия на микрофлору и ткань миндалины веществами, заключенными в промывной жидкости. Курс лечения состоит из 10—15 промываний лакун обеих миндалин, которые производятся обычно через день. После промывания следует смазать поверхность миндалины раствором Люголя или 5% р-ром колларгола. Повторный курс проводится через 3 месяца. Физиотерапевтическим методам лечения хронического тонзиллита относятся: ультрафиолетовое облучение, электромагнитные колебания высоких и средних или сверхвысоких частот (УВЧ и СВЧ), ультразвуковая терапия. Абсолютным противопоказанием к любому методу физиотерапии являются онкологические заболевания или подозрение на их наличие. Критерии эффективности консервативного лечения хронического тонзиллита должны основываться на наблюдении после него. Такими критериями являются: а) прекращение обострении хронического тонзиллита; б) исчезновение объективных местных признаков хронического тонзиллита или значительное уменьшение их выраженности; в) исчезновение или значительное уменьшение общих токсико-аллергических явлений, обусловленных хроническим тонзиллитом. Необходимо учитывать, что улучшение по какому-то одному из перечисленных критериев и даже полный успех по двум, хотя по праву и относится к положительной динамике, но не может, считаться основанием для снятия больного с диспансерного учета и прекращения лечения. Только полное излечение, регистрируемое в течение 2-х лет, позволяет прекратить активное наблюдение. Если регистрируется лишь улучшение течения заболевания (например, урежение ангин), то в соответствии с принятой лечебной тактикой производят тонзиллэктомию. Удаление миндалин является радикальным методом лечения хронического тонзиллита. После тонзиллэктомии больной находится под наблюдением в течение 6 месяцев. Тонзиллэктомия (полное удаление миндалин с прилежащей соединительной тканью — капсулой) может иметь следующие показания: 1) хронический тонзиллит простой и токсико-аллергической формы I степени при отсутствии эффекта от консервативного лечения; 2) хронический тонзиллит токсико-аллергической формы II степени; 3) хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом; 4) тонзиллогенный сепсис. Абсолютными противопоказаниями к тонзиллэктомии являются тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения II—III степени, почечная недостаточность с угрозой уремии, тяжелый сахарный диабет с опасностью развития комы, высокая степень гипертонии с возможным развитием сосудистых кризов, гемофилия (геморрагические диатезы) и др. заболевания крови и сосудистой системы (болезнь Верльгофа, болезнь Ослера и др.), сопровождающиеся кровотечением и не поддающиеся лечению, острые общие заболевания, обострения общих хронических заболеваний. Временно противопоказано удаление миндалин при наличии кариозных зубов, воспаления десен, гнойничковых заболеваний, во время менструации, в последние недели беременности. При хирургическом лечении хронического тонзиллита подготовка больного к операции проводится в основном в амбулаторных условиях. Она включает лабораторные исследования (клинический анализ крови, в том числе определение количества тромбоцитов, время свертываемости крови и время кровотечения, анализ мочи), измерение артериального давления, ЭКГ, осмотр стоматологом, терапевтическое обследование, при выявлении патологии — осмотр соответствующим специалистом. Техника операции: В подавляющем большинстве случаев тонзиллэктомия выполняется под местным обезболиванием в сидячем положении. При необходимости ее делают под ингаляционным интубационным наркозом. При местной анестезии производится пульверизация или смазывание слизистой ротоглотки 10% лидокаином, затем инфильтрационная анестезия 1% новокаином, тримекаином, 2% лидокаином, инъекции производятся тонкой длинной иглой в 4-5 точек: над верхним полюсом миндалины, где сходятся вместе передняя и задняя дужки; в область среднего отдела миндалины; в область нижнего отдела миндалины (у основания передней дужки); в область задней дужки миндалины. Глубина на 1 см, 2-3 мл р-ра при каждом вколе. Тонзиллэктомию начинают с проникновения узким распатором в претонзиллярное пространство (позади нижней трети передней дужки) за капсулу миндалины, где находится рыхлая клетчатка. Далее элеватором отсепаровывают на всем протяжении переднюю дужку и верхний полюс миндалины, затем элеватором отсепаровывают заднюю дужку. С помощью зажима миндалину отводят медиально и отсепаровывают большой острой ложкой до нижнего полюса. Нижний полюс отсекают петлей. На кровоточащие сосуды накладывают зажимы, а затем кетгутовые лигатуры. По окончании операции добиваются полного гемостаза, с этой целью ниши обрабатывают гемостатической пастой. Больного отправляют на сидячей каталке в палату и укладывают в постель, обычно на правый бок. На шею кладут пузырь со льдом, который через 1-2 минуты переменно смещается то на одну, то на другую сторону шеи. В первый день после операции больной не ест, при сильной жажде разрешается сделать несколько глотков воды. Постельный режим продолжается 1-2 суток. Профилактика хронического тонзиллита осуществляется в двух аспектах – индивидуальном и общественном. Индивидуальная профилактика состоит в укреплении организма, повышении его устойчивости к инфекционным воздействиям и неблагоприятным условиям внешней среды (к холоду). 9) Паратонзиллярный, пара-ретрофарингеальный абсцессы и их осложнения.Паратонзиллит (paratonsillitis) - заболевание, характеризующееся развитием воспаления (отечного, инфильтративного или с абсцедированием) в паратонзиллярной клетчатке - между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей констрикторы глотки. Паратонзиллит может иметь различную локализацию: • передневерхняя (супратонзиллярная) - около верхнего полюса миндалины, между капсулой миндалины и верхней частью нёбно-язычной дужки; •задняя паратонзиллярная локализация - между миндалиной и нёбно-глоточной дужкой; • нижняя паратонзиллярная локализация - между нижним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки; • боковая (латеральная) локализация - между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки. На первом месте по частоте встречаемости стоит супратонзиллярный абсцесс (более 70%), на втором - задний (16%), далее нижний (7%) и боковой (4%). Наличие паратонзиллита в стадии абсцедирования является показанием для экстренного оперативного вмешательства - вскрытия паратонзиллярного абсцесса, или абсцесстонзиллэктомия, с одновременным назначением противовоспалительной терапии. Вскрытие абсцесса производится после местного обезболивания с использованием аппликационной или инфильтрационной анестезии. Разрез производят в участке наибольшего выбухания, а если такого ориентира нет, то в месте, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие: в участке перекреста двух линий - горизонтальной, проходящей по нижнему краю мягкого нёба здоровой стороны через основание язычка, и вертикальной, которая проходит вверх от нижнего конца передней дужки больной стороны. Инцизия в этом участке менее опасна с точки зрения ранения крупных кровеносных сосудов. Разрез скальпелем делают в сагиттальном направлении на глубину не более 1-1,5 см и длиной 2 см, затем в разрез вводят кровоостанавливающий зажим, или инструмент Гартмана, и тупо расширяют разрез до 4 см, одновременно разрушая возможные перемычки в полости абсцесса. Таким же образом вскрываются абсцессы при другой локализации. Через сутки края раны вновь разводятся для лучшего опорожнения гнойника. Парафарингеальный абсцесс - нагноение клетчатки парафарингеального пространства, относится к тяжелым и опасным заболеваниям. Наиболее частой причиной инфицирования является прогрессирующее течение паратонзиллита, вторичные осложнения после перенесенной ангины, обострение хронического тонзиллита, одонтогенные процессы, воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух, травма слизистой оболочки глотки. Клиника: характерна резкая односторонняя боль в горле, усиливающаяся при глотании, тризм жевательной мускулатуры - больной с трудом раскрывает рот. Голова наклонена в «больную» сторону. Инфильтрация и резкая болезненность при пальпации боковой поверхности шеи, увеличенные болезненные лимфоузлы на стороне поражения. Общее состояние тяжелое, высокая температура - до 40 °С. Велика опасность распространения гнойного процесса по ходу сосудисто-нервного пучка в средостение, возможны сосудистые нарушения - флебит, тромбофлебит яремной вены, кровотечение из эрозированных крупных сосудов. При фарингоскопии - отек и гиперемия боковой стенки глотки с распространением на мягкое небо, язычок; нёбная миндалина на стороне поражения выпирает кнаружи. Наиболее опасным осложнением паратонзиллярного абсцесса является кровотечение, которое может возникнуть спонтанно или во время разреза. Возникновению кровотечений благоприятствует аномально близкое расположение к миндалине крупных сосудов, что происходит иногда также и под влиянием повторных воспалительных процессов (В. К. Трутнев). Кровотечения в ротоглотку при паратонзиллярном абсцессе могут происходить вследствие аррозии стенки сосуда из прорвавшейся или ошибочно вскрытой ложной аневризмы или при повреждениин неизмененного сосуда во время вскрытия абсцесса. Аррозионное кровотечение исходит чаще из ветвей наружной сонной артерии: восходящей глоточной, небной, наружной челюстной и очень редко из самой наружной или внутренней сонной артерии. Разрушение некротическим процессом стенок этих артерий, особенно сонных, сопровождается угрожающим для жизни кровотечением (Ф. Ф. Искра). Аррозионное кровотечение может также зависеть от нарушения целости стенки более мелкого сосуда в толще самой миндалины, в миндалинной бухте или в окологлоточном пространстве. Оно может при околоминдальном абсцессе быть внезапным, быстро ведущим к смерти. Чаще, однако, возникают повторные геморрагии, которые прекращаются после перевязки наружной сонной артерии или сменяются бурными смертельными кровотечениями. Пульсация припухлости при околоминдалинном абсцессе указывает на ложную аневризму или на близость артериального сосуда. В таких случаях перед инцизией показана пункция; если при ней получена кровь, то должна быть сделана перевязка наружной сонной артерии. Кровотечения от повреждения сосуда во время вскрытия абсцесса могут возникнуть в момент разреза или через некоторое время после него. В таких случаях чаще всего ранится тонзиллярная артерия, образующая анастомсзирующее кольцо на наружной поверхности капсулы миндалины. В других случаях инцизия, быстро снижая давление в полости абсцесса, может явитьсфактором, ускоряющим кровотечение из сосуда с частично некротизиро-ванной стенкой или из образовавшейся ранее ложной аневризмы. Непосредственное повреждение наружной сонной артерии и ее крупных ветвей во время инцизии встречается лишь при редких вариантах их расположения. Следует иметь в виду, что кровотечения из миндалин могут иногда явиться начальным симптомом purpura haemorragica. Другим опасным осложнением паратонзиллярного абсцесса является сепсис, который наблюдается в 1—1,5% случаев. В связи с применением современных антисептиков и улучшением специализированной помощи септические осложнения стали встречаться значительно реже. Из трех форм распространения тонзиллогенного сепсиса — гематогенного, лимфогенного и тканевого при паратонзиллярном абсцессе преобладают последние две формы. Грозным осложнением паратонзиллярного абсцесса является прорыв его в парафарингеальное пространство. Внутричерепные осложнения паратонзиллярного абсцесса встречаются в виде тромбоза пещеристой пазухи, лептоменингита и абсцесса мозга. При этих осложнениях инфекция может проникнуть в полость черепа через plexus pterygoidus или по периневральным пространствам язычного и челюстного нервов. Возможно также проникновение инфекции из околоминдалинной области в подчелюстную ямку, затем по мягким тканям щеки к височной области и отсюда к овальному отверстию. К редким осложнениям паратонзиллярного абсцесса относится задний медиастинит. Осложнения со стороны почек наблюдаются у 0,8—2% больных паратонзиллярным абсцессом. Отек надгортанника и черпало-надгортанниковых складок наблюдался преимущественно при задних и низко расположенных паратонзиллярных абсцессах. В некоторых случаях возникает флегмонозный ларингит, перихондрит и стеноз гортани или периларингеальная флегмона, которая может стать источником сепсиса и аррозионного кровотечения. Иногда наблюдается сочетание ряда осложнений. Ретрофарингеальный (заглоточный) абсцесс - гнойное воспаление рыхлой клетчатки между фасцией глоточной мускулатуры и предпозвоночной пластинкой шейной фасции. Заболевание встречается почти исключительно в детском возрасте в связи с тем, что лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до 4-летнего возраста, а затем претерпевают инволюцию. Чаще всего заглоточный абсцесс возникает, когда в процесс вовлекаются лимфоидные гранулы задней стенки глотки или в результате заноса инфекции в лимфатические узлы при мелкой травме, остром ринофарингите, острых инфекционных заболеваниях, ангине. Первым признаком заболевания обычно является боль в горле, усиливающаяся при глотании. Ребенок отказывается от пищи, становится плаксивым, беспокойным, нарушается сон. Температура повышается до 39-40 °С. При локализации абсцесса в носоглотке затрудняется носовое дыхание, появляется гнусавость. Расположение гнойника в средней и нижней части глотки может вызвать затруднение дыхания, голос становится хриплым, появляются приступы удушья. При фарингоскопии определяется опухолевидный отек и инфильтрация тканей задней стенки глотки, болезненной при пальпации, иногда можно определить флюктуацию в области инфильтрата. Образование занимает центральную часть при локализации процесса в средней и нижней частях глотки и боковую при локализации в носоглотке. Реакция регионарных лимфатических узлов значительна, их припухлость и боль заставляют ребенка держать голову в вынужденном положении, наклоненной в «больную» сторону. В анализах крови обнаруживают воспалительную реакцию - лейкоцитоз до 10-20х109/л, СОЭ до 40 мм/ч. Болезнь продолжается 7-8 дней, а иногда и дольше. |